Evisceración vaginal como complicación de histerectomía tipo Wertheim Meigs vía laparoscópica
La evisceración vaginal es una complicación excepcional de la cirugía ginecológica. Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas y con antecedente de cirugía oncológica del aparato genital.
VAGINAL EVISCERATION AS A COMPLICATION OF WERTHEIM-MEIGS LAPAROSCOPIC HISTERECTOMY.
Ana Pérez Muñoz *, María Pilar Calvo Carod**, Pilar Rivero Sobreviela***, Belén Carazo Hernández**, Beatriz Rojas Pérez-Ezquerra**.
*Residente del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España. ** Facultativo Especialista de Área del Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza*** ***Residente del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, España.
RESUMEN
La evisceración vaginal es una complicación excepcional de la cirugía ginecológica. Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas y con antecedente de cirugía oncológica del aparato genital. También puede darse en mujeres premenopáusicas, vinculándose en estos casos a traumatismos, iatrogenia o introducción de cuerpos extraños en vagina. El íleon distal es el órgano más frecuentemente eviscerado, aunque el prolapso de epiplon, trompas de Falopio y apéndice también se han descrito. Presentamos el caso de una mujer de 57 años con evisceración transvaginal de asas de intestino delgado al año de realizarse una histerectomía laparoscópica por un cáncer escamoso de cérvix.
Palabras clave: ‘evisceración vaginal’, ‘laparoscopia’, ‘Wertheim- Meigs’
SUMMARY
Vaginal evisceration is a rare complication after gynecological surgery. It is more frequent in postmenopausal women with previous oncological surgery over. It can also happen in premenopausal women, related to traumatisms, iatrogenia or strange body into the vagina. Distal ileum is the most frequent organ involved, but also epiplon, Fallopian trumps and appendix evisceration are also described. We present a 57 years old women with a transvaginal bowel evisceration a year after laparoscopic hysterectomy because of an scams cervix cancer.
Key words: vaginal evisceration, laparoscopy, Wertheim-Meigs
INTRODUCCIÓN
La histerectomía es un procedimiento quirúrgico altamente frecuente que tiene como complicaciones documentadas infección, sangrado, lesión vesical o prolapso de la cúpula vaginal1. La evisceración vaginal es una complicación grave y poco común tras cirugía pélvica, con mayor incidencia en mujeres postmenopáusicas. Es una entidad que se presenta con mayor frecuencia tras histerectomía vaginal o laparoscópica. A continuación presentamos un caso de evisceración vaginal en mujer postmenopáusica tras histerectomía laparoscópica.
Caso clínico.
Mujer de 58 años que acude a nuestro servicio por dolor en hipocondrio izquierdo, nauseas y vómitos junto con sensación de cuerpo extraño en genitales tras coito. A la exploración se visualiza paquete de asas intestinales, con peristaltismo presente y sin signos de isquemia que sobrepasan introito vaginal. Dada la gravedad de cuadro se decide abordaje quirúrgico urgente.
Tras sedación en quirófano se consigue reducción manual de la evisceración vía vaginal objetivando un defecto en cúpula vaginal de aproximadamente 5 cm. Se realiza laparotomía media infraumbilical confirmando dicho defecto. A la exploración las paredes vaginales se encuentran íntegras, no friables, sin signos de malignidad y se suturan mediante colporrafia con puntos sueltos cruzados; se comprueba el buen estado de asas intestinales que mantienen peristaltismo y no presentan signos de isquemia. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es dada de alta cuatro días después de la intervención.
Se trata de una paciente que había consultado por sangrado postmenopáusico escaso hace un año. A la exploración se objetivo una masa cerebroide friable de 3 x 3 cm, que asoma por el orificio cervical externo y parece dilatarlo. Se realizó biopsia, siendo el resultado anatomopatológico carcinoma escamoso de cérvix, p16 y p63 positivo. El estudio de extensión no evidenciaba enfermedad a distancia, por lo que se le realizó histerectomía radical tipo Wertheim-Meigs, anexectomía bilateral y linfadenectomía pélvica bilateral con biopsia selectiva de ganglio centinela vía laparoscópica por carcinoma de cérvix IB1.
El resultado anatomopatológico postquirúrgico informó de carcinoma de células escamosas no queratinizante subtipo basalioide, clasificación histológica G3 que afecta al hemicuadrante izquierdo cervical, con bordes quirúrgicos libres, estadiaje TNM: pT1b1N0 (según la clasificación AJCC/IUCC 7ª edición); estadiaje FIGO 2008: IB1.
Actualmente la paciente se encuentra en control ambulatorio sin signos de recidiva.
DISCUSIÓN
La evisceración vaginal es un evento raro, más frecuente en postmenopaúsicas, que se puede producir de manera espontánea o bien desencadenarse tras el coito, traumatismos, introducción de cuerpos extraños, radioterapia o situaciones que aumenten la presión intraabdominal2,3,4. Otro factor de riesgo asociado es el hipoestrogenismo que produce atrofia de la pared vaginal, debilitándola5.
El diagnóstico se basa en la visualización de asas intestinal prolapsadas en genitales externos o mediante especuloscopia, en función de la magnitud del defecto de cúpula. La clínica por la que la paciente consulta suele ser: dolor abdominal, sangrado vaginal, síntomas digestivos o sensación de cuerpo extraño en genitales. La porción intestinal que se eviscera con mayor frecuencia es el íleon6, habiéndose descrito casos de evisceración de trompas, epiplon, apéndices epiploicos y un caso de quiste ovárico7.
Las vías de abordaje quirúrgico8,9 dependen de diversos factores tales como habilidad de los cirujanos, volumen de asas evisceradas y viabilidad de las mismas, magnitud del defecto de cúpula y estabilidad clínica de la paciente10. En 2012 se publicó una revisión de 73 casos de reparación de dehiscencia vaginal con evisceración intestinal, reparándose un 51% vía vaginal, 32% abdominal, 2% vía laparoscópica, 10% combinando la vaginal con otra de las anteriores y 5% cicatrización por segunda intención11.
Ante la sospecha de una obstrucción intestinal12 la vía preferente de abordaje es la abdominal, ya que permite realizar una resección intestinal en el mismo tiempo quirúrgico si fuera necesaria y colocar refuerzos intraabdominales.
CONCLUSIÓN
La evisceración vaginal es una entidad con una incidencia muy baja pero supone una emergencia quirúrgica. Dada la gravedad del cuadro, y para evitar la isquemia intestinal es fundamental realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. Es imprescindible realizar una adecuada anamnesis en busca de factores predisponentes que nos pudieran alertar de un evento de esta categoría
EVISCERACION_VAGINAL-COMPLICACION-HISTERECTOMIA
REFERENCIAS.
- Clarke RG, McGinn FP. Acute abdomen in a rare case of vaginal evisceration following subtotal hysterectomy. The Internet J of Gynecology and Obstetrics. 2007;6(2).
- Ramírez PT, Klemer DP. Transvaginal evisceration after hysterectomy: a literature review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(7):462-7.
- Dae Wang Woo, Mo Kim Seok, Sun Choi Ho. Vaginal evisceration after radical hysterectomy and adjuvant radiation. J Gynecol Oncol. 2009;20(1):63–64. doi: 10.3802/jgo.2009.20.1.63.
- Somkuti SG, Vieta PA, Daugherty JF, Hartley LW, Blackmon EB. Transvaginal evisceration after hysterectomy in premenopausal women: a presentation of three cases. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 567-568.
- Kowalski L, Seski J, Timmins P, Kanbour A, Kunschner A, Kanbour- Shakir A. Vaginal evisceration: presentation and management in postmenopausal women. J Am Coll Surg 1996;183:225-9.
- Dharmalingam MO, Greenhalf JO, Smith KM. Vaginal evisceration following total abdominal hysterectomy. J Obstet Gynaecol 2004; 24:194-195.
- Nguyen ML, Anyikam AL, Paolucci M. Vaginal cuff dehiscence with adnexal mass evisceration after abdominal hysterectomy. Int J Surg Case Rep 2013;4(5):518-20.
- Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ. et al. Cuff characteristics of patients with vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol. 2004;103:572. doi: 10.1097/01.AOG.0000115507.26155.4
- Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14:311–7. doi: 10.1016/j.jmig.2006.11.005.
- Narducci F, Sonoda Y, Lambaudie E, Leblanc E, Querleu D. Vaginal evisceration after hysterectomy: the repair by a laparoscopic and vaginal approach with a omental flap. Gynecol Oncol. 2003;89:549–51. doi: 10.1016/S0090-8258(03)00153-7
- Partsinevelos G,· Rodolakis ·A, Athanasiou S,· Antsaklis A. Vaginal evisceration after hysterectomy: a rare condition a gynecologist should be familiar with. Arch Gynecol Obstet (2009) 279:267–70
- Joy SD, Phelan MM, McNeill HW. Postcoital vaginal cuff rupture 10 months after a total vaginal hysterectomy. A case report. J Reprod Med 2002; 47: 238-240.