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Etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico: revisión bibliográfica

Etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico: revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. Anakaren Cartín Quesada

Vol. XVIII; nº 10; 441

Clinical manifestations, diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome: literature review

Fecha de recepción: 16/04/2023

Fecha de aceptación: 11/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 441

Autores: Dra. Anakaren Cartín Quesada1, Dra. Indira Ávila Calderón, Dr. Esteban Artavia Oviedo³, Dra. Angie Barboza Méndez⁴, Dr. Mauricio Ulloa Vásquez⁵

1 Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-2582-3986

². Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica.ORCID ID: https://orcid.org/0009-0005-0360-0196

³. Médico General, Premier Medical Associate, Alajuela, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-8491-2696

⁴. Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0002-4078-7584

⁵ Médico General. Global Med,San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-5979-8916

Resumen

El Síndrome de Ovario Poliquístico es una patología hormonal de etiología multifactorial y la principal causa de anovulación en mujeres en edad reproductiva. Sus principales manifestaciones clínicas son la resistencia a la insulina, oligo-anovulación e hiperandrogenismo. El diagnóstico se basa principalmente en la presentación de características clínicas, hallazgos de laboratorio y ultrasonográficos, se confirma este diagnóstico cuando se cumplen los Criterios de Rotterdam. Su tratamiento debe ser multidisciplinario, combinando intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, cuyo objetivo principal es el control de los síntomas, la mejoría del riesgo cardiovascular y facilitar la capacidad reproductiva de esta población.

Palabras clave: Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), Resistencia a la Insulina, Quites Ováricos, Hiperandrogenismo, Anovulación

Abstract

Polycystic Ovarian Syndrome is a multi-factor hormonal pathology and the main cause of anovulation in women at their reproductive age. The clinical manifestations of PCOS include insulin resistance, oligo-anovulation and hyperandrogenism.  Diagnosis is based on the clinical manifestations, laboratory and ultrasound findings, diagnosis is confirmed with the Rotterdam Criteria. Treatment should be multidisciplinary, combining both non-pharmacological and pharmacological measures, whose objective is the adequate control of symptoms, lowering the cardiovascular risk and helping the reproductive capacity of this population.

Keywords: Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS), Insulin Resistance, Ovarian Cysts, Hyperandrogenism, Anovulation, Obesity, Cardiovascular Risk

Declaración de Buenas Prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es una patología endocrina multifactorial, en la que interactúan factores genéticos y ambientales. Se considera la enfermedad endocrino-metabólica más prevalente en mujeres de edad reproductiva ¹, así como la principal causa de hiperandrogenismo en esta población ². Las mujeres que padecen esta enfermedad presentan múltiples manifestaciones clínicas secundarias a sus principales síntomas: oligo-anovulación, hiperandrogenismo e insulino resistencia.

Etiología

El SOP se considera una patología multifactorial, existe una interacción entre factores genéticos y ambientales que generan las principales manifestaciones clínicas presentes: anovulación, insulino resistencia e hiperandrogenismo.

Dentro de los factores ambientales se han estudiado algunas características presentes durante la vida intrauterina, tales como hiperandrogenismo materno, sobreexposición a glucocorticoides, diabetes gestacional y obesidad de la madre durante el embarazo ² pueden inducir cambios epigenéticos que podrían estar relacionados con alteraciones reproductivas y metabólicas en la vida postnatal de la mujer¹⁰.

Con respecto a los factores genéticos, se han estudiado y demostrado diversos  polimorfismos genéticos, principalmente en aquellos locus asociados con sensibilidad a la insulina y susceptibilidad a la obesidad, dentro de los genes identificados se encuentran: LHCGR, THADA, DENND1A. Al mismo tiempo se ha descrito como una alta incidencia entre gemelos donde múltiples rasgos heredados han sido identificados ¹⁰.

Fisiopatología

Con respecto a la anovulación / oligoovulación,  la principal disrregulación identificada es la inadecuada secreción de LH, la cual por lo general se encuentra elevada, además de ha demostrado que hay un aumento de los receptores de LH en  las células de la teca  las células de la teca, así como una disminución de receptores de FSH en las células de la granulosa¹.

El hiperandrogenismo y la hiperinsulinemia se correlacionan principalmente por 2 mecanismos: por un lado el hiperinsulinismo genera un hiperandrogenismo debido a que la insulina posee un efecto estimulante en el complejo CYP17 alfa, los receptores ováricos de insulina además aumentan la producción de andrógenos, estrógenos y progesterona¹. Por otro lado, el hiperinsulinismo contribuye a la generación del hiperandrogenismo, debido a la disminución de la producción hepática de SHBG (sex-hormones binding globulin) generando un aumento en la testosterona libre¹‚⁷

La obesidad es uno de los factores mayormente vinculados, aún sin una asociación del todo clara, sin embargo si hay evidencia sobre los efectos producidos por el exceso de tejido adiposo: favorece un estado proinflamatorio y  resistente a la insulina probablemente causado a una disfunción de las adipocitocinas, desregulación del metabolismo de los ácidos grasos libres y alteraciones epigenéticas que afectan la función del GLUT4¹¹.

Manifestaciones Clínicas

Las 3 principales manifestaciones clínicas del SOP corresponden a: hiperandrogenismo, anovulación e insulino resistencia ¹, cada uno de estas características pueden ser adecuadamente identificadas realizando un examen físico completo y una historia clínica detallada.

1. Hiperandrogenismo
La presentación más clásica del hiperandrogenismo es el hirsutismo, el cual se puede presentar hasta en dos tercios de las mujeres con SOP².  El hirsutismo se define como exceso de vello corporal. Su clasificación se realiza a partir de la Escala de Ferriman y Gallwey, la cual establece que un puntaje menor a 8 es normal en mujeres en edad reproductiva, un puntaje entre 8-15 corresponde a un hirsutismo leve a moderado², ver Figura 1: Escala de Ferriman y Gallwey (al final de artículo). Si bien es cierto el hirsutismo es la característica más común, también se pueden presentar otras, tales como la alopecia y el acné.

  1. Insulino Resistencia
    Las principales manifestaciones de la resistencia a la insulina son la obesidad de tipo androide y la acantosis nigricans. La obesidad tipo androide es aquella que se caracteriza por depósito de tejido adiposo a nivel central, el cual se define como una circunferencia abdominal mayor a 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres⁶.
    La acantosis nigricans es un tipo de hiperpigmentación producida por exceso en la unión de la insulina con el Factor de Crecimiento Similar a la Snsulina (IGF-1) lo cual produce una proliferación de queratinocitos y fibroblastos en la piel⁴, esta hiperpigmentación predomina en áreas de flexión, tales como cuello, axilas, entre otros² ⁴
    Hasta este momento no hay ningún examen clínico validado para confirmar el diagnóstico de resistencia a la insulina ⁶ por lo que la sospecha debe ser clínica.
  2. Anovulación / Oligoovulación
    La anovulación es la falla repetitiva para ovular y es la principal causa de amenorrea en una mujer en edad reproductiva¹ Puede presentar patrones de sangrado menstrual muy variados: oligomenorrea, amenorrea secundaria, metrorragias e incluso, pueden presentar eumenorrea en presencia de anovulación hasta en un 40% de los casos ² ¹¹. Por su parte, la oligoovulación se puede definir como 8-10 o menos ciclos por año, generando una duración promedio de 35 a 45 días por ciclo ¹¹.

Diagnóstico

El diagnóstico del SOP ha sido controversial desde el inicio de su primera descripción por parte de Stein y Leventhal en 1935, desde entonces se han realizado múltiples consensos para intentar definir y diagnosticar adecuadamente esta entidad. El más utilizado en la actualidad siguen siendo los Criterios de Rotterdam, publicados en el 2003, cuyo principal aporte fue la inclusión de criterios ultrasonográficos como parte de los criterios diagnóstico ² (ver Tabla 1).

A partir de estos criterios puede diagnosticarse a aquellas pacientes que presenten al menos 2 de las siguientes características: hiperandrogenismo clínico o bioquímico, oligo-ovulación y presencia de ovarios de morfología poliquística ². Adicionalmente, tanto la NIH como las Guías Internacionales de SOP del 2018, sugieren que se puede clasificar el SOP en cuatro tipos de fenotipos distintos ³, dependiendo de las características que presente cada paciente individualmente, ver Tabla 2: Sub Fenotipos del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (al final del artículo).

A continuación se presentan las características necesarias para confirmar la presencia de los diferentes tipos de criterios diagnósticos según los Criterios de Rotterdam, ver Tabla 1: Criterios diagnósticos del Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) (al final del artículo).

  1. Oligo-Ovulación / Anovulación
    El diagnóstico de las alteraciones menstruales presentes en las mujeres con SOP es principalmente clínico, se debe realizar una anamnesis e historia clínica completa a la paciente para definir adecuadamente el patrón menstrual que presenta. Así mismo, es necesario completar los estudios hormonales pertinentes para descartar otra posible causa para estas alteraciones, tales como: FSH, LH, Prolactina y Pruebas de Función Tiroidea. Cabe destacar que hasta un 60% de las pacientes presentan una relación LH/FSH aumentada, sin embargo, este no es un criterio diagnóstico ². 
  2. Hiperandrogenismo
    El patrón de hiperandrogenismo del SOP es generalmente discreto o moderado. La Testosterona Libre es el andrógeno circulante más predominante en las mujeres y el principal encargado de producir manifestaciones clínicas como el hirsutismo, sin embargo, se encuentra elevado únicamente en aproximadamente el 50% de los casos, debido a esto, se pueden medir otros tipo de andrógenos: DHEA, los cuales traducen hiperandrogenismo de origen suprarrenal o la Androstenediona, el cual es de origen principalmente ovárico ². En estas pacientes debe excluirse la posibilidad de presentar una hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 21- hidroxilasa a través de la medición del nivel basal de 17-hidroxiprogesterona durante la fase folicular ¹¹.
  3. Ovarios Poliquísticos
    Su diagnóstico es exclusivamente ultrasonográfico, se utiliza el ultrasonido transvaginal como método de elección, sin embargo, si es posible utilizar el abdominal en casos que así lo ameriten, como en niñas, tomando en cuenta que puede generar limitación diagnóstica. Los hallazgos compatibles con el diagnóstico de SOP son: presencia de 12 o más folículos en cada ovario que midan entre 2-9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico aumentado (> 10 cc) ².

Tratamiento
El tratamiento del SOP tiene como objetivo el control de la sintomatología, la disminución del riesgo cardiovascular y mejorar la capacidad reproductiva si así lo desea la paciente. Debido a que es una patología compleja y multifactorial el tratamiento se constituye de medidas no farmacológicas y farmacológicas.

  1. Tratamiento No FarmacológicoCambios de Estilo de Vida
    Se basa principalmente en consumir una alimentación saludable y realizar actividad física. Una alimentación balanceada, que incluya todos los grupos de macronutrientes es esencial para el adecuado control glicémico e insulínico. El ejercicio es fundamental para generar un equilibrio calórico adecuado, mejorar la composición corporal, aumentando masa muscular y disminuyendo el porcentaje de grasa corporal generando múltiples beneficios. Este tipo de intervenciones deben ser consideradas como primera línea de tratamiento ⁸.

    Alimentación
    – Carbohidratos: se recomienda consumir carbohidratos complejos, altos en fibra, los cuales favorecen mantener una curva glicémica estable, evitando así picos de hiperglucemia y por ende, picos de hiperinsulinemia. Una dieta baja en carbohidratos produce disminución en la respuesta de las células beta y mejoría en los niveles de insulina y glucosa en ayunas ⁸.
    – Proteínas: consumir fuentes de proteína magra, bajas en grasa, las cuales favorecen una adecuada composición corporal, es ampliamente conocido que la masa muscular favorece la tasa metabólica basal, contribuyendo al mantenimiento de un peso saludable, así como a la disminución de tejido graso, el cual favorece la aromatización androgénica y por ende, hiperandrogenismo ⁸.
    – Grasas: se debe priorizar el consumo de grasas insaturadas, con el objetivo de mantener adecuados niveles de colesterol HDL y disminuir los niveles de colesterol LDL y VLDL, mejorando así el riesgo cardiovascular ⁸ Se ha recomendado consumir una dieta hipograsa para mejorar la sensibilidad a la insulina, la pérdida de peso, los parámetros metabólicos y problemas reproductivos, así como el adecuado mantenimiento del peso corporal a largo plazo ⁹.

Ejercicio

Se recomienda un mínimo de 150 minutos de ejercicio por semana, lo cual se traduce a un promedio de al menos de 30 minutos/día, el ejercicio recomendado se trata de una combinación de ejercicio aeróbico junto a ejercicio de resistencia moderada. La combinación del ejercicio junto a un plan alimenticio ha demostrado ser  superior en lograr una pérdida de peso que realizar exclusivamente cambios alimenticios ⁸. Se ha demostrado que la disminución del peso corporal de un 5-10% disminuye la resistencia a la insulina, mejora las irregularidades menstruales y las alteraciones metabólicas como la insulino resistencia, contribuyendo a una mejoría además del riesgo cardiovascular ⁶ ⁸.

  1. Tratamiento Farmacológico Hipoglicemiantes

La metformina es el hipoglicemiante de elección utilizado en pacientes con SOP. La metformina es una biguanida de segunda generación cuyo efecto hipoglicemiante se produce a partir de la disminución de la gluconeogénesis hepática, así como generar un aumento en la sensibilidad a la insulina a nivel de  los tejidos periféricos ⁶.

El hiperinsulinismo contribuye al hiperandrogenismo, debido a la disminución de la producción hepática de SHBG, por lo que a través de la disminución de la insulina, gracias al aumento de la sensibilidad a esta y a la disminución de la glucemia, se logra un aumento en la producción de SHBG y la consiguiente disminución de la testosterona libre ⁷ mejorando los síntomas del hiperandrogenismo.  También se han visto resultados la mejoría en la regularidad menstrual, función ovulatoria y pérdida de peso. La dosis recomendada es de 2000-2.500 mg/d y sus efectos secundarios son principalmente gastrointestinales, y en raras ocasiones, acidósis láctica ¹¹.

Anticonceptivos Orales Combinados (AOCS)
Los AOCS son los fármacos de primera línea utilizados en mujeres en edad reproductiva, principalmente para el control del hiperandrogenismo, ya que uno de sus mecanismos de acción es suprimir la secreción de LH, de esta manera se induce a una disminución de la producción de andrógenos ováricos, adicionalmente aumentan la concentración plasmática de SHBG disminuyendo la concentración andrógenos libres. Para potenciar este efecto antiandrogénico se pueden seleccionar los AOCS que incluyan alguna progestina con actividad antiandrogénica, por ejemplo: acetato de ciproterona, la drospirenona, el acetato de clormadinona y el dienogest ².

Antagonistas de Acción Androgénica
La espironolactona es el fármaco de primera línea de esta categoría ¹¹. La espironolactona posee acción sobre los receptores androgénicos, funcionando como un antagonista competitivo ¹. La dosis recomendada es de 50-200 mg/d ¹¹. Cabe resaltar que se debe monitorizar constantemente  los niveles de potasio sérico debido al riesgo de hiperkalemia ¹, otros efectos secundarios son la  poliuria, hipotensión, síncope,  dispepsia y sensibilidad al sol ¹¹.

Estimulantes de la Ovulación

En las pacientes que tienen deseos reproductivos y presentan problemas de fertilidad, se debe considerar el tratamiento con agentes inductores ovulatorio orales como el Citrato de Clomifeno. Este es el tratamiento de primera línea para la inducción de la ovulación, hasta un 50% de las mujeres logran un embarazo tras 3-5 ciclos o 6 meses de administración de este fármaco ¹ ¹¹ La dosis utilizada es de 50 a 100 mg por día por 5 días ¹. Cabe destacar que su asociación con la metformina ha demostrado mejorar el éxito de este medicamento por lo que se puede recomendar su uso concomitante ¹¹.

Referencias Bibliográficas

  1. Pérez Rojas José Miguel, Maroto Fernandez Karen Eudolia. Síndrome de Ovarios Poliquísticos. Medicina Legal  Costa Rica  [Internet]. 2018  Marzo.  [citado  2023  Mar  28] ;  35( 1 ): 94-101. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-00152018000100094&lng=en.
  2. P. Teresa Sir Dra., R. Jessica Preisler, N. Amiram Magendzo.Revista Médica Clínica Las Condes [Internet] Vol. 24. Núm. 5. Tema central: Endocrinología. Setiembre 2013; 818-826. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-cl inica-las-condes-202-articulo-sindrome-ovario-poliquistico-diagnostico-manejo-S0716864013702293
  3. Wolf, Wendy & Wattick, Rachel & Kinkade, Olivia & Olfert, Melissa. (2018). Geographical Prevalence of Polycystic Ovary Syndrome as Determined by Region and Race/Ethnicity. International Journal of Environmental Research and Public Health. [Internet] 15. 2589. 10.3390/ijerph15112589. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/329113113_Geographical_Prevalence_of_Polycystic_Ovary_Syndrome_as_Determined_by_Region_and_RaceEthnicity
  4. González, L. Peñaranda, E. Acantosis nigricans: dos presentaciones de una misma enfermedad. Revista Asociación Colombiana de  Dermatología.[Internet] 2010;18: 248-50. Disponible en: https://revistasocolderma.org/sites/default/files/acantosis_nigricans.pdf ]
  5. Rosales, R. Antropometría en el diagnóstico de pacientes obesos, una revisión. Nutrición Hospitalaria. Nutr Hosp. [Internet] 2012;27(6):1803-1809 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/nh/v27n6/05revision04.pdf
  6. Fernández-Morales Donald, Sagot-Verdesia Felipe. Uso de la metformina en pacientes con el síndrome del ovario poliquístico. Acta Médica Costarricense  [Internet]. 2007  July;  49( 3 ): 140-146. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022007000300004&lng=en.https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022007000300004
  7. Caro, Claudio, Fuhrer, Juan, Sáez, Rodrigo, Rubio, Víctor, Moreno, Luis, Cumsille, Miguel. (2002). EFECTOS DE LA METFORMINA EN EL SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO ASOCIADO A INSULINO RESISTENCIA. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, [Internet] 67(1), 34-40. Disponible en: https://dx.doi.org/10.4067/S0717-75262002000100007 https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262002000100007
  8. Huérfano, T. Ortiz, M. Tratamiento no farmacológico del síndrome de ovario poliquístico. Modificación del estilo de vida: ejercicio y nutrición. Revista Obstetricia y Ginecología Venezuela [Internet]  2016;76(Supl 1):S74-S75. Disponible en: http://ve.scielo.org/pdf/og/v76s1/art12.pdf
  9. Nieto Ramfis, Nottola Nilfran. Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico: Cambio de estilo de vida: nutrición y ejercicio. Revista Venezolana de Endocrinología y  Metabolismo.  [Internet]. 2007  Oct [citado  2023  Mar  28] ;  5( 3 ): 48-52. Disponible en: http://ve.scielo.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102007000300013&lng=es.
  10. Febres Balestrini, F. Etiología del síndrome de ovario poliquístico. Revista Obstetricia y Ginecología Venezuela. [Internet] 2016;76(Supl 1):S5-S9. Disponible en: http://ve.scielo.org/pdf/og/v76s1/art03.pdf
  11. Azziz, R. Síndrome de Ovario Poliquístico. The American College of Obstetricians and Gynecologists. (Obstet Gynecol 2018;132:321–36) [Internet]  Disponible en: https://journals.lww.com/greenjournal/Documents/Aug2018_Translation_Azziz.pdf