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Evaluación del despertar postoperatorio

Evaluación del despertar postoperatorio

Autora principal: Raquel de Miguel Garijo

Vol. XVII; nº 23; 917

Assessment of postoperative awakening

Fecha de recepción: 18/10/2022

Fecha de aceptación: 05/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 917

Autores: Raquel de Miguel Garijo, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Beatriz Pascual Rupérez, Laura Blasco Muñoz, Mariana Hormigón Ausejo, Jorge Muñoz Cáceres.

Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

Después de la anestesia general existe un periodo, como su nombre indica, postanestésico en el cual el paciente intenta recuperar su estado preoperatorio. Durante este periodo es interesante monitorizar y valorar la calidad del despertar del paciente, pero es difícil realizarlo ya que es algo subjetivo de medir. El objetivo de este trabajo es identificar la existencia de escalas validadas para valorar la calidad del despertar postoperatorio. En la realización del estudio, se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2011 y 2022. Existen escalas de valoración de recuperación postanestésica validadas como la escala de Aldrete y Steward, así como la escala de sedación validada de Ramsay que podrían permitir evaluar la calidad del despertar postoperatorio del paciente.

Palabras clave: despertar, postoperatorio, recuperación, postanestesia.

Abstract

After general anesthesia there is a period, as the name suggests, post-anesthetic in which the patient tries to regain his preoperative state. During this period it is interesting to monitor and assess the quality of the patient’s awakening, but it is difficult to do so since it is subjective to measure. The objective of this work is to identify the existence of validated scales to assess the quality of postoperative awakening. In carrying out the study, a descriptive design was applied, based on a bibliographic review, limiting the search to articles published in English and Spanish with a publication date between 2011 and 2022. There are validated post-anesthetic recovery assessment scales such as Aldrete and Steward scale, as well as the Ramsay validated sedation scale that could allow evaluating the quality of postoperative awakening of the patient.

Keywords: awakening, postoperative, recovery, post-anesthesia.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La anestesia es un acto médico controlado mediante fármacos que permite bloquear la sensibilidad periférica, táctil y dolorosa de un paciente, sea en todo su cuerpo o sólo alguna parte, con o sin pérdida de consciencia. Existen tres técnicas principales de anestesia: local, locorregional y general (1–3). Mediante la anestesia local sólo se elimina la sensibilidad dolorosa de una pequeña parte del cuerpo, mientras que con la locorregional se elimina la sensibilidad de una región o de uno o varios miembros del cuerpo (3). La anestesia general se define como un estado transitorio, reversible, de  depresión del sistema nerviosa central (SNC) inducido por fármacos específicos y caracterizado por la pérdida de consciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos.  Se produce un estado de inconsciencia mediante la administración de fármacos hipnóticos, bien por vía intravenosa (anestesia total intravenosa  o TIVA como sigla del inglés), inhalatoria o por ambas a la vez (anestesia balanceada) (3–5).

La anestesia actual se basa en la combinación de dos o tres fármacos que consisten en: un hipnótico (que  proporciona al paciente hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular y abolición de reflejos), un opiáceo (que produce analgesia e hipnosis) y un relajante neuromuscular (para facilitar la intubación endotraqueal, permitir la ventilación controlada y conseguir condiciones de tono muscular óptimas para el acto quirúrgico) (3,4,6). Actualmente se realiza una mezcla de varias técnicas anestésicas (anestesia multimodal) (1,3).

Durante la anestesia general, el anestesista debe basar sus decisiones en signos clínicos y en información numérica obtenida de diferentes medidas fisiológicas (3,4).  Actualmente se tienen diferentes métodos para la monitorización del efecto de los anestésicos en el cerebro. La evaluación de la profundidad hipnótica se realizaba mediante escalas de valoración clínica, utilizando parámetros como presión arterial, frecuencia cardiaca, o los movimientos, los cuales no son buenos indicadores de la profundidad de la anestesia. Por lo que es necesario utilizar métodos electrónicos de valoración de profundidad hipnótica derivados del EEG. El Índice Biespectral (BIS) es uno de ellos actualmente validado (4). Se considera que un paciente está en un plano hipnótico adecuado cuando el BIS marca entre 60 y 40, aunque se han descrito grandes variaciones interindividuales para un mismo tipo de fármaco. La interpretación de los valores del índice biespectral en la práctica de la anestesia es la siguiente: 100-80: Despierto. Respuesta a estímulos verbales; 80-60: Despierto. Sedación. Respuesta a estímulos de poca intensidad; 60-40: Profundidad anestésica ideal para evitar despertar transoperatorio; 20-40: Plano anestésico profundo; 0-20: Supresión de actividad eléctrica; 0: EEG plano. Plano anestésico en extremo profundo (4,7,8).

Después de la anestesia general existe un periodo, como su nombre indica, postanestésico en el cual el paciente intenta recuperar su estado preoperatorio. Al igual que en la anestesia general se monitoriza y evalúa constantemente al paciente, durante este periodo postoperatorio es apropiado monitorizar y valorar la calidad del despertar del paciente, siendo esta última difícil de realizar ya que la calidad del despertar es algo subjetivo de medir.

JUSTIFICACIÓN

Entre las diferentes modalidades de anestesia general, la técnica anestésica de mayor aceptación y popularidad entre los anestesiólogos es la técnica de anestesia balanceada, que se fundamenta en la asociación de un agente anestésico inhalado, con un agente intravenoso de tipo opioide.

Las combinaciones de hipnóticos y opioides disminuyen las dosis individuales necesarias de ambos y facilitan una recuperación más rápida de la conciencia, mayor estabilidad hemodinámica y una reducción en el consumo total de fármacos lo que demuestra sinergia importante hipnótico-opioide. De esa manera se consigue una recuperación rápida postanestésica y un mejor control anestésico. Un ejemplo es el uso de sevoflurano junto a remifentanilo.

La utilización de remifentanilo-sevoflurano es utilizada en anestesia con frecuencia, por ser segura, práctica y costo-efectiva. Sin embargo, las dosis utilizadas por los anestesistas varían. Algunos especialistas utilizan el remifentanilo a dosis bajas dentro del margen de seguridad del fármaco, lo que precisa un aumento de la CAM de sevoflurano para poder alcanzar la profundidad anestésica adecuada.  La administración de una CAM elevada de este fármaco (incluso dentro de su margen de seguridad) puede producir enlentecimiento en el despertar, así como estado de agitación del paciente en el postoperatorio.

Para poder valorar la calidad del despertar en el postoperatorio inmediato e intermedio en pacientes al usar de forma sinérgica remifentanilo-sevoflurano a la mínima CAM posible ajustado a un BIS adecuado (40-60) frente a los pacientes que presentan una CAM mayor es necesario utilizar una medida validada. Con este trabajo pretendo encontrar escalas validadas para valorar la calidad del despertar postoperatorio que permitan poder realizar un proyecto de investigación posterior.

OBJETIVO

Identificar la existencia de escalas validadas para valorar la calidad del despertar postoperatorio inmediato e intermedio.

MATERIAL Y MÉTODOS

En la realización del estudio, se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2011 y 2022 (con la excepción de algún artículo más antiguo por su elevada relevancia) utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, Scopus, y el buscador Google académico y Cochrane Library. Para almacenar las referencias bibliográficas se utilizó el gestor bibliográfico RefWorks y para crear la bibliografía se ha utilizado la herramienta Write – n – Cite. Las palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda fueron: despertar, postoperatorio, recuperación, postanestesia, awakening, postoperative, recovery, post-anesthesia. Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia al despertar y recuperación postanestésicos. Respecto al tipo de artículos seleccionados se revisaron metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos, utilizándose los citados en la bibliografía al considerarse más idóneos.

DESARROLLO

La recuperación posterior a un procedimiento anestésico-quirúrgico es un proceso continuo, en el cual los pacientes no pueden ser considerados completamente recuperados hasta que han retornado a su estado fisiológico en el que se encontraban en el preoperatorio (9). El período postoperatorio se divide esencialmente en despertar inmediato, intermedio y tardío. El despertar inmediato corresponde a la eliminación de los efectos de los fármacos anestésicos y consiste en la reanudación de las grandes funciones vitales: conciencia, equilibrio circulatorio y autonomía respiratoria.  Requiere de monitorización continua y supervisión constante por personal calificado de enfermería en la Unidad de Recuperación PostAnestésica (URPA). En este periodo el paciente está fuera de peligro, lo que le permite el regreso a las salas de hospitalización donde su autonomía es indispensable. En el segundo periodo, el despertar intermedio, se produce el retorno de las funciones cognitivas y psicomotoras de los pacientes. El restablecimiento de las funciones psicomotoras representa, en la mayoría de trabajos revisados, el elemento fundamental que permite valorar si los pacientes ambulatorios son aptos para salir a la calle (9,10).  El despertar tardío es el último periodo postoperatorio y consiste en la completa recuperación del conjunto de las facultades preoperatorias de los pacientes. En este periodo, se evalúan las repercusiones de la intervención quirúrgica y que incluyen los efectos de la anestesia luego de un cierto tiempo transcurrido desde la salida del paciente de la sala de recuperación o bien desde su regreso al domicilio, en lo que se refiere al ambulatorio (10).

La medida del despertar inmediato de la anestesia, que se efectúa en la sala de recuperación, interesa particularmente a los anestesistas porque permite garantizar un restablecimiento de la autonomía suficiente como para autorizar el traslado del paciente hacia una unidad de hospitalización convencional en las condiciones óptimas de seguridad. Esta etapa, por su impacto sobre la ocupación de la sala de recuperación, también repercute de forma significativa sobre la organización, hecho importante para la administración hospitalaria (10). Así, la velocidad del despertar condiciona la duración de la estancia en la sala de recuperación postanestésica. La sala de recuperación, al influir en la regulación de los flujos de pacientes, constituye un filtro importante dentro del funcionamiento global de un servicio quirúrgico. Una reducción de la duración de la estancia en la sala de recuperación puede tener importantes repercusiones en el nivel de actividad de un servicio quirúrgico. Numerosos parámetros (quirúrgicos, fisiológicos, farmacológicos, logísticos, etc.) influyen en la duración de la estancia en la sala de recuperación. Entre éstos, la utilización de productos anestésicos de eliminación rápida, que permiten una recuperación más temprana de la conciencia, juega un papel importante. La búsqueda de una estandarización de los criterios de salida de la sala de recuperación postanestésica por medio del empleo de tests fiables para evaluar el despertar, puede tener consecuencias de organización importantes (9,10).

Durante mucho tiempo se ha empleado la escala de recuperación de Aldrete (Anexo 1) para evaluar la fase I y II de recuperación. Esta escala le asigna valores de 0-2 a diferentes parámetros clínicos del paciente, que incluyen: actividad motora, respiración, circulación, estado de conciencia y coloración de tegumentos siendo el valor máximo de 10 puntos. Un valor de 8 puntos se considera suficiente para que el paciente pueda ser trasladado a una URPA, un valor de 9 puntos se considera adecuado para que el paciente pueda ser enviado a una unidad de anestesia ambulatoria u otra área hospitalaria (9,10). La escala de Steward (Anexo 2) es una versión simplificada de la escala de Aldrete (11). Mide, entre 0 y 2 puntos, la conciencia, la protección de las vías aéreas superiores (posibilidad de toser, etc.) y la motricidad de los pacientes. Una puntuación de 6 concede la autorización teórica de salida de la sala de recuperación (9).

Otra escala que valora el nivel de conciencia y por lo tanto podría valorar la calidad del despertar postoperatorio es la escala de Ramsay (ER) (Anexo 3). Esta escala es la más empleada internacionalmente para valorar la sedación. Se ha utilizado sobre todo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) durante diferentes procedimientos (8,12).

CONCLUSIÓN

Existen escalas de valoración de recuperación postanestésica validadas como la escala de Aldrete y la escala de Steward, así como la escala de sedación validada de Ramsay que podrían permitir evaluar la calidad del despertar postoperatorio inmediato e intermedio del paciente.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Miranda-Rangel A, Martínez-Segura RT. Anestesia multimodal: una visión de la anestesia moderna. Revista Mexicana de Anestesiología 2015;38(S1):300-301.
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  3. Buisán Garrido F. Anestesiología y Reanimación: una guía práctica. 1st. ed. Spain: Arán Ediciones, S.L.;2014.
  4. Chirinos Guevara PR. Concentración alveolar mínima (CAM) del sevofluorane durante anestesia general balanceada con remifentanilo monitorizada con índice bioespectral (BIS) en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, enero a marzo 2010. 2011
  5. Bocanegra JC, Botero LF, Tafur LA. Anestesia balanceada. Bogotá: Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, Bogotá 2015.
  6. Edward Morgan G. Clinical Anesthesiology. 4th. ed. México: McGraw-Hill Medical; 2005.
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  11. Ronald S. Litman D.O. Basics of Pediatric Anesthesia. 2013.
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