B3. Significancia clínica de las interacciones 9, clasificándolas en:
1) Alta. Cuando los medicamentos que interaccionan potencializan de manera significativa el efecto terapéutico del fármaco.
2) Moderada. Cuando los medicamentos que interaccionan causan una acción poco significativa del efecto terapéutico del fármaco
3) Baja. Cuando los medicamentos que interaccionan causan una acción no significativa del efecto terapéutico del fármaco
4) Nula. Cuando no causa ningún efecto la interacción
B4. Evolución clínica del paciente tratado con fenitoína: Con la revisión de los expedientes clínicos y notas de farmacia, se analizó la evolución clínica del paciente durante su estancia intrahospitalaria. Clasificándola teniendo en cuenta la propuesta de Reyes y colab. 10 como:
Evolución favorable: cuando los parámetros de seguimiento establecidos ya sean: fisiológicos, clínicos y/o bioquímicos muestran mejoría en el paciente, luego de una intervención realizada por el farmacéutico.
Sin evolución: cuando los parámetros de seguimiento establecidos ya sean: fisiológicos, clínicos y/o bioquímicos evaluados se mantienen sin cambios en el paciente luego de una intervención realizada por el farmacéutico.
Evolución desfavorable: cuando los parámetros de seguimiento establecidos ya sean: fisiológicos, clínicos y/o bioquímicos evaluados muestran agravamiento en el paciente luego de una intervención realizada por el farmacéutico.
Variables asociadas al riesgo del uso de la DFH
R1. Imputabilidad de las Reacciones Adversas a los Medicamentos
De la revisión de los expedientes clínicos y notas de farmacia se identificaron las reacciones adversas (RAM) que se presentaron durante la terapia con fenitoína.
De las RAM identificadas se evaluó la imputabilidad de la RAM por medio del Algoritmo de Naranjo, 11 clasificándolas en:
1) Definida: Cuando un evento clínico, que puede incluir una prueba de laboratorio anormal, ocurre en un tiempo razonable después de la administración del medicamento y que no puede ser explicado por una patología concomitante u otros medicamentos. La respuesta a la suspensión del medicamento debe ser clínicamente evidente. Si es necesario, el evento debe ser farmacológicamente definitivo al utilizar un procedimiento adecuado de re exposición; sin embargo, éticamente esto no es posible.
2) Probable: Cuando un evento clínico, puede incluir una prueba de laboratorio anormal, sigue una secuencia de tiempo razonable desde la administración del medicamento, y sigue una respuesta clínicamente razonable a la suspensión del medicamento. La re exposición no se requiere, para cumplir esta definición.
3) Posible: Cuando un evento clínico puede incluir una prueba de laboratorio anormal, sigue una secuencia de tiempo razonable desde la administración del medicamento y el cual puede ser explicado por enfermedades concomitantes u otros medicamentos. La información después de suspenderlo, no está disponible o es poco clara.
4) Dudosa: Cuando un evento clínico puede incluir una prueba de laboratorio anormal, sigue una secuencia de tiempo razonable desde la administración del medicamento que hace la relación causal improbable (pero no imposible), y para el cual otros medicamentos o patologías basales propician explicaciones aceptables.
R2. Cantidad de interacciones medicamentosas riesgosas.
Se cuantificaron las mismas como: más de 5 interacciones riesgosas; entre 4-5 interacciones riesgosas; 1-3 interacciones riesgosas; ninguna interacción riesgosa, según criterio de autores.
R3. Significancia clínica de las interacciones riesgosas.12
Las interacciones se evaluaron y clasificaron como:
1) Alta. Los efectos son potencialmente amenazadores para vida, capaces de producir un daño permanente.
2) Moderada. Cuando se presenta un deterioro en el estado de salud del paciente, siendo necesario asociar un tratamiento.
3) Baja. Cuando la acción que se presenta no causa ninguna o poco significativa incomodidad en el paciente. No requiere un tratamiento adicional.
R4. Significancia clínica de las RAM 13
De las RAM identificadas se evaluó la significancia clínica clasificándolas en:
1) Mortal: Contribuye directa o indirectamente a la muerte del paciente.
2) Grave: Cualquier manifestación morbosa que se presenta con la administración de cualquier dosis de un medicamento y que: pone en peligro la vida o causa la muerte del paciente, hace necesario hospitalizar o prolongar la estancia hospitalaria, es causa de invalidez o incapacidad persistente o significativa, es causa de alteraciones o malformaciones en el recién nacido.
3) Moderada: Interfiere en las actividades habituales, sin amenazar directamente la vida del paciente. Requiere de tratamiento farmacológico y puede o no requerir la suspensión del medicamento causante de la RAM.
4) Leve: Se presenta con signos y síntomas fácilmente tolerados, no necesita tratamiento, ni prolongan la hospitalización y pueden o no requerir la suspensión del medicamento causante de la RAM.
A partir del comportamiento de las variables identificadas como benéficas y de riesgo, se llevó a cabo el cálculo de la relación beneficio/riesgo para cada uno de los tratamientos de acuerdo a la relación que se describe a continuación. El cálculo de la relación beneficio-riesgo se determinó según lo establecido en la tabla 1.8
i=n
B/R = ∑ Bi / Ri
i=0
donde:
Bi= Variables asociadas al beneficio
Ri= Variables asociadas al riesgo
Relación beneficio/riesgo:
Mayor a 1.0 | Tratamiento que produce mayor beneficio que riesgo |
Igual a 1.0 | Tratamiento que produce el mismo riesgo y el mismo beneficio |
Menor a 1.0 | Tratamiento que produce mayor riesgo que beneficio |
Resultados y Discusión
El hospital objeto de estudio, es un hospital de segundo nivel de atención, el cual brinda atención médica a la población infantil del estado de Hidalgo, así como a los Estados de México, Puebla, Tlaxcala y Veracruz, entre otros.
El hospital cuenta con 59 camas censables y 31 camas no censables, distribuidas en 7 diferentes servicios, otorga atención Pediátrica integral de Calidad a los menores de 18 años, mediante la aplicación de procedimientos médico quirúrgicos a fin de conservar o corregir la salud de los pacientes.
Los servicios con los que cuenta son hospitalización, urgencias, terapia intensiva pediátrica, cirugía, cuidados intensivos neonatales, terapia intermedia, medicina interna.
Determinación de la frecuencia de consumo de fenitoína en el servicio de medicina interna.
En el periodo de estudio se revisó un universo total de 192 expedientes clínicos de pacientes del servicio de medicina interna (primer y segundo nivel), con los diagnósticos establecidos para el estudio; se excluyeron a 12 pacientes por datos incompletos en su expediente clínico.
La distribución por diagnóstico de los pacientes se muestra en la figura 1. Como puede observarse predominaron los pacientes con crisis convulsivas con un 40%.
En la figura 2 aparece la frecuencia de uso de los anticonvulsivantes usados, resultando el ácido valpróico (53.6%) y el fenobarbital (11.9%) los más usados después de la fenitoína.
La frecuencia de consumo de la DFH en los pacientes con crisis convulsivas, epilepsia, traumatismo craneoencefálico y estado epiléptico fue de 46.6%.
Comportamiento de las variables benéficas
Duración del tratamiento
El comportamiento de la duración del tratamiento se muestra en la tabla 2. Predominaron los tratamientos con duración de 0 a 3 días (54.8%).
Cantidad de interacciones beneficiosas y significancia clínica
En la tabla 3 se muestra el resultado de la cantidad de interacciones beneficiosas y significancia clínica, del total de los pacientes solamente se registró una de significancia clínica moderada.
Evolución clínica del paciente tratado con DFH
La evolución clínica de los pacientes estudiados aparece en la figura 3; predominan los pacientes que tuvieron evolución favorable con el tratamiento indicado (82.14%).
Variables asociadas al riesgo
Imputabilidad de las RAM
En la tabla 4 y la figura 4 se muestra el resultado de la aplicación del algoritmo de Naranjo para determinar imputabilidad de las RAM asociadas a DFH presentadas en los pacientes así como la cuantificación de las mismas respectivamente, siendo las de imputabilidad posible y probable las que se presentaron siendo la ataxia 20.7% y el rash generalizado 17.3% las de mayor frecuencia.
Cantidad de interacciones medicamentosas riesgosas
En la tabla 5 se muestra las interacciones medicamentosas riesgosas identificadas así como la evaluación de su significancia clínica; se detectaron dos, ambas de significancia moderada.
En la tabla 6 se muestra la significancia clínica de las RAM de mayor frecuencia en la muestra, como se observa las mismas fueron entre leve y moderadas.
Una vez analizadas las variables de beneficio y riesgo se procedió al cálculo de la misma para cada uno de los tratamientos analizados. En la figura 5 se muestran los resultados, siendo los tratamientos con mayor beneficio que riesgo los que predominaron (86.9 %).
Discusión
La intervención farmacológica antiepiléptica no es ya puramente anticonvulsionante, sino que se dirige hoy en día a la prevención de la epileptogénesis, a la modificación del pronóstico de la enfermedad y a revertir la farmacorresistencia. El objetivo del tratamiento farmacológico del estado epiléptico es el cese de la crisis convulsiva lo más pronto posible debido a que su persistencia puede causar secuelas neurológicas permanentes y que a mayor duración, peor es la respuesta al tratamiento.14
Entre las primeras diez causas de morbilidad que se reportaron en el servicio de medicina interna se encuentran las crisis convulsivas, traumatismo craneoencefálico y epilepsia, en contraste, se ha reportado que los traumatismos craneoencefálicos son una de las causas más frecuentes de ingreso a hospitales de los Estados Unidos de América. En México se informa que es la primera causa de mortalidad en niños escolares y la segunda en preescolares, así como se encuentra entre las principales causas de morbilidad en la población infantil.15
En el presente estudio sobresale que el 40% de los pacientes presentaron como diagnóstico principal las crisis convulsivas y en segundo lugar el traumatismo craneoencefálico (TCE) grado ll, sin embargo, cabe destacar que en algunos de los pacientes con este diagnóstico de ingreso, a lo largo de su estancia hospitalaria presentaron crisis convulsivas, por lo cual fue necesario el inicio de tratamiento para remitirlas.
Como se muestra en la figura 2, el medicamento mayormente utilizado para remitir o prevenir las crisis convulsivas en los pacientes estudiados fue la fenitoína con un 100 %, seguido del ácido valpróico y fenobarbital. Los medicamentos con más experiencia de uso en el manejo de las crisis convulsivas en Europa y Estados Unidos son las benzodiacepinas y la fenitoína. En México el uso de carbamazepina y fenitoína se considera de elección en las crisis convulsivas, principalmente en las de tipo parcial, en Europa algunos médicos se inclinan por el uso del AVP, debido a que se considera que la fenitoína tiene más efectos colaterales. 16,17
El uso de antiepilépticos para evitar la aparición de crisis convulsivas en la fase aguda del TCE es una práctica muy común y se basa en la experiencia, sin embargo, esto no significa que vaya a tener un efecto profiláctico real en la aparición ulterior de un síndrome epiléptico. 18,19
En un estudio realizado se observó una tasa de crisis convulsivas del 6% en los pacientes con TCE tratados con fenitoína, comparándolo con testigos históricos, concluyendo que la administración temprana del antiepiléptico evitó la aparición de epilepsia postraumática y por lo tanto se recomendó la administración profiláctica de la fenitoína. 19
En este mismo estudio se presentan resultados en los cuales muestra que la incidencia de crisis epilépticas postraumáticas puede reducirse efectivamente mediante el uso profiláctico de fenitoína durante una o dos semanas, sin un significativo aumento de efectos adversos. 19
Como en los estudios antes mencionados, en el servicio de medicina interna sobresale que en los pacientes con traumatismo craneoencefálico a los cuales se les administró fenitoína, un alto porcentaje fue prescrito de forma profiláctica.
Es así como la bibliografía reporta en un estudio realizado, la fenitoína en conjunto con dexamentasona y furosemida se usaron en el 100% de los casos, ya que las crisis convulsivas representan un verdadero problema en el manejo de estos pacientes, de tal manera que ante la presencia de TCE grave se debe considerar la utilización de fenitoína antes de que se presente la primera convulsión.18
La evaluación de la relación beneficio/riesgo, es una herramienta para expresar un juicio sobre la función del medicamento en la práctica médica, basándose en su eficacia y seguridad.
Para determinar la relación beneficio/riesgo del uso de la fenitoína se obtuvieron y analizaron diferentes variables, como la duración del tratamiento, en el cual sobresale que en un 54.8% la duración fue de 0 a 3 días, permitiendo que en la mayoría de los pacientes estuvieran menos expuestos a presentar reacciones adversas por el tratamiento prolongado, la presencia de infecciones nosocomiales, etc. Así también, en la figura 3 se observa que en 69 pacientes del total de los 84 estudiados se presentó evolución favorable con el tratamiento establecido, lo cual muestra que según la bibliografía reportada la elección de la fenitoína como medicamento antiepiléptico estuvo dentro de los parámetros aceptables.