Exposición de canino superior retenido. Reporte de un caso

CASO CLÍNICO.

Paciente de sexo masculino de 9 años de edad en buen estado de salud. El paciente presenta aparatología ortodóntica desde hace 1 año aproximadamente y un primer molar temporal inferior. El motivo por el cual se refiere a la especialidad de periodoncia es por un canino superior derecho retenido en el área vestibular a nivel del lateral superior derecho, se solicita descubrirlo para colocar bracket y comenzar a posicionarlo dentro del arco dental (Fig.1). El paciente no presentaba un buen control de placa por lo que se le realiza la eliminación de factores locales presentes, previo a la cirugía. Se analiza el caso y al estar retenido el canino a la altura del lateral y estar compartiendo la misma encía queratinizada, se decide hacer un colgajo de reposición apical para no afectar la encía insertada de ambos.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Se anestesió al paciente con articaína 2% con epinefrina 1:100 000. Se realizó posteriormente una incisión horizontal con una hoja de bisturí 15c en la cúspide del canino, dejando 4 mm de encía insertada para el incisivo lateral. Posteriormente se realizaron incisiones verticales y paralelas al contorno del canino hasta llegar a mucosa alveolar (Fig. 2), conformando un colgajo de espesor total, el cual se desbrido con un periostotomo Golman Fox P14 hasta sobrepasar la línea mucogingival (Fig. 3). El colgajo se posiciono en apical del canino, por medio de sutura 5 ceros (vicryl) con puntos simples, dejando media corona clínica del canino libre para la colocación del bracket de ortodoncia (Fig. 4)

Se le indicó no cepillar el área tratada durante una semana después del procedimiento, mientras que la higiene del resto de la cavidad bucal se mantenía de forma normal. Así mismo se le indico usar enjuagues de clorhexidina al 0.12% dos veces al día durante 2 semanas, y paracetamol 500mg cada 6 horas por 3 días.  Las suturas se retiraron a los 7 días. (Fig. 5)

DISCUSIÓN.

El objetivo primario del procedimiento quirúrgico fue no solo exponer una corona clínica donde se pueda fijar un aparato ortodóntico para su tracción, si no permitir reposicionar el diente con una salud periodontal adecuada. Para esto se debe mantener al menos de 2-3 mm de encía queratinizada alrededor del diente. ^{1 ,6}

En un estudio control donde se realizó un colgajo de reposición apical a dientes retenidos en vestibular se comparó con el diente opuesto que había erupcionado de forma normal y se observó que en ambos dientes se puede mantener la salud periodontal, la única diferencia que se encontró fue que puede dejar una cicatriz y una corona clínica más larga. ¹

Vanarsdall y Corn evaluaron 75 dientes impactados donde se utilizó la técnica de colgajo de reposición apical, no encontraron pérdida ósea o recesiones gingivales después del tratamiento ortodóntico. Sin embargo, otros estudios observaron varias diferencias, el margen gingival se localiza más apical, las coronas pueden ser más largas, se pierde más encía insertada, hueso, y deja una cicatriz. ⁸

Cuatro criterios deben de tomarse en cuenta para la elección de la técnica 1) Evaluar la posición labial de la corona retenida. 2) Evaluar la posición vertical relativa a la unión mucogingival. 3) Evaluar la cantidad de encía en el área del canino impactado. Si hay poca encía insertada la técnica del colgajo de reposición apical seria la ideal, si hubiera suficiente encía como 2-3 mm cualquier técnica funcionaria.

4)  Evaluar la posición mesio-distal de la corona del canino. Si esta se encuentra sobre la raíz del lateral, será difícil moverlo a través del alveolo a menos de que haya una exposición completa por medio de un colgajo de reposición apical. En esta situación no se recomiendan las otras técnicas. ¹⁵

A pesar de que no todos los dientes retenidos pueden salvarse, los que si se pueden salvar pueden tener un mejor resultado si hay un cuidado adecuado de los tejidos. La destreza y la delicadeza del operador debe ser complementada con el entendimiento de la biología de los tejidos y sus respuestas. ¹⁶

El colgajo de reposición apical es una técnica que se ha utilizado con el fin de mantener la encía insertada y de esta forma mantener la integridad del periodonto. Sin embargo, como se ha podido observar no tiene solo como objetivo la eliminación de la bolsa periodontal. Diferentes autores han hecho modificaciones y le han atribuido nuevos objetivos. Sin embargo, en los estudios a largo plazo que se han hecho comparándola con otras técnicas, como una gingivectomía u otras técnicas para descubrimiento de dientes retenidos no se han encontrado grandes diferencias en los resultados. ^9,17

En el presente caso el colgajo de reposición apical fue la técnica indicada por la posición cercana del canino a la raíz del lateral logrando mantener una buena cantidad de encía insertada en ambos dientes, observando resultados satisfactorios en citas postoperatorias.

CONCLUSIÓN.

En caninos retenidos, el diagnóstico ortodóntico-periodontal oportuno y la selección de la técnica quirúrgica adecuada es una combinación necesaria para el éxito del tratamiento.

Anexos

Anexos – Exposición de canino superior retenido. Reporte de un caso

Anexos – Exposición de canino superior retenido. Reporte de un caso

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cercadillo I., Gargallo J., Abad D., Echeverría JJ., Berini L, Gay C. Periodontal health and esthetic results in impacted teeth exposed by apically positioned flap technique. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011;16 (1):89-95.
2. Cooke J., Wang H. canine impactions: incidence and management. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006: 26; 483-491.
3. Huang Y., Lin Y., Huang C., Lai Y. Surgical considerations and management of bilateral labially impacted canines. Journal of Dental Sciences. 2016: 11; 202-206.
4. Camacho D., Gurrola B., Casasa A. incisivo central superior izquierdo impactado. Reporte de caso clínico. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. 2010; 1-11
5. Pavoni C, Mucedero M, Lagana G, Paolini V, Cozza P. Impacted maxillary incisors: diagnosis and preventive measurements. Annali di Stomatologia. 2012; 3(3-4): 100-5.
6. Levin M., Colonel L., D´Amico R. Flap design in exposing unerupted teeth. Am J Orthod. 1974;65(4): 419-422.
7. Trueque O., Longlax M., Bendahan Z., Ramirez K. Manejo quirúrgico y ortodóntico del incisivo central permanente impactado en posición ectópica: reporte de un caso. Univ Odontol. 2014; 33(70): 175-185
8. Vermette M., Kokich V., Kennedy D. uncovering labially impacted teeth: apically positioned flap and closed-eruption techniques. The Angle orthodontist. 1995; 65(1): 23-32.
9. Pérez L., Bascones A. Colgajo de reposición apical. Av Periodon Implantol. 2011; 23(2): 91-96.
10. Ainamo A, Bergenholtz A, Hugoson A and Ainamo J: Location of the mucogingival junction 18 years after apically repositioned flap surgery. J Clin Periodontol 1992; 19: 49-52.
11. Nabers C. Repositioning the attached gingiva. Journal of periodontology. 1954; 25:38-9
12. Friedman N. mucogingival surgery: the apically repositioned flap. Journal of periodontology. 1962; 33 (4): 328-340
13. J afri., Salmbl C., Khan M. a new approach for increasing the width of attached gingiva by modified apically repositioned flap. JPFA. 2009; 23: 59-66
14. Vanarsdall R., Corn H. Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125(3): 284-293.
15. Kokich V. surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126:278-83
16. Vanarsdall R., Corn H. Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;125(3): 284-293.
17. Carnio J., Camargo P., Klokkevold P., Lin Y. Pirih F. use of modified apically Repositioned Flap Technique to Create Attached Gingiva in Areas of No Keratinized Tissue: A Clinical and Histologic Evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent 2017; 37:363–369
18. , Karring., Lang. Periodontologia clínica e implantología odontológica. 4ta edición. Panamericana. 2005
19. Donnenfeld W., Marks R. Glickman I. The apically repositioned flap- a clinical study. Journal of periodontology.1964; 35 (5):381-387.