Evaluación radiológica post-trasplante renal

Evaluación radiológica post-trasplante renal

Autor principal: Jorge López Mareca

Vol. XVIII; nº 16; 893

Immediate post-renal trasplant radiological evaluation

Fecha de recepción: 11/07/2023

Fecha de aceptación: 21/08/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 893

Autores: Jorge López Mareca, Paloma Briceño Torralba, María Beatriz Fernández Lago, Paula Bas Alcolea, Beatriz Domínguez Lagranja, Elena Sierra Beltrán, Elena Pascual Pérez

Centro de trabajo: 1. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio de Radiodiagnóstico. Zaragoza. 2. Hospital Ernest Lluch. Servicio de Radiodiagnóstico. Calatayud. España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La evaluación radiológica inmediata después de un trasplante renal es esencial para el seguimiento y control de los pacientes receptores. Se utilizan diferentes técnicas radiológicas para evaluar la función del injerto y detectar posibles complicaciones. En particular, la ecografía y la tomografía computarizada desempeñan un papel crucial en esta evaluación.

La ecografía proporciona imágenes detalladas del riñón trasplantado, lo que permite evaluar su anatomía, morfología y flujo urinario. Además, el uso del eco Doppler permite evaluar la perfusión vascular y detectar anomalías en el flujo sanguíneo. Esta técnica no invasiva es ampliamente utilizada debido a su alta resolución y capacidad para detectar problemas tempranos.

Por otro lado, la tomografía computarizada ofrece imágenes en secciones transversales del riñón trasplantado, lo que permite una evaluación más detallada. Esta técnica es especialmente útil para detectar complicaciones como acumulaciones de líquido, abscesos y problemas vasculares. Sin embargo, su uso se limita a casos en los que se sospecha una patología específica y no se realiza de manera sistemática.

La evaluación radiológica inmediata después del trasplante renal utilizando estas técnicas es esencial para monitorear la función del injerto y detectar complicaciones. Proporciona información valiosa sobre la anatomía del injerto, la perfusión vascular y posibles anomalías, lo que permite una intervención temprana y mejores resultados para el paciente.

En conclusión, la evaluación radiológica inmediata después de un trasplante renal utilizando ecografía y tomografía computarizada desempeña un papel fundamental en el seguimiento y control de los pacientes receptores. Estas técnicas brindan información crucial para garantizar el buen funcionamiento del injerto y detectar complicaciones en las primeras etapas. Su uso sistemático en el seguimiento post-trasplante es esencial para un manejo óptimo de los pacientes receptores de trasplante renal.

Palabras clave: Evaluación, Riñón, Trasplante, Seguimiento, Complicaciones, injerto.

ABSTRACT

Immediate post-renal transplant radiological evaluation is essential for monitoring and managing kidney transplant recipients. Various radiological techniques are used to assess graft function and detect potential complications during this critical period. This article provides an overview of these techniques and emphasizes their significance in patient care.

Kidney transplantation is a life-saving procedure for patients with end-stage renal disease. Radiological evaluation immediately after transplantation plays a vital role in ensuring graft viability and identifying early complications. The primary objective of this article is to outline the key radiological techniques employed for immediate post-renal transplant evaluation and highlight their role in patient follow-up.

Ultrasonography is widely used for immediate post-renal transplant assessment. It provides high-resolution images of the transplanted kidney, allowing for evaluation of graft anatomy, morphology, and urinary flow. Doppler ultrasound is particularly valuable in assessing vascular perfusion and detecting any abnormalities in blood flow within the graft.

Computed tomography (CT) is also instrumental in post-renal transplant evaluation, offering detailed cross-sectional images of the transplanted kidney. This imaging modality enables the detection of complications such as fluid collections, abscesses, and vascular anomalies. CT is particularly useful in identifying early signs of graft dysfunction and guiding subsequent management decisions. However, it is usually reserved for cases where specific pathology is suspected, rather than being performed routinely.

Immediate post-renal transplant radiological evaluation utilizing ultrasonography and CT is crucial for monitoring graft function and detecting complications in kidney transplant recipients. These techniques provide valuable information regarding graft anatomy, vascular perfusion, and potential abnormalities, allowing for timely intervention and improved patient outcomes. Incorporating radiological evaluation into the immediate post-transplant period is integral to effective follow-up care for optimal management of kidney transplant recipients.

Keywords: Radiological, kidney, transplant, Follow-up, Complications, Graft.

INTRODUCCIÓN

El trasplante renal es la cirugía de trasplante más extendida en todo el mundo. El trasplante renal se realiza para tratar la insuficiencia renal crónica o la enfermedad renal terminal, en la cual los riñones no pueden realizar adecuadamente sus funciones principales de filtrar y eliminar los desechos y el exceso de líquidos del cuerpo. Se busca restaurar la función renal, mejorar la calidad de vida del receptor y su supervivencia a largo plazo.

Entre 24 y 48 horas tras la cirugía se realiza un estudio de imagen y funcional del injerto renal para evaluar su viabilidad y su funcionamiento. Para ello, se realiza de manera reglada un estudio de ecografía doppler renal y un estudio de medicina nuclear. El papel fundamental de estos estudios es identificar de manera inmediata alteraciones estructurales, vasculares o funcionales en las que una intervención temprana pueda permitir salvar la viabilidad del injerto.

La técnica quirúrgica juzga un papel importante a la hora de realizar el estudio ecográfico. La localización del injerto suele ser extraperitoneal y heterotópico en fosa iliaca, normalmente derecha debido a que se suele emplear al RI como injerto dada la mayor longitud de la vena renal izquierda. En caso de que se valore realizar el injerto en FII, se ha de evaluar mediante técnicas de imagen que no exista una compresión dela arteria iliaca izquierda por la arteria iliaca común derecha, conocido como síndrome de May-Thurner, más común en mujeres.

Dependiendo de si el injerto es de donante vivo o cadáver, la técnica empleada difiera. En donantes cadáver, la arteria renal de injerto se extrae junto con una porción de la aorta donante (parche aórtico de Carrel), con anastomosis término-lateral con la arteria iliaca interna. En donante vivo, se respeta la aorta del donante y la anastomosis será término-lateral o término-terminal entre la arteria renal del injerto y la iliaca interna ipsilateral nativa. La vena renal se anastomosa termino-lateralmente a la vena iliaca externa. El uréter se implanta directamente en la cúpula vesical (ureterocistostomía), al uréter nativo o incluso abocando la pelvis renal a la vejiga [1].

A la hora de evaluar el injerto tras el trasplante, es importante conocer cuál es la anatomía vascular de éste previo a la intervención (número y localización de las distintas arterias renales en caso de que sean múltiple), para lo cual debe revisarse si se han realizado estudios de imagen para evaluarlo, así como el informe quirúrgico. En ocasiones, se realiza un TC para evaluar las estructuras vasculares del área en el que se va a trasplantar el injerto, principalmente la ateromatosis arterial y el calibre de los vasos iliacos. Es importante conocer la anatomía de la vascularización del injerto renal previo a la cirugía, puesto que será importante a la hora de realizar las anastomosis vasculares y prever las posibles complicaciones isquémicas que pudieran ocurrir.

PARÁMETROS A ESTUDIO

Uno de los aspectos clave en la valoración ecográfica [2] post-trasplante renal son los parámetros morfológicos (Figura 1). El tamaño del riñón trasplantado es un factor importante a considerar, ya que puede indicar la presencia de ciertas enfermedades o trastornos. El tamaño normal del riñón trasplantado suele variar entre 9 y 13 cm. Con el tiempo, el tamaño del injerto puede aumentar dado que será compensador al ser el único riñón funcionante, pero en el estudio inmediato post-trasplante estos cambios aún no han tenido lugar.

Además del tamaño, la morfología renal conservada es un indicador positivo de un riñón funcional. Al realizar una ecografía post-trasplante, se busca confirmar que la forma y estructura general del riñón estén intactas, sin evidencia de deformidades o anomalías.

La ecoestructura también es un aspecto crucial a tener en cuenta. Un buen espesor cortical y una correcta diferenciación corticomedular son características deseables en un riñón trasplantado sano. Asimismo, se debe evaluar la vía urinaria para asegurar que tenga un calibre normal, lo que permite descartar una ectasia de vías significativa.

El Doppler color es una herramienta invaluable en la valoración ecográfica post-trasplante renal, ya que permite evaluar la circulación sanguínea en el órgano trasplantado. La importancia del Doppler color radica en su capacidad para detectar y cuantificar el flujo sanguíneo, proporcionando información crucial sobre la perfusión renal. Permitirá valorar la vascularización global renal (figura 2). Se debe explorar la vascularización parenquimatosa renal en toda su extensión, buscando áreas de ausencia de señal Doppler sugestivas de isquemia focal.

El Doppler espectral es otro componente esencial en la valoración ecográfica post-trasplante renal, especialmente en la evaluación de las ondas de flujo sanguíneo. Mediante el uso del Doppler espectral, es posible analizar de manera más detallada las características de las ondas de flujo en los vasos sanguíneos renales. Las ondas de flujo proporcionan información vital sobre la velocidad y dirección del flujo sanguíneo, lo que permite detectar anomalías y evaluar la función vascular del riñón trasplantado. Al medir la velocidad máxima, velocidad media y resistencia vascular, el Doppler espectral puede ayudar a identificar estenosis, obstrucciones o alteraciones hemodinámicas en los vasos renales. Esto es especialmente importante para detectar posibles complicaciones como rechazo vascular, trombosis o estenosis del injerto, que podrían afectar la función renal a largo plazo.

Será útil para valorar los índices de Resistencia intraparenquimatosos (IR). Los índices de resistencia miden la relación entre la variación de TA sistólica y diastólica con respecto a la TA sistólica (). Se calculan a nivel parenquimatoso. Una correcta evaluación debe incluir al menos 3 mediciones, una en cada tercio del injerto renal. Los valores normales del IR de resistencia fluctúan entre 0.55-0.8 (Figura 3). Podremos medir el tiempo de aceleración (TA), que constituye el tiempo transcurrido desde el inicio de la sístole hasta el pico sistólico. En condiciones normales, ha de ser inferior a 0.1 segundos (figura 4).

También nos permitirá valorar la permeabilidad de vena renal en el hilio (figura 5). Se ha de comprobar tanto en el estudio Doppler color a nivel hiliar como en el estudio espectral Doppler, debiendo observarse una onda espectral Doppler compatible con una vena renal permeable; y realizar un estudio de la arteria renal en el hilio (figura 6). Ha de comprobarse la permeabilidad mediante Doppler color y Doppler espectral. La morfología de la onda espectral es variable, siendo dependiente del afluente arterial del que disponga el injerto. Se ha de calcular la velocidad máxima (Vmax) de flujo de la arteria renal. Para una correcta toma de la medición, se ha de ajustar el ángulo Doppler para que quede perpendicular a la dirección del flujo, evitando en todo caso ángulos > 60º. Los valores normales de Vmax son aquellos < 2 m/s.

COMPLICACIONES

El trasplante renal no está exento de complicaciones post-trasplante que pueden afectar la función y la viabilidad del órgano trasplantado. Su detección y manejo preciso son fundamentales para garantizar resultados exitosos a largo plazo [3].

Alteraciones estructurales [4]:

Una de las principales complicaciones post-trasplante inmediato es la ectasia de la vía urinaria. Se ha de valorar la gravedad de la misma valorando la dilatación del uréter, pelvis renal, cálices y el compromiso del espesor parenquimatoso. Asimismo, se evalúa el trayecto ureteral desde la unión pieloureteral hasta la unión ureterovesical para valorar la presencia de la etiología obstructiva que justifique el cuadro. La ectasia puede ser global o limitada, como en las caliectasias, en las que la afectación queda restringida a un cáliz renal.

Una ectasia pielocalicial aislada puede explicarse por la diferente orientación del trasplante con respecto al riñón nativo y la tendencia a reflujo secundaria a la disfunción del mecanismo valvular a nivel ureterovesical y un uréter más corto de lo normal, sin que ello conlleve patología.

Entre las etiologías que pueden ocasionar más frecuentemente obstrucción en estos pacientes, se encuentran:

• Estenosis 2º a la técnica quirúrgica.
• Acodamiento ureteral
• Compresión extrínseca por colección peri-injerto.
• Fibrosis piélica, necrosis papilar

Colecciones peri-injerto: las más comunes en el post-operatorio inmediato son los hematomas (D) perirrenales (más inmediatos) y los urinomas (I) (tienden a localizarse adyacentes a la unión ureterovesical con mayor frecuencia).

Los hematomas pueden ser residuales a la cirugía o ser una manifestación de un sangrado, siendo el contexto clínico y analítico fundamental para diferenciar estos dos cuadros. En caso de que exista una sospecha de sangrado activo, la prueba de imagen indicada para su valoración es el Angio-TC.

Los seromas y los abscesos suelen aparecer a lo largo del primer mes, pero no en el primer control post-trasplante.

Necrosis tubular aguda: lesión de las células tubulares renales secundaria a la isquemia a la que se ve sometido el trasplante renal. La ecoestructura queda conservada, pero hay un aumento del tamaño del injerto y de la ecogenicidad parenquimatosa, así como de los IR. En TC, se observa un retraso en la captación y eliminación de contraste en fases portal y excretora, respectivamente.

Síndrome compartimental del trasplante: complicación rara, con mayor prevalencia en trasplantes en el espacio extraperitoneal. Puede deberse a un compromiso del espacio peri-renal por compresión de las estructuras musculares adyacentes, o por colecciones perirenales postquirúrgicas a tensión. Se observa una disminución global de la vascularización parenquimatosa (de predominio periférico), con elevación de los IR.  En los casos más graves, no se evidencia vascularización parenquimatosa en el estudio Doppler color.

Infección del injerto: la etiología y naturaleza de la infección queda marcada por el momento en el que sucede. Los hallazgos son variables, desde una exploración compatible con la normalidad, la visualización de un absceso intraparenquimatoso, pionefritis, focos ecogénicos intraparenquimatosos o vacíos de señal doppler color que puedan sugerir focos de nefritis, etc.

• Inmediato (<1 meses): infecciones intrahospitalarias o del donante del injerto.
• Temprana (<6 meses): lo más común es por Pneumocystis jirovecii y VHS.
• Tardía (>6 meses): infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad o infecciones virales latentes.

ALTERACIONES VASCULARES [5]:

Estenosis de la arteria renal (Figura 10).

• IR < 0.6: sistema de resistencia disminuida. Sugiere una estenosis de la arteria renal, que ocasiona una disminución del pico sistólico de TA. La morfología de la onda espectral presenta una disminución de la amplitud y, en ocasiones, un aumento de la longitud de onda (morfología “parvus et tardus”). Valores de TA superiores son sugestivos de estenosis de la arteria renal.
• En la onda espectral Doppler, se traduce como una disminución de la pendiente ascendente de la curva con un aumento de la longitud de onda.
• En las estenosis de arteria renal, se observan alteraciones en la medición de la Vmax.
• En el punto de la estenosis hay un aumento de la velocidad por encima del umbral indicado.
• Sin embargo, distal a la misma se observa una Vmax marcadamente disminuida y una onda espectral de morfología “parvus et tardus”.

Trombosis venosa renal: La ausencia de una onda venosa hiliar (acompañado o no de la visualización directa del trombo intraluminal) es sugestiva de trombosis de la vena renal. Otro signo que suele acompañar este aumento es el aumento de lR, con una inversión del flujo arterial diastólico (IR > 0.8: sistema de alta resistencia). Es un signo sensible para el diagnóstico de la disfunción del injerto de rechazo, por lo que no suele ser un hallazgo común en el control post-trasplante inmediato. La onda Doppler espectral tiene una morfología de amplitud elevada. El descenso de la onda por debajo de la línea de equilibrio y el aumento del IR > 1 son signos de mal pronóstico. Ante la sospecha de trombosis de la vena renal, se ha de ampliar el estudio mediante un AngioTC, donde se puede observar [6]:

• Aumento del tamaño renal significativo.
• Defecto de repleción venoso durante la fase venosa del estudio.
• Retraso en la captación y eliminación de contraste.
• Defectos focales o globales de la perfusión parenquimatosa.

Rechazo del injerto: En el periodo en el que se realiza el estudio inmediato, podemos encontrarnos con un rechazo hiperagudo. No existen hallazgos de imagen específicos para el rechazo del trasplante, sino signos sensibles sugestivos de disfunción del injerto, como un aumento del IR por encima de 0.8 o edematización del parénquima renal, que se traduce en un aumento difuso del tamaño renal con pérdida de la diferenciación corticomedular.

Torsión del injerto renal: complicación rara, de mayor prevalencia en trasplantes intraperitoneales, dada la mayor movilidad del trasplante con respecto a aquellos ubicados en el espacio extraperitoneal. La torsión puede ser completa e incompleta. Se observa una alteración en el eje del injerto en el lugar del trasplante. Los IR intraparenquimatosos y la Vmax arterial en el punto de torsión se encuentran aumentados en la torsión incompleta (estenosis del flujo arterial). En la torsión completa, hay una disminución marcada de los IR intraparenquimatosos, mientras que el estudio Doppler color muestra una disminución marcada o completa.

Formación de una fístula arterio-venosa: a nivel intraparenquimatoso. Suele ser secundario a biopsias, pero en ocasiones puede observarse en el control post-trasplante inmediato. Se observa una turbulencia en el estudio doppler color, con aumento significativo de la velocidad en el punto de la fístula.

Formación de un pseudoaneurisma de la arteria renal: dilatación focal de la arteria renal a expensas de 1 o 2 capas de la pared arterial, pero no todas ellas (a diferencia de lo que sucede en la displasia fibromuscular). Se trata de una complicación rara post-trasplante. Ecográficamente puede identificarse la dilatación arterial puntual y, si es lo suficientemente grande, el signo del “yin-yang” en el interior del pseudoaneurisma como consecuencia de la turbulencia producida.

ALTERACIÓN DE LOS IR INTRAPARENQUIMATOSOS EN EL INJERTO RENAL (Figura 11)

En las distintas complicaciones del trasplante renal inmediato, los índices de resistencia pueden experimentar alteraciones que reflejan cambios en la circulación sanguínea del injerto. Algunas de las complicaciones que pueden estar asociadas con estas alteraciones incluyen la necrosis tubular aguda, el rechazo agudo del injerto y la trombosis venosa.

En la necrosis tubular aguda, se pueden observar aumentos en los índices de resistencia debido a la disminución del flujo sanguíneo renal y la vasoconstricción arteriolar. Esto se debe a la respuesta inflamatoria y la isquemia tisular que ocurren durante este proceso.

En el caso del rechazo agudo del injerto, también se pueden encontrar aumentos en los índices de resistencia. Esto se debe a la infiltración inflamatoria de las células inmunitarias en los vasos sanguíneos del injerto, lo que afecta negativamente el flujo sanguíneo y la función renal.

En el caso de la trombosis venosa, los índices de resistencia pueden variar dependiendo de la ubicación y extensión del trombo. Si hay una obstrucción significativa en los vasos sanguíneos, se pueden observar aumentos pronunciados en los índices de resistencia debido a la reducción del flujo sanguíneo.

En el caso de la estenosis de la arteria renal, habrá una disminución de la tensión picosistólica, lo que traduce en una disminución de los IR.

CONCLUSIONES

El estudio de Doppler renal post-trasplante aporta información morfológica y de vascularización en los momentos posteriores a la intervención. El estudio AngioTC permite ampliar la información en casos en los que se identifiquen complicaciones. El diagnóstico temprano de complicaciones post-trasplante permite la instauración de medidas para evitar el fracaso del injerto. Un estudio post-trasplante completo debe incluir pruebas de imagen y de medicina nuclear para una valoración morfológica y funcional del injerto.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

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5. Granata A, Clementi S, Londrino F, et al. Renal transplant vascular complications: the role of Doppler ultrasound. J Ultrasound 2014;18(2):101–107.
6. Gómez Huertas, M., Pérez Rosillo, M. A., Salmeron Ruiz, A., García Roa, M. D., & Medina Benitez, A. (2018). Diagnóstico de las complicaciones del trasplante renal:: cuando recurrir al TC.