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Evaluación anestésica preoperatoria en pacientes adultos. Una revisión narrativa

Evaluación anestésica preoperatoria en pacientes adultos. Una revisión narrativa

Autora principal: Ana Cano Fernández

Vol. XX; nº 09; 431

Preoperative anesthetic evaluation in adult patients. A narrative review

Fecha de recepción: 30 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 5 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 431

 

Autores:

Ana Cano Fernández, Pablo Núñez Fernández, Iván Prieto Vicente

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Palabras clave: preoperatorio, ajuste medicación, optimización

Keywords: preoperative, medication adjustment, optimization

Resumen: La evaluación preoperatoria constituye un pilar fundamental en el éxito del proceso anestésico y quirúrgico de un paciente. En este artículo de revisión se detallan las recomendaciones actualizadas del proceso de anamnesis y exploración física, interpretación y toma de decisiones en cuanto a los resultados analíticos y de otras pruebas complementarias, y el manejo y suspensión de la medicación habitual del paciente. También se detallan algunas consideraciones especiales para determinados procedimientos, así como el manejo perioperatorio del paciente con diabetes mellitus. Estas recomendaciones buscan la mejor optimización del paciente de cara al proceso quirúrgico, así como evitar suspensiones de cirugías por un mal manejo de la medicación perioperatoria.

Summary: Preoperative evaluation is a fundamental pillar in the success of an anaesthetic and surgical process. This narrative review article details the updated recommendations for the process of anamnesis and physical examination, interpretation and decision-making regarding blood tests results, as well as other complementary studies, and the management and suspension of the patient’s usual medication. It also details some special considerations for certain procedures, as well as the perioperative management of patients with diabetes mellitus. These recommendations seek the best optimization of the patient for the surgical process, as well as avoiding surgery suspensions due to poor management of perioperative medication.

 

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

 

INTRODUCCIÓN

La evaluación preoperatoria se define como el proceso de evaluación clínica que precede a la prestación de atención anestésica para cirugía y procedimientos no quirúrgicos. Su objetivo es obtener información sobre el historial médico del paciente, pruebas complementarias y examen físico, y a partir de los mismos formular una evaluación individualizada del riesgo perioperatorio y realizar cualquier optimización clínica necesaria. En lo que al manejo de la medicación en el periodo perioperatorio se refiere, este debe basarse tanto en las comorbilidades del paciente como en el procedimiento planificado.

La evaluación preanestésica se considera un elemento esencial e integral de la función de los anestesiólogos como médicos perioperatorios que participan en la atención médica antes, durante y después de la cirugía. Su importancia es cada vez más patente debido a que los pacientes quirúrgicos son cada vez más mayores y frágiles, con un mayor número de comorbilidades.

 

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Se debe recabar información acerca de:

  • Antecedentes familiares y personales de complicaciones relacionadas con la anestesia.
  • Alergia a medicamentos y otros componentes de interés quirúrgico como, por ejemplo, el látex.
  • Antecedentes personales médicos, así como hábitos de vida (tóxicos, actividad física).
  • Datos antropométricos y signos vitales.
  • Exploración de la vía aérea y de los parámetros de posible intubación difícil (mallampati, test de mordida del labio superior, distancia tiromentoniana, apertura bucal, movilidad cervical, otros predictores como cuello grueso o retrognatia).
  • Presencia de prótesis que se deban retirar de cara al proceso quirúrgico.
  • Exploración del acceso vascular, prestando especial atención a la presencia de linfadenectomías o fístulas arterio-venosas para diálisis.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electrocardiograma (ECG): Se recomienda realizar un ECG en todos los pacientes menores de 40 años. En caso de encontrarse alguna alteración en el mismo, se deberán revisar ECGs previos para determinar la estabilidad cardiológica. En caso de alteración de novo, se deberá contactar con el Servicio de Cardiología para evaluación por su parte, excepto en casos de bloqueo auriculo-ventricular de primer grado o bloqueos de rama derecha del haz de His.

Radiografía de tórax: No es necesario realizarla de rutina. Valorar solicitar una radiografía de tórax preoperatoria en pacientes con factores de riesgo respiratorio y cardiovascular, y que no tengan otra radiografía de tórax en los últimos 12 meses.

Analítica sanguínea: Los pacientes deberán aportar una analítica sanguínea completa con bioquímica, hemograma y coagulación.

La alteración analítica más frecuente es la anemia perioperatoria, definida como una hemoglobina menor de 13 g/dL. En estos casos se deberá realizar un estudio del metabolismo del hierro para determinar si la anemia es ferropénica (definida como una ferritina menor de 100 ng/ml o un índice de saturación de transferrina menor del 20%). En estos casos, en función de si la fecha prevista de cirugía es mayor o menor a 4 meses, se debe pautar hierro oral en el primer caso o administración de hierro endovenoso en el segundo, sobre todo en cirugías con potencial alto riesgo hemorrágico (RH).

Otra alteración analítica frecuente es el deterioro de la función renal, por la que se deberá contactar con Nefrología en caso de que este sea progresivo o en casos de filtrados glomerulares por debajo de 30 ml/min no conocidos previamente.

 

AYUNO PERIOPERATORIO

En adultos sanos, el ayuno perioperatorio recomendado es de 2 horas para líquidos claros (agua, infusiones, café negro sin leche, zumos sin pulpa, bebidas carbonatadas e isotónicas) y 6 horas para sólidos. En caso de pacientes con retraso del vaciamiento gástrico (obesidad, alteraciones gástricas como reflujo gastroesofágico o trastornos metabólicos como la diabetes mellitus) se debe recomendar un ayuno de 3 horas para líquidos claros y 8 horas para sólidos.

 

MANEJO DE LA MEDICACIÓN

  1. Antiagregantes
  • En prevención primaria deben suspenderse-
  • En prevención secundaria:
  • Ácido acetil salicílico (AAS): en dosis de 100mg/día se debe mantener el tratamiento durante todo el perioperatorio, a excepción de aquellas cirugías de alto RH (neurocirugía intracraneal, cirugía de canal medular y cirugía de cámara posterior del ojo). En estos casos, se debe suspender 3-5 días antes.
  • Triflusal: Se recomienda mantener a dosis mínimas (300mg/día) para la mayoría de procedimientos, excepto en pacientes de RH alto (suspender 3-5 días antes).
  • Inhibidores P2Y-12 (tienopiridinas): Mantener en cirugías de RH bajo si el Riesgo Trombótico (RT) del paciente es moderado o alto. En caso de RH moderado/alto se deben suspender: clopidogrel y ticagrelor 5 días antes del procedimiento y prasugrel 7 días antes y valorar su sustitución por AAS 100mg/día si el RH no es alto.
  • Doble antiagregación: Valorar retrasar la intervención hasta que haya transcurrido el tiempo necesario para superar el periodo de alto RT (mínimo 1 mes tras el evento que motivó la terapia, idealmente al menos 3 meses). Si no fuera posible, si la cirugía es de bajo RH se podría mantener el tratamiento. Si el RH es moderado o alto, se recomienda suspender el inhibidor P2Y-12 y mantener el AAS a dosis mínimas; siempre que no se trate de cirugías de alto riesgo trombótico, en las que se debe considerar la terapia puente con antiagregantes plaquetarios de administración intravenosa (tirofiban, cangrelor).

 

  1. Anticoagulantes
  • Fármacos anti-vitamina K: Se recomienda realizar un INR 5-7 días antes de la intervención quirúrgica (IQ):
  • Si INR en rango (INR 2-3): Suspender acenocumarol 3 días antes y warfarina 5 días antes de la IQ.
  • Si INR infra terapéutico (INR <2): Suspender acenocumarol 2 días y warfarina 4 días antes de la IQ.
  • Si INR supra terapéutico (INR >3) Suspender acenocumarol 4 días y warfarina 6 días antes de la IQ.

*Se deberá valorar la terapia puente en pacientes con prótesis valvulares, fibrilación auricular o tromboembolismo venoso.

  • Anticoagulantes de acción directa: Interrupción basada en la semivida de eliminación de cada fármaco en base a la función renal y el RH del procedimiento, entre 2 y 5 días. Siempre sin terapia puente.
  • Heparnas:
  • Heparina de bajo peso molecular: Si la dosis es profiláctica, suspender 12h antes de la cirugía; si es terapéutica, suspender 24h antes (igual que para una anestesia neuroaxial). No es preciso control de coagulación previo a la IQ.
  • Heparina no fraccionada: Suspender la perfusión continua 4-5h preIQ. No es preciso hacer control de coagulación. Si fuera precisa reversión urgente del efecto anticoagulante, podría usarse Sulfato de protamina.
  • Fondaparinux: Ultima dosis 24 horas antes de la IQ. No es necesario control de coagulación.

 

  1. Fármacos cardiovasculares
  • Administrar, incluida la mañana de la IQ: beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, digoxina, antiarrítmicos, agonistas alfa adrenérgicos, nitratos e isosorbida y estatinas.
  • Suspender 24 horas antes de la IQ: IECAs y ARA-II (individualizar en función de las cifras tensionales en la consulta), diuréticos e hipolipemiantes no estatitnas.

 

  1. Fármacos respiratorios: se deben administrar todos los inhaladores la mañana de la cirugía, incluidos aquellos de rescate, con excepción de las teofilinas, que deben suspenderse la noche previa a la IQ.

 

  1. Fármacos neurológicos y psiquiátricos:
  • Los fármacos neurológicos deben mantenerse, incluidos la mañana de la cirugía (antiepilépticos y anticonvulsiovantes, antiparkinsonianos, agonistas dopaminérgicos y fármacos contra la miastenia gravis)
  • Fármacos psiquiátricos: En general se mantienen, aunque podrían suspenderse (lo ideal sería evaluar la gravedad del cuadro con su psiquiatra), a excepción de los antipsicóticos y la metadona, en las siguientes situaciones:
  • Antidepresivos ISRS e IRNS: suspender paulatinamente en pacientes con alto RH 2 semanas antes de la IQ.
  • Antidepresivos tricíclicos: suspender paulatinamente en pacientes con riesgo de arritmias 7 días antes de la IQ.
  • IMAOs: suspender (consultar con psiquiatra) o realizar anestesia IMAO-segura (riesgo de síndrome serotoninérgico).
  • Litio: existe controversia de suspenderlo 24-48 horas antes de una cirugía mayor, aunque en general se debe mantener y monitorizar niveles.
  • Psicoestimulantes (Metilfenidato, Atomoxetina): No tomar la mañana de la IQ.

 

  1. Fármacos reumatológicos, biológicos e inmunomoduladores:
  • Inmunomoduladores: en general mantener de cara a la IQ, con excepción de Micofenolato, Azatioprina, Ciclosporina y Tacrolimus, que deben suspenderse una semana antes a excepción de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) grave y trasplantados. También deben suspenderse 1 semana antes los inhibidores JAK.
  • Biológicos: deben suspenderse, saltando una toma y programando la cirugía una semana después de la siguiente dosis. Como excepción, el Belimumab subcutáneo debe mantenerse en pacientes con LES grave. El Rituximab, de administración mensual, debe suspenderse 6 meses antes de la cirugía, y el Anakinra 2 días.
  • Antigotosos: existe controversia entre suspenderlos el día antes o hasta una semana antes de la IQ.

 

  1. Fármacos analgésicos: los AINEs y coxibs deben suspenderse 1 semana antes de la cirugía, mientras que los opioides deben mantenerse para evitar deprivaciones y mal control del dolor peiroperatorio.

 

  1. Fármacos hormonales y genitourinarios:
  • Fármacos de terapia hormonal sustitutiva, moduladores estrogénicos y anticonceptivos hormonales: suspender de 4 a 6 semanas antes de la IQ, a excepción de los moduladores estrogénicos en el cáncer de mama.
  • Debe mantenerse el tratamiento con levotiroxina, fármacos antitiroideos, corticoides, calcitonina y agonistas alfa-1, estos últimos con excepción en cirugía ocular.
  • Bifosfonatos: deben mantenerse hasta la noche previa a la cirugía.
  • Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 deben suspenderse 24 horas antes de la IQ.

 

  1. Otros:
  • La terapia antirretroviral, anti virus de la hepatitis C y anti H2 e inhibidores de la bomba de protones deben mantenerse en el perioperatorio.
  • El minoxidil y los tratamientos con plantas medicinales deben suspenderse de 1-2 semanas antes de la IQ.

 

MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

Paciente en tratamiento con antidiabéticos orales. Estos deben suspenderse de cara al ayuno perioperatorio siguiendo las siguientes recomendaciones:

  • Gliflozinas o Inhibidores de SGLT2: 72 horas previas a la cirugía.
  • Metformina: 24 – 48 horas previas a la cirugía, en función de los factores de riesgo asociados (TFG < 60ml/min, FEVI < 30%, administración de contrastes yodados).
  • Sulfunilureas: 24 horas previas a la cirugía.
  • Análogos del receptor GLP-1: Si dosis semanal: suspender 1 semana antes de la cirugía. Si dosis diaria: no tomar el día de la cirugía. En caso de no adecuada suspensión del fármacos, estos pacientes deberán tratarse como estómago lleno.

*Otras estrategias en caso de imposibilidad de suspensión: dieta líquida 36h antes, fármacos procinéticos como metoclopramida o eritromicina.

*Si cirugía urgente y/o no suspensión del fármaco el tiempo recomendado, tratar como estómago lleno.

  • El resto de ADOS: Meglitinidas, Inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa y miglitol), Glitazonas, Inhibidores de DPP-4 o gliptinas: 8 horas previas a la cirugía.

Paciente en tratamiento con insulina subcutánea:

  • Insulina rápida: debe mantenerse a demanda según la glucemia capilar.
  • Insulinas lentas: el día previo a la cirugía se debe reducir un 20% la dosis administrada por la tarde-noche, y el día de la IQ se debe realizar una reducción del 50% de la dosis administrada esa mañana.

Paciente en tratamiento con bomba de infusión subcutánea continua de insulina (ICSI): En pacientes sometidos a cirugía mayor ambulatoria (CMA) y con buen control glucémico se puede mantener el tratamiento con el ICSI durante todo el perioperatorio, ajustándolo al perfil basal temporal que administrará el 50% de la dosis habitual del paciente el día de la intervención. En cualquier otro caso, se debe desconectar/suspender la infusión e iniciarse una pauta de insulina lenta subcutánea según las recomendaciones anteriormente descritas. Sin embargo, sí puede mantenerse la función del sensor para sustituir las glucemias capilares si el equipo de anestesiología lo considera.

Pacientes con sensor subcutáneo de monitorización de glucemia intersticial: Se puede mantener el sensor durante todo el periodo perioperatorio (tanto CMA como cirugía mayor con ingreso). Los pacientes deberán traer al hospital el lector específico del sensor, el cual se podrá introducir, correctamente identificado, en el área quirúrgica para que el anestesiólogo pueda hacer uso de él durante el proceso quirúrgico.

 

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Existen determinados procedimientos que presentan recomendaciones específicas en cuanto al manejo de la medicación perioperatoria, que difieren de las recomendaciones generales.

Procedimientos cardiológicos y de cirugía cardiovascular (CCV):

  • Cirugía cardiovascular: Para cirugías de CCV que requieran circulación extracorpórea se recomienda no tomar ningún fármaco la mañana de la cirugía (incluidos beta bloqueante y calcio antagonista).
  • TAVIS: suspender anticoagulantes y beta bloqueantes 3 días antes de la intervención, y mantener los antiagregantes.
  • Arritmias (cierre de orejuela, ablación de fibrilación auricular): se recomienda suspender los antiarrítmicos la noche previa a la intervención, y mantener los anticoagulantes incluida la mañana del procedimiento.

Procedimientos oftalmológicos:

  • En cirugías de párpados, cámara posterior, glaucoma, estrabismo y diplopía, así como en caso de que se requiera anestesia general, se deben suspender los antiagregantes (incluido Adiro 100mg) y anticoagulantes, sin terapia puente excepto en pacientes valvulares.
  • En cirugía de cataratas, si se prevé que requieran anestesia peribulbar, se deben suspender los anticoagulantes y antiagregantes a excepción del Adiro 100. En las cirugías de cataratas sencillas que vayan a realizarse con anestesia tópica, por el contrario, pueden mantenerse tanto los antiagregantes como los anticoagulantes.

Para cirugía ocular, el resto de fármacos que tome el paciente deben mantenerse, a excepción de la tamsulosina, que debe suspenderse 3-4 días antes de la IQ, y de los fármacos antidiabéticos, para ajustarlos al ayuno perioperatorio.

 

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