Evaluación radiológica integral del síndrome de Cushing: diagnóstico diferencial y enfoques terapéuticos
Autor principal: Dra. Alina Fernanda Barboza Arias
Vol. XX; nº 07; 311
Comprehensive radiological evaluation of Cushing’s syndrome: differential diagnosis and therapeutic approaches
Fecha de recepción: 5 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 3 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 311
Autores:
Dra. Alina Fernanda Barboza Arias. Médico general, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6897-2557
Dr. Gastón de Jesús Vega Salazar. Médico general, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3011-5672
Dr. Esteban Gonzalez Nuñez. Médico general, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4537-8114
Dr. Alejandro Salas Henriquez. Médico general, Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-7785-5145
Resumen
El síndrome de Cushing es una condición endocrina caracterizada por la producción excesiva de cortisol, una hormona que regula varias funciones corporales. La evaluación radiológica desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad. Modalidades como la resonancia magnética y la tomografía computarizada son esenciales para identificar y diferenciar las causas del síndrome de Cushing, las cuales pueden ser dependientes o independientes de la hormona adrenocorticótropa.
En la resonancia magnética, los adenomas hipofisarios, que causan el síndrome de Cushing dependiente de hormona adrenocorticótropa, aparecen como lesiones bien definidas en la silla turca. Estas lesiones son típicamente hipointensas en imágenes ponderadas en T1 y heterogéneamente hiperintensas en T2, con realce tras la administración de contraste. Por otro lado, los adenomas suprarrenales, responsables del síndrome de Cushing independiente de hormona adrenocorticótropa, se visualizan en la tomografía computarizada como masas bien delimitadas con baja atenuación. La tomografía computarizada también puede mostrar hiperplasia suprarrenal como un agrandamiento difuso de las glándulas sin una masa claramente definida.
El diagnóstico diferencial es crucial para distinguir el síndrome de Cushing de otras condiciones con hallazgos radiológicos similares, como el síndrome de Cushing ectópico y la enfermedad de Addison. Esto se logra a través de una combinación de pruebas hormonales y análisis de imágenes detalladas.
La interpretación precisa de los resultados radiológicos permite una diferenciación clara entre las causas dependientes e independientes de hormona adrenocorticótropa, guiando el enfoque terapéutico adecuado. Las opciones de tratamiento incluyen cirugía para extirpar adenomas hipofisarios o suprarrenales y tratamientos farmacológicos para inhibir la producción hormonal.
Palabras clave
Síndrome de Cushing, condición endocrina, producción excesiva de cortisol, evaluación radiológica, hormona adrenocorticótropa (ACTH).
Abstract
Cushing’s syndrome is an endocrine condition characterized by the excessive production of cortisol, a hormone that regulates various bodily functions. Radiological evaluation plays a fundamental role in the diagnosis and management of this disease. Modalities such as magnetic resonance imaging and computed tomography are essential for identifying and differentiating the causes of Cushing’s syndrome, which can be either adrenocorticotropic hormone-dependent or adrenocorticotropic hormone-independent.
In magnetic resonance imaging, pituitary adenomas that cause adrenocorticotropic hormone-dependent Cushing’s syndrome appear as well-defined lesions in the sella turcica. These lesions are typically hypointense on T1-weighted images and heterogeneously hyperintense on T2-weighted images, with enhancement following the administration of contrast. On the other hand, adrenal adenomas, responsible for adrenocorticotropic hormone-independent Cushing’s syndrome, are visualized on computed tomography as well-defined masses with low attenuation. Computed tomography can also show adrenal hyperplasia as a diffuse enlargement of the glands without a clearly defined mass.
Differential diagnosis is crucial to distinguish Cushing’s syndrome from other conditions with similar radiological findings, such as ectopic Cushing’s syndrome and Addison’s disease. This is achieved through a combination of hormonal tests and detailed image analysis.
Accurate interpretation of radiological results allows for a clear differentiation between adrenocorticotropic hormone-dependent and adrenocorticotropic hormone-independent causes, guiding the appropriate therapeutic approach. Treatment options include surgery to remove pituitary or adrenal adenomas and pharmacological treatments to inhibit hormone production.
Keywords
Cushing’s syndrome, endocrine condition, excessive cortisol production, radiological evaluation, adrenocorticotropic hormone (ACTH).
Introducción
El síndrome de Cushing es una condición endocrina caracterizada por una exposición prolongada a niveles elevados de cortisol, una hormona glucocorticoide producida por las glándulas suprarrenales. Esta enfermedad puede tener diversas etiologías, siendo las más comunes el adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing), que produce un exceso de ACTH (hormona adrenocorticótropa), y los tumores suprarrenales que secretan cortisol de manera autónoma. También puede ser causada por la secreción ectópica de ACTH por tumores no hipofisarios, como los carcinomas bronco génicos. Las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing son variadas y pueden incluir obesidad central, cara de luna llena, hipertensión, diabetes, debilidad muscular, osteoporosis, alteraciones cutáneas como estrías purpúreas y fragilidad capilar, y trastornos psiquiátricos como la depresión y la ansiedad. Estas manifestaciones pueden afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes, lo que hace imprescindible un diagnóstico preciso y temprano para el manejo efectivo de la enfermedad. (1,2)
La evaluación radiológica desempeña un papel crucial en el diagnóstico y manejo del síndrome de Cushing, proporcionando información vital que complementa los hallazgos clínicos y bioquímicos. Las técnicas de imagen avanzadas permiten identificar y localizar con precisión las lesiones responsables de la producción excesiva de cortisol. Entre las modalidades radiológicas más utilizadas se encuentran la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) y el ultrasonido. La RM es especialmente útil para la visualización detallada de la hipófisis, permitiendo detectar adenomas hipofisarios pequeños que pueden ser la causa de la enfermedad de Cushing. La TC es frecuentemente utilizada para evaluar las glándulas suprarrenales, identificando tumores o hiperplasias que podrían estar produciendo cortisol en exceso. El ultrasonido, aunque menos utilizado que la RM y la TC, puede ser útil en ciertos contextos, como la evaluación inicial de masas suprarrenales. (1,2)
Además de la identificación de las lesiones primarias, la evaluación radiológica es esencial para el diagnóstico diferencial entre las diversas causas del síndrome de Cushing. Por ejemplo, la identificación de un adenoma hipofisario en la RM sugiere la enfermedad de Cushing, mientras que la presencia de un tumor suprarrenal en la TC apunta hacia un síndrome de Cushing suprarrenal. La detección de metástasis o masas ectópicas puede indicar una secreción ectópica de ACTH. Estas diferencias son cruciales para la planificación del tratamiento, ya que cada etiología del síndrome de Cushing requiere un enfoque terapéutico específico. (1,3)
El objetivo de este artículo es proporcionar una revisión exhaustiva sobre la evaluación radiológica del síndrome de Cushing, destacando su importancia en el diagnóstico y manejo de esta compleja enfermedad endocrina. Se pretende ilustrar cómo las técnicas radiológicas contribuyen a la identificación precisa de las causas subyacentes del síndrome de Cushing, diferenciando entre adenomas hipofisarios, tumores suprarrenales y fuentes ectópicas de producción de ACTH.
Metodología
Este artículo presenta un análisis bibliográfico detallado basado en la revisión de 15 estudios seleccionados según criterios específicos de inclusión: disponibles en inglés o español y publicados entre 2019 y 2024. La búsqueda de estos estudios se realizó en diversas plataformas digitales como Elsevier, PubMed y Google Scholar, priorizando artículos de revistas científicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Se emplearon palabras clave específicas como: Síndrome de Cushing, condición endocrina, producción excesiva de cortisol, evaluación radiológica y hormona adrenocorticótropa, para asegurar la pertinencia y calidad de los estudios seleccionados.
Fisiopatología
El síndrome de Cushing es una condición endocrina resultante de la exposición crónica a niveles elevados de cortisol, una hormona producida por las glándulas suprarrenales. El cortisol, esencial para la regulación del metabolismo, la respuesta al estrés y la función inmunológica, cuando se encuentra en exceso, puede causar una amplia gama de efectos adversos en el cuerpo. (4,5)
Los mecanismos subyacentes del síndrome de Cushing son diversos. Una de las causas más comunes es el adenoma hipofisario productor de ACTH, conocido como enfermedad de Cushing, donde la glándula pituitaria secreta cantidades excesivas de ACTH. Esta hormona, a su vez, estimula las glándulas suprarrenales para producir cortisol en exceso. Otra causa puede ser la presencia de tumores en las glándulas suprarrenales, que producen cortisol de manera autónoma sin necesidad de estimulación por ACTH. Además, algunos tumores ectópicos, como ciertos carcinomas pulmonares, pueden producir ACTH, llevando también a un aumento en los niveles de cortisol. (4,5)
El exceso de cortisol en el cuerpo tiene efectos profundos y multisistémicos. Metabólicamente, el cortisol elevado induce hiperglucemia y resistencia a la insulina, contribuyendo al desarrollo de diabetes mellitus. Además, promueve la lipólisis y redistribución de grasa, resultando en características físicas distintivas como obesidad central, cara de luna llena y joroba de búfalo. En términos de metabolismo proteico, el cortisol causa catabolismo muscular, provocando debilidad muscular y atrofia. También afecta el metabolismo óseo, inhibiendo la formación de hueso y promoviendo la resorción ósea, lo que lleva a la osteoporosis y mayor riesgo de fracturas. (5,6)
El exceso de cortisol impacta el sistema cardiovascular, elevando la presión arterial y aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares. También afecta el sistema inmunológico, suprimiendo la respuesta inflamatoria y aumentando la susceptibilidad a infecciones. A nivel dermatológico, el exceso de cortisol causa adelgazamiento de la piel, fragilidad capilar y la aparición de estrías violáceas. (1,6)
En el ámbito psiquiátrico, los pacientes con síndrome de Cushing pueden experimentar cambios de humor, depresión, ansiedad e incluso psicosis. Los efectos neurológicos incluyen alteraciones cognitivas y trastornos del sueño. (2,5)
Manifestaciones clínicas
El síndrome de Cushing se caracteriza por una amplia gama de síntomas y signos clínicos que reflejan los efectos sistémicos del exceso de cortisol en el cuerpo. Estos síntomas pueden manifestarse de manera gradual y variar en severidad entre los individuos afectados. Los signos clásicos incluyen obesidad central con acumulación de grasa en el tronco y la cara, dando lugar a una apariencia de «cara de luna llena» y «joroba de búfalo». Las estrías violáceas, típicamente ubicadas en el abdomen, los muslos y los senos, son otro hallazgo común, reflejando la fragilidad de la piel debido a la pérdida de colágeno. (7,8)
Además de los cambios físicos visibles, los pacientes con síndrome de Cushing experimentan síntomas metabólicos como hipertensión arterial y resistencia a la insulina, que puede progresar hacia la diabetes mellitus tipo 2. La osteoporosis y las fracturas óseas son consecuencias del efecto del cortisol sobre el metabolismo óseo, causando pérdida de masa ósea y aumento del riesgo de fracturas por fragilidad. (7,8)
Desde el punto de vista psicológico y emocional, los pacientes pueden presentar cambios de humor, depresión y ansiedad, junto con alteraciones cognitivas y dificultades para concentrarse. Estos síntomas pueden ser debilitantes y afectar significativamente la calidad de vida del paciente. (3,7)
La relación entre los síntomas clínicos y los hallazgos radiológicos es fundamental para el diagnóstico y manejo del síndrome de Cushing. Las técnicas de imagen, como la RM y la TC, permiten visualizar los adenomas hipofisarios y los tumores suprarrenales que son responsables del exceso de producción de cortisol. Los hallazgos radiológicos ayudan a confirmar la presencia de lesiones, guiar la planificación quirúrgica cuando sea necesario, y evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas para reducir la producción de cortisol. (3,6)
Modalidades radiológicas utilizadas
En el diagnóstico y manejo del síndrome de Cushing, se emplean diversas modalidades radiológicas que permiten visualizar las estructuras anatómicas relevantes y detectar las lesiones responsables del exceso de producción de cortisol.
- Resonancia Magnética: La resonancia magnética es una técnica avanzada que utiliza campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. En el contexto del síndrome de Cushing, la RM es especialmente útil para la evaluación de la glándula pituitaria y la detección de adenomas hipofisarios. Esta modalidad ayuda a identificar pequeños tumores que pueden estar causando la enfermedad de Cushing al estimular la producción excesiva de ACTH. (9,10,11)
- Tomografía Computarizada: La tomografía computarizada combina rayos X y tecnología informática para generar imágenes transversales detalladas del cuerpo. En el síndrome de Cushing, la TC se utiliza principalmente para evaluar las glándulas suprarrenales. Esta modalidad es efectiva para detectar tumores suprarrenales, hiperplasias o cualquier otra anormalidad que pueda estar causando la producción autónoma de cortisol. (9,10,11)
- Ultrasonido: Aunque menos utilizado que la RM y la TC en el contexto del síndrome de Cushing, el ultrasonido puede ser útil en ciertos escenarios, como la evaluación inicial de masas suprarrenales o la detección de cambios estructurales en las glándulas suprarrenales. Esta técnica utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes en tiempo real de los órganos y estructuras internas del cuerpo. (9,10,11)
- Otras técnicas de imagen: Además de las modalidades mencionadas, existen otras técnicas de imagen que pueden ser utilizadas según la situación clínica y la disponibilidad de recursos. Estas incluyen la gammagrafía con radionúclidos, que puede ser empleada para evaluar la actividad funcional de las glándulas suprarrenales o la captación de radionúclidos por tumores adrenales. (9,10,11)
Indicadores radiológicos clave:
Hallazgos típicos en la glándula suprarrenal: Las glándulas suprarrenales pueden presentar diversas anomalías radiológicas en pacientes con síndrome de Cushing. Los adenomas suprarrenales, que son tumores benignos y frecuentes en esta condición, suelen aparecer como lesiones bien circunscritas con una atenuación baja en la tomografía computarizada y una señal baja en T1 y alta en T2 en la resonancia magnética. Estos adenomas pueden ser unilaterales o bilaterales y pueden variar en tamaño desde pequeños hasta grandes. (9,12)
Características radiológicas del adenoma hipofisario: El adenoma hipofisario que causa la enfermedad de Cushing se puede identificar típicamente en la resonancia magnética de la silla turca. A menudo se presenta como una lesión hipointensa en T1 y heterogéneamente hiperintensa en T2, con realce con gadolinio. Su tamaño puede variar y puede mostrar características que indican invasión local hacia estructuras adyacentes como el seno cavernoso. (9,12)
Cambios en otros órganos debido al exceso de cortisol: El exceso crónico de cortisol puede tener efectos en varios órganos y tejidos del cuerpo, que a menudo se pueden observar en estudios radiológicos. Por ejemplo, la osteoporosis, resultado de la pérdida ósea inducida por el cortisol, puede manifestarse como una disminución en la densidad mineral ósea en las imágenes de densitometría ósea. Además, los cambios cutáneos, como la fragilidad de la piel y las estrías purpúreas, son visibles clínicamente y pueden reflejar la alteración estructural subyacente detectada por ultrasonido o inspección visual. (9,13)
Protocolo de imagen
El protocolo de imagen para la evaluación radiológica del síndrome de Cushing sigue procedimientos estándar diseñados para obtener imágenes precisas y detalladas de las estructuras relevantes, facilitando así el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
Resonancia magnética
Para la evaluación de la glándula pituitaria en busca de adenomas hipofisarios, se realiza una secuencia inicial ponderada en T1 y T2, seguida de secuencias dinámicas postcontraste con gadolinio. Estas secuencias permiten la detección de lesiones pequeñas y la evaluación de la captación de contraste, crucial para diferenciar entre tejido tumoral y normal. (5,9)
Tomografía computarizada
Se emplean cortes finos, preferiblemente de 1 a 3 mm, para obtener imágenes transversales detalladas de las glándulas suprarrenales. El uso de contraste intravenoso mejora la visualización de las lesiones y ayuda a caracterizar la naturaleza de cualquier masa detectada. (10,11)
Consideraciones técnicas y preparación del paciente
Es crucial asegurar la adecuada preparación del paciente para optimizar la calidad de las imágenes obtenidas. Esto incluye la administración controlada de líquidos antes del estudio para mejorar la visibilidad de las estructuras vasculares durante la TC con contraste. Además, se deben considerar las contraindicaciones al contraste, como la insuficiencia renal, y se deben tomar medidas para mitigar los riesgos asociados. (12,14)
Interpretación de los resultados
Al analizar los hallazgos radiológicos, se emplean varias modalidades como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. En la RM, los adenomas hipofisarios se presentan como lesiones bien definidas dentro de la silla turca, con características específicas como hipo intensidad en T1 y heterogeneidad en T2, con realce tras la administración de contraste. Estos hallazgos sugieren la presencia de la enfermedad de Cushing dependiente de ACTH, donde el adenoma estimula la secreción excesiva de cortisol por las glándulas suprarrenales. (10,15)
Por otro lado, la TC es útil para detectar adenomas suprarrenales, los cuales se observan como masas bien delimitadas con baja atenuación, indicativas de benignidad, y pueden ser unilaterales o bilaterales. El realce con contraste en la TC ayuda a diferenciar entre adenomas funcionales y no funcionales, facilitando la identificación de tumores suprarrenales que producen cortisol de manera autónoma, sin requerir estimulación por ACTH. (14,15)
La diferenciación entre causas dependientes e independientes de ACTH es crucial para determinar el tratamiento adecuado. En el caso de la enfermedad de Cushing dependiente de ACTH, el enfoque terapéutico puede incluir la cirugía para extirpar el adenoma hipofisario o la radioterapia en casos seleccionados. En contraste, en los casos de tumores suprarrenales productores de cortisol, se puede considerar la resección quirúrgica del tumor como la opción preferida para corregir el exceso de producción de cortisol. (8,15)
Conclusiones
La evaluación radiológica es fundamental en el diagnóstico y manejo del síndrome de Cushing. La resonancia magnética y la tomografía computarizada son herramientas esenciales para identificar adenomas hipofisarios y suprarrenales, diferenciando entre causas dependientes e independientes de ACTH. Los adenomas hipofisarios se caracterizan por su localización en la silla turca y su comportamiento en imágenes ponderadas en T1 y T2, mientras que los adenomas suprarrenales se presentan como masas bien delimitadas con baja atenuación en la TC.
La interpretación precisa de estos hallazgos radiológicos permite una diferenciación clara entre el síndrome de Cushing y otros trastornos con presentaciones similares, como el síndrome de Cushing ectópico y la enfermedad de Addison. Esta distinción es crucial para guiar el tratamiento adecuado, que puede incluir intervenciones quirúrgicas o terapias médicas específicas.
La importancia de la evaluación radiológica en el manejo del síndrome de Cushing no puede ser subestimada. Proporciona una base sólida para el diagnóstico preciso, la planificación del tratamiento y el seguimiento a largo plazo de los pacientes. Además, las imágenes detalladas ayudan a los clínicos a monitorear la respuesta al tratamiento y a detectar posibles recurrencias de la enfermedad.
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Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
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El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
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