Estudio de trombofilia en enfermedad tromboembólica venosa
Autora principal: Ana Gómez Martínez
Vol. XX; nº 17; 947
Thrombophilia testing in venous thromboembolic disease
Fecha de recepción: 12 de agosto de 2025
Fecha de aceptación: 7 de septiembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 17 – Primera quincena de Septiembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 17; 947
Autores:
Ana Gómez Martínez, Servicio de Hematología del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Resumen
La enfermedad tromboembólica venosa, que incluye la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar, es una entidad con elevada morbimortalidad en la población general. La trombofilia, hereditaria o adquirida, incrementa el riesgo de ETEV y su estudio puede aportar información pronóstica y terapéutica clave. Esta revisión analiza las indicaciones, metodología y utilidad clínica del estudio de trombofilia. Las principales indicaciones incluyen ETEV no provocada en menores de 50 años, recurrencias, antecedentes familiares de alto riesgo, localizaciones atípicas, sospecha de síndrome antifosfolípido y situaciones especiales como abortos recurrentes o púrpura fulminante neonatal. El estudio incluye determinaciones plasmáticas (proteína C, proteína S, antitrombina) y genéticas (mutaciones del factor V Leiden y protrombina). Su realización debe posponerse al menos 3 meses tras el evento agudo para evitar interferencias, salvo en casos críticos. La utilidad principal del estudio de trombofilia radica en el manejo terapéutico del paciente en cuanto a la duración de la anticoagulación y la necesidad de tromboprofilaxis. La interpretación de resultados requiere individualización del paciente y en ocasiones, abordaje multidisciplinar.
Palabras clave
Trombofilia, enfermedad tromboembólica venosa, trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, anticoagulación.
Abstract
Venous thromboembolic disease, which includes deep vein thrombosis and pulmonary embolism, is a condition with high morbidity and mortality in the general population. Thrombophilia, whether hereditary or acquired, increases the risk of venous thromboembolic disease, and its study can provide key prognostic and therapeutic information. This review analyzes the indications, methodology, and clinical utility of thrombophilia testing. The main indications include unprovoked venous thromboembolic disease in individuals under 50 years of age, recurrences, high-risk family history, atypical locations, suspected antiphospholipid syndrome, and special situations such as recurrent miscarriages or neonatal fulminant purpura. The study includes plasma (protein C, protein S, antithrombin) and genetic (factor V Leiden and prothrombin mutations) determinations. It should be postponed for at least 3 months after the acute event to avoid interference, except in critical cases. The main use of thrombophilia testing lies in the therapeutic management of the patient in terms of the duration of anticoagulation and the need for thromboprophylaxis. The interpretation of results requires individualization of the patient and, on occasion, a multidisciplinary approach.
Keywords
Thrombophilia, venous thromboembolic disease, deep vein thrombosis, pulmonary thromboembolism, anticoagulation.
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una patología de elevada morbimortalidad si no es diagnosticada y tratada a tiempo. Engloba la trombosis venosa profunda (TVP), caracterizada por la formación de coágulos que obstruyen el sistema venoso profundo generalmente a nivel de extremidades inferiores y de forma más infrecuente a nivel de extremidades superiores, y el tromboembolismo pulmonar (TEP), cuando el trombo se localiza las arterias pulmonares.
El riesgo de presentar estas patologías se ve incrementado en situaciones especiales, como son la necesidad de hospitalización e inmovilización, ciertos tratamientos y algunas enfermedades oncológicas.
La trombofilia constituye el término designado para hacer referencia a las afecciones adquiridas o hereditarias que determinan un riesgo incrementado de ETEV en el paciente. Dichas alteraciones pueden tener implicación terapéutica y pronóstica, por lo que el estudio de trombofilia tiene un especial interés en la toma de decisiones terapéuticas en ETEV.
Objetivos
El objetivo principal de esta revisión es la actualización de las indicaciones del estudio de trombofilia, la revisión de los parámetros que hay que solicitar y sus implicaciones terapéuticas y pronósticas en el marco de la ETEV. El conocimiento de alteraciones en dicho estudio puede suponer factores de riesgo que condicionen el manejo de la ETEV y pueden ayudar a la toma de decisiones e individualización del tratamiento en cada caso, con una implicación pronóstica en la supervivencia de la ETEV.
Metodología
Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica centrada en las indicaciones, técnicas de laboratorio y parámetros analizados y la interpretación en práctica clínica habitual del estudio de trombofilia en el contexto del ETEV (tanto TVP como TEP). Se han incluidos guías clínicas, estudios observacionales y ensayos clínicos entre otros documentos.
Discusión
La trombofilia se define como la tendencia o riesgo incrementado de desarrollar episodios trombóticos, ya sean venosos o arteriales. Puede ser adquirida o hereditaria, habitualmente los trastornos hereditarios y mutaciones del estudio de trombofilia genéticos se pueden heredar en hasta un 60% de los casos.
La manifestación más común de trombosis venosa es en forma de TVP en las extremidades inferiores y/o EP. La ETEV es un trastorno complejo y multifactorial, influenciado por la interacción entre factores ambientales y genéticos.
El riesgo de recurrencia de ETEV dependerá de las características del episodio inicial y el contexto clínico del paciente (historia personal y familiar de trombosis, enfermedades previas…). Los eventos provocados relacionados con algún factor de riesgo adquirido y/o modificable (cirugía o inmovilización entre otros), presentan generalmente menor riesgo de recurrencia que aquellos eventos no provocados sin desencadenante conocido. Es por lo que, la valoración del riesgo de recurrencias tiene un peso importante para la adecuación de tratamiento anticoagulante como profilaxis secundaria para evitar la aparición de nuevos episodios de ETEV.
Las trombofilias genéticas incluyen como mutaciones más comunes la mutación del factor V de Leyden (FVL) y la mutación de G20210A del gen de la protrombina (PT). Las trombofilias plasmáticas más frecuentes incluyen los déficits de proteína C y S (PC y PS). Dentro de las trombofilias adquiridas destacan principalmente el síndrome antifosfolípido (SAF) que habitualmente incluye la presencia de anticuerpo lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipinas y anti-b-2-glicoproteína 1. Es importante una adecuada interpretación e individualización del estudio de trombofilia en cada paciente, ya que a pesar de que las trombofilias, aumentan el riesgo de ETEV, la indicación para realizar un estudio de trombofilia y la interpretación de sus resultados no siempre son sencillas y requieren la experiencia individual e incluso en ocasiones de un equipo multidisciplinar.
Habitualmente, el estudio de trombofilia solo debe realizarse en casos seleccionados y no de forma indiscriminada, especialmente cuando éste modifique la actitud terapéutica.
Es importante conocer y tener en cuenta las limitaciones que presenta el estudio de trombofilia. En ocasiones, un resultado negativo en el estudio de trombofilia no excluye la existencia de la predisposición genética, especialmente en pacientes con antecedentes familiares e historia personal de trombosis importante. Por tanto, una adecuada historia clínica y anamnesis es muy importante, tiene una gran implicación en la ETEV y probablemente es el dato que mejor puede predecir dicha patología. El estudio de trombofilia es una prueba complementaria que habrá que tener en cuenta y analizar pues en el contexto clínico de cada paciente.
Indicaciones para la Realización del Estudio de Trombofilia
A continuación, se exponen las principales indicaciones para el estudio de trombofilia en los pacientes con ETEV.
ETEV en paciente joven (generalmente <50 años), especialmente si la trombosis es idiopática, no provocada o asociada a factores precipitantes débiles [como cirugía menor, uso de anticonceptivos orales combinados (ACO) o inmovilización].
Antecedentes familiares fuertes de ETEV (familiares de primer grado afectados a una edad temprana). Los antecedentes personales y familiares de trombosis son un factor determinante.
ETEV de repetición, especialmente a una edad temprana con episodios recurrentes.
ETEV de localización atípica (ejemplo: extremidades superiores, venas cerebrales o esplénicas, ováricas o renales).
Trombosis venosa superficial en venas no varicosas, recurrente o que progresa a pesar de la anticoagulación adecuada, una vez descartada una neoplasia oculta.
Trombosis arterial, especialmente población infantil y adultos jóvenes (<40 años) o en el caso de ictus criptogénico.
Necrosis cutánea inducida por antagonistas de la vitamina K (AVK).
Excepciones y situaciones especiales:
Pacientes con ETEV provocada por factores de riesgo transitorios importantes no quirúrgicos o factores hormonales (ACO, embarazo, puerperio).
Pacientes con ETEV en sitios inusuales (trombosis venosa cerebral o esplénica).
Si hay antecedentes familiares de deficiencia de antitrombina, PC o PS (trombofilias de alto riesgo).
En gestantes con antecedentes familiares de trombofilias de alto riesgo (FVL homocigota o combinada, deficiencia de antitrombina, etc…).
En la población general que considera el uso de ACO o tratamiento hormonal sustitutivo.
Pacientes pediátricos: Especialmente en púrpura fulminante neonatal (sospecha de déficit de proteína C o S) o leucemia aguda linfoblástica.
Abortos espontáneos recurrentes (especialmente en primer trimestre), muertes fetales inexplicables o partos prematuros debidos a preeclampsia grave/insuficiencia placentaria, planteando además realización de anticuerpos antifosfolípidos (AAF).
Pacientes oncológicos de bajo o intermedio riesgo de ETEV, pero con antecedentes familiares de ETEV.
Estudio de trombofilia en el laboratorio clínico
El estudio completo de trombofilia incluye la determinación de diferentes parámetros en función de la sospecha diagnóstica:
Trombofilias Hereditarias:
PC, PS y antitrombina (AT).
Resistencia a la proteína C activada es la primera prueba de cribado y análisis de PCR para confirmar la mutación G1691A en el gen FV si el resultado de la resistencia a la proteína C es negativo.
Mutación G20210A de la PT.
Trombofilias Adquiridas:
SAF: AL (mediante técnica de tiempo de veneno de víbora de Russell diluido, tiempo de coagulación de sílice), y anticuerpos anticardiolipina y anti-β2-glicoproteína I de tipo IgG e IgM mediante ELISA (el diagnóstico de SAF requiere dos resultados positivos de los anticuerpos en dos determinaciones separadas al menos 12 semanas fuera del período de gestación además de cumplir criterios clínicos de SAF).
La determinación de los polimorfismos de la metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) (C677T, A1298C) no se recomiendan realizar debido a que no constituyen ni asocian un incremento significativo del riesgo de ETEV, como tampoco se recomienda la determinación de factores de la coagulación como el VIII, IX y XI, ya que su incremento tampoco aumenta el riesgo trombótico.
Otros estudios serán necesarios de acuerdo con el contexto clínico del paciente, como, por ejemplo:
Mutaciones de JAK2.
Inmunofenotipo de hemoglobinuria paroxística nocturna.
Estudios de coagulación para descartar alteraciones cuantitativas o cualitativas de fibrinógeno.
Momento de realización de estudio de trombofilia
El estudio de trombofilia debe realizarse al menos 3 meses después del evento trombótico agudo. La realización de los parámetros previamente comentados en los primeros 3 meses desde el evento agudo puede dar lugar a falsos resultados en PC, PS, AT, AL debido a que el proceso trombótico y la inflamación pueden interferir en estos parámetros plasmáticos.
El estudio genético de trombofilia puede realizarse independientemente del tiempo transcurrido.
Sólo en situaciones críticas excepcionales se realizará el estudio de trombofilia en el período <3 meses desde el evento agudo (aunque habrá que repetir igualmente el estudio tras 12 semanas para confirmación de resultados igualmente):
Sospecha de SAF catastrófico.
Sospecha de déficit de AT.
Sospecha de déficit grave de PC o PS en pacientes pediátricos.
Tiempo de tromboplastina parcial activado alargado con sospecha de AL que precisen inicio de tratamiento anticoagulante indemorable.
Hay que tener en cuenta que el uso de tratamiento anticoagulante con AVK y los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) hay que suspenderlos previamente a la realización del estudio; en los AVK al menos 14 y preferiblemente 21 días antes de la extracción y en el caso de los ACOD al menos 2 o 3 días previos al estudio.
En pacientes en tratamiento con la heparina no fraccionada o la heparina de bajo peso molecular hay que suspender al menos 24 horas para la determinación de AT.
El estudio genético de trombofilia puede realizarse independientemente de la toma de anticoagulantes, puesto que no hay interferencia en los resultados.
Se desaconseja la realización de estudio de trombofilia en fase aguda de trombosis, como bien se indica previamente. Asimismo, en puérperas el estudio de trombofilia debería demorarse al menos 3 meses tras el parto o aborto correspondiente. En caso de pacientes en tratamiento con ACO, si es preciso la realización del estudio de trombofilia este debería realizarse al menos 8 semanas tras la suspensión de dicho tratamiento, para evitar interferencia en el resultado.
Utilidad del Estudio de Trombofilia en la ETEV
La utilidad del estudio de trombofilia radica principalmente en la modificación de las decisiones de manejo del paciente, como la duración de la anticoagulación o la necesidad de tromboprofilaxis primaria y secundaria, aunque la evidencia científica disponible acerca de la toma de decisiones es limitada y tiene que ser interpretada con cautela, siempre individualizando el paciente y teniendo en cuenta todos los estudios complementarios.
Conclusiones
La ETEV constituye una entidad clínica multifactorial en la que el estudio de trombofilia puede aportar valor diagnóstico y terapéutico en contextos clínicos específicos. Su indicación debe restringirse a situaciones bien definidas, como trombosis no provocadas en pacientes jóvenes, recurrencias, antecedentes familiares de ETEV, localizaciones atípicas o sospecha de SAF. La utilidad de este estudio radica fundamentalmente en su capacidad para modificar la conducta clínica y terapéutica, especialmente en cuanto a la duración de la anticoagulación o la indicación de tromboprofilaxis. La interpretación de los resultados requiere precaución, dado que diversos factores pueden interferir en las determinaciones plasmáticas, recomendándose su realización al menos 3 meses tras el evento agudo. En definitiva, el estudio de trombofilia debe ser considerado una herramienta complementaria, cuya interpretación requiere un abordaje individualizado, basado en la evidencia disponible y, en casos complejos, con el soporte de un equipo multidisciplinar.
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