Factores de riesgo en la anestesia de pacientes obesos: una revisión de la evidencia actual
Autor principal: Nicolas Arce Vargas
Vol. XX; nº 12; 663
Risk factors in anesthesia of obese patients: a review of the current evidence
Fecha de recepción: 7 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 13 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 663
Autores:
Nicolas Arce Vargas, Médico General, Clínica Dr. Ricardo Moreno Cañas, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0001-7275-5993
Tatiana Montealegre Mora, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0000-0003-1974-9436
Esteban José León Revuelta, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0003-3505-720X
Daniela Aguilar Brenes, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ORCID 0009-0001-9798-8945
Joecelyne Tatiana Gonzáles Rojas, Médico General, Investigador Independiente, San Jose, Costa Rica, ORCID 0009-0006-3025-3713
Resumen
La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial, asociada con múltiples alteraciones fisiológicas que aumentan el riesgo de complicaciones anestésicas. El objetivo del artículo es la revisión de los principales factores de riesgo asociados en los pacientes con obesidad incluyendo alteraciones respiratorias, manejo de vía aérea difícil, riesgo tromboembólico, alteraciones cardiovasculares y consideraciones farmacológicas. El manejo anestesico del paciente obeso requiere de una valoracion y planificacion individualizada considerando sus particularidades fisiopatologicas para reducir la mortalidad perioperatoria.
Palabras clave
Obesidad, Anestesia preoperatoria, Alteraciones fisiológicas, Vía aérea difícil.
Abstract
Obesity has become a global public health problem, associated with multiple physiological alterations that increase the risk of anesthetic complications. The objective of this article is to review the main risk factors associated with obese patients, including respiratory disorders, difficult airway management, thromboembolic risk, cardiovascular disorders, and pharmacological considerations. Anesthetic management of obese patients requires individualized assessment and planning, taking into account their specific pathophysiological characteristics, to reduce perioperativemortality.
Keywords
Obesity, Preoperative anesthesia, Physiological alterations, Difficult airway.
Introducción
La obesidad actualmente representa un imporante problema de salud pública debido al incremento de su prevalencia en la población cada vez aumenta. La Organización Mundial de la Salud clasfica el sobrepeso y la obesidad según el Índice de Masa Corporal tomando como puntaje un índice mayor o igual a 25 como sobrepeso y mayor o igual a 30 para categorizarlos como obesidad tal como se presenta en la tabla 1. (1)
Los pacientes con obesidad representan un desafío en el contexto médico y quirúrgico puesto que presentan riesgos tanto fisiológicos y anatómicos que pueden influenciar de manera negativa la intervención quirúrgica y el proceso de recuperación. Para mitigar estas complicaciones, es esencial realizar una adecuada evaluación preoperatoria, así como una planificación y manejo perioperatorio, con la finalidad de reducir riesgos y optimizar los resultados clínicos.
Material y métodos
Se realizó una revisión con enfoque temático, utilizando fuentes primarias y secundarias seleccionadas mediante búsqueda en PubMed, SciELO, SciHub, Google Scholar y bibliotecas institucionales. Se seleccionaron artículos revisados por pares en anestesia y cirugía, así como documentos clínicos y protocolos institucionales latinoamericanos. Se consideraron publicaciones entre 2013 y 2024, en inglés y español.
Discución
Alteraciones Respiratorias
En los pacientes con obesidad se ha observado un aumento de la actividad metabólica que conlleva a una mayor producción de dióxido de carbono (VCO2) y un incremento en el consumo de oxígeno (VO2). Estas alteraciones junto con las modificaciones en sus volúmenes pulmonares ocasionados por el peso sobre la pared torácica, afectan significativamente la mecánica respiratoria. Durante procedimientos quirúrgicos que requieren de posición decúbito supino como las cirugías torácicas y abdominales, pueden presentarse reducciones de la capacidad pulmonar total, disminución en el volumen de reserva respiratoria y descenso de la capacidad residual funcional. (2,3)
Así mismo, los pacientes con obesidad mórbida presentan con frecuencia una relación ventilación/perfusión alterada, que se traduce en hipoxemia basal. Esta condición se asocia a modificaciones en el centro respiratorio por una disminución de la respuesta ventilatoria al CO2. Sumado a ello, el trabajo respiratorio se encuentra incrementado por efecto de adaptación por la sobrecarga de trabajo respiratorio en comparación con las personas normopeso. (3)
Durante la valoración preoperatoria es fundamental identificar las comorbilidades asociadas al individuo, considerando alteraciones respiratorias principalmente. una condición relevante en esta población es el Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, el cual corresponde a cambios en la anatomía de la vías respiratorias superiores secundarios a la disminución del calibre de la faringe por depósitos grasos y por trastorno de los músculos faríngeos. Esta condición se asocia con hipoxemia, hipercapnia, trastornos de ritmo cardíaco, y desarrollo de hipertensión pulmonar. (2-4)
Vía aérea difícil
Se define la vía aérea difícil como la presencia de complicaciones tanto en la ventilación con mascarilla como en la intubación. Ante la posibilidad de enfrentarse a este escenario, se debe realizar una adecuada valoración preanestésica para conocer los riesgos individuales asociados. Se ha descrito que por lo menos un 15% de los pacientes obesos presentan dificultades para su intubación(5).
Entre los predictores clinicos de via aerea dficil se encuentran: la circunferencia cervical aumentada, limitacion de la protrusion mandibular, apertura bucal menor de 4 centimetros, el sexo masculino, la permeabilidad de narina y la escala de Mallampati como predictores de via aerea dificil(2-5). Se ha descrito que una circunferencia cervical mayor a 40 centímetros se considera un indicador de vía aérea difícil(6).
La escala de Mallampati contribuye a predecir una vía aérea difícil tomando en cuenta la visualización de estructuras orofaríngeas y según los elementos vistos se puntúa tal como se establece en la Tabla 2. Se considera que a partir del grado III y IV se tendrá una vía aérea difícil.(6)
Adicionalmente se considera el uso de otras escalas como la Bellhouse-Doré y la Cormack-Lehane para la determinación de vía aérea difícil. La escala Bellhouse-Doré evalúa la movilidad cervical por medio de la medición del ángulo formado entre la alineación del eje entre oral con el faríngeo al realizar extensión del cuello, Si se forma un ángulo de 35 grados o mayor, se califica como Grado IV, es decir, una extensión completa. Al contrario, si se presenta una extensión menor a los 30 grados se puede clasificar como vía difícil y se categoriza en grados explicados en la Tabla 3. Este parámetro puede mejorar colocando al paciente en posición de rampa, realizando una elevación de hombros(6).
Por otro lado, la escala Cormack-Lehane predice la posibilidad de una vía aérea difícil mediante la laringoscopia directa, según los elementos orofaciales identificados. A menor visibilidad de la glotis y cuerdas vocales, mayor será el grado de dificultad.(6) Esta escala se presenta en la Tabla 4.
Riesgo tromboembólico
Los datos disponibles muestran que los pacientes obesos presentan mayor producción del inhibidor del activador de plasminógeno, secretado por los adipocitos, lo cual altera los mecanismos de coagulación y actividad fibrinolítica. Por este motivo, durante la valoración preoperatoria es primordial indagar sobre antecedentes de trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar y cirugías prolongadas puesto que son indicativos de posibles complicaciones postoperatorias(7,8).
Ahora bien, la obesidad se considera un estado protrombótico asociado con aumento en la mortalidad y morbilidad, presentando mayor incidencia de infarto agudo al miocardio, accidente cerebrovascular y trombosis venosa profunda. Se ha evidenciado que en la población femenina presenta hasta 10 veces más de desarrolar trombosis venosa profunda (4,7). Según Lebuffe y colaboradores, la prevención de complicaciones trombóticas se basa en tres pilares: movilización temprana, terapias con heparina y prevención mecánica(8). Por su parte, Lang recomienda emplear el uso de enoxaparina ajustando la dosis según el peso del paciente del paciente obeso(9).
Eventos cardiovasculares
En lo que respecta a riesgos cardiovasculares, se documentó que los pacientes con obesidad presentan cambios estructurales en el miocardio, específicamente un remodelamiento del ventrículo izquierdo secundario al aumento de la precarga asociado a un mayor volumen del circulante y gasto cardiaco(5). Por ello, es apropiado que durante la valoración preoperatoria se cuente con estudios complementarios incluyendo electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma con la finalidad de identificar posibles cardiopatías(4).
La obesidad se asocia de forma estrecha con el desarrollo de hipertensión arterial puesto que, entre el 50 y el 60% de los pacientes obesos presentan clínica de hipertensión de leve a moderada. Cabe mencionar que el incremento de la presión arterial tiene un origen multifactorial que se puede originar por factores individuales(5,10).
Asimismo, la obesidad se reconoce como factor independiente para el desarrollo de fibrilación auricular y enfermedad coronaria. De hecho, los cuadros de fibrilación atrial presentan una incidencia entre dos y tres veces mayor en la población obesa en comparación con personas con normopeso(8,10).
Consideraciones farmacológicas
El manejo de farmacos anestesicos en el paciente obeso plantea retos derivados de las alteraciones fisiologicas con las que cursan estos pacientes ya que, modifican la farmacocinetica y farmacodinamia de diversos farmacos. Se ha evidenciado que la obesidad aumenta la masa magra en un 20% y un 40%, además de incrementar los niveles circulantes de triglicéridos, colesterol y ácidos grasos lo que puede interferir con la biodisponibilidad y unión proteica de los medicamentos(5).
En relación con los fármacos hipnóticos, se ha descrito que el tiopental presenta una alta liposolubilidad, provocando un aumento en su volumen de distribución, semivida y aclaramiento. Por este motivo, se recomienda utilizar dosis bajas para la inducción en comparación con pacientes normopeso. El propofol, también liposoluble, en el contexto de inducción, se recomienda calcular su dosis según el peso corporal total. En contraste, la ketamina no requiere ajustes específicos para la inducción del paciente. En cuanto a las benzodiazepinas, el midazolam destaca por su liposolubilidad, lo que favorece su acumulación en el tejido adiposo; por lo que su uso no se recomienda en esta población(8,11).
En cuanto a los opioides, el sufentanilo presenta una farmacocinética distinta en la población obesa, con aumentos en su semivida, volumen de distribución y eliminación. Por esta razón, se recomienda calcular la dosis de inducción en función del peso corporal total. No obstante el uso de opioides continúa siendo un componente esencial en el manejo anestésico(5,11).
En el grupo de los bloqueadores neuromusculares, el atracurio no muestra diferencias relevantes en pacientes obesos, por lo que se administra según el peso ideal. El rocuronio, por otro lado, se dosifica según su peso ideal. En el caso del sugammadex, se ha observado riesgo de sobredosificación, por ello se recomienda ajustar su uso al peso ideal corregido(5,11).
Con respecto a los anestésicos inhalados, se destacan diferencias en su distribución según su liposolubilidad. El sevoflurano, menos lipofílico comparado con otros agentes, presenta una menor acumulación en el tejido adiposo. Por otro lado, el xenón tiene una baja solubilidad y permite tener una recuperación más rápida, de hecho, tiene el coeficiente sangre/aire más bajo entre los anestésicos volátiles, permitiendo una recuperación más rápida(5,11).
Finalmente, se sugiere el uso de estrategias multimodales para el manejo del dolor, que incluyan lidocaína, ketamina en conjunto con técnicas de anestesia regional. En este contexto, los anestésicos locales representan una opción más segura en esta población, ya que su distribución no se ve significativamente afectada por el exceso de tejido adiposo(11,12).
Conclusión
El manejo anestesico del paciente obeso caracteriza un desafia clinico debido a las distintas alteraciones anatomicas, fisiologicas y farmacologicas atribuidas a esta condicion. La obesidad afecta de manera significativa la función respiratoria y cardiovascular incrementando el riesgo de complicaciones durante y posterior a la intervención quirúrgica. Por ello, resulta fundamental una valoración preoperatoria que abarque comorbilidades, predictores de vía aérea difícil y riesgos trombóticos.
La escogencia adecuada de anestésicos y su ajuste personalizado considerando el peso corporal total y el peso ideal es esencial para maximizar la seguridad y eficacia de la intervención. La planificación anestésica integral e individual basada en evidencia constituye la base para lograr procedimientos quirúrgicos seguros con minimización de riesgos asociados.
Anexos
Tabla 1. Clasificación del índice de masa corporal (IMC) basada en la OMS
| Categoria | IMC (kg/m2) |
| Bajo Peso | < 18.5 |
| Normal | 18.5 – 24.9 |
| Sobrepeso | 25 – 29.9 |
| Obesidad Grado 1(moderada) | 30 – 34.9 |
| Obesidad Grado 2 (severa) | 35 – 39.9 |
| Obesidad Grado 3(mórbida) | >40 |
Fuente: Elaboración propia con base en datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Tabla 2. Clasificación de Mallampati para evaluación de la vía aérea.
| Clasificación de Mallampati (Samsoon-Young) | |
| Grado I | Visualización de pilares amigdalinos, paladar blando y úvula |
| Grado II | Visualización de paladar blando y úvula |
| Grado III | Visualización de paladar blando y base de la úvula |
| Grado IV | Visualización sólo de paladar duro |
Fuente: Elaboración propia basada en Ramírez-Acosta JA, Torrico-Lara GG, Encinas-Pórcel CM. Índices predictores de vía aérea en pacientes obesos. Rev Mex Anestesiol. 2013;36(3):193–201.
Tabla 3. Escala de Bellhouse-Dore
| Escala de Bellhouse-Dore | |
| Grado de extensión | Movilidad |
| I | Ninguna |
| II | 1/3 |
| III | 2/3 |
| IV | Completa |
Fuente: Elaboración propia basada en Ramírez-Acosta JA, Torrico-Lara GG, Encinas-Pórcel CM. Índices predictores de vía aérea en pacientes obesos. Rev Mex Anestesiol. 2013;36(3):193–201.
Tabla 4. Escala de Cormack-Lehane
| Escala de Cormack-Lehane | |
| Grado | Visualización |
| 1 | Visión total de glotis y cuerdas vocales |
| 2 | Visualización de parte posterior de glotis y cuerdas vocales |
| 3 | Visión de epiglotis, glotis no visible |
| 4 | Glotis, epiglotis y cuerdas vocales no visibles |
Fuente: Elaboración propia basada en Ramírez-Acosta JA, Torrico-Lara GG, Encinas-Pórcel CM. Índices predictores de vía aérea en pacientes obesos. Rev Mex Anestesiol. 2013;36(3):193–201.
BIBLIOGRAFIA
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- Villamil Cendales AP. Manejo anestésico del paciente obeso. Rev Colomb Anestesiol. 2006;34(1):41–48.
- Sánchez Quirós B, Pérez Herrero MA. Actualización en el manejo anestésico del paciente obeso. Rev Elect Anestesiar. 2018;11(7):2.
- Goubaux B. Anestesia del paciente adulto obeso. EMC – Anestesia-Reanimación. 2018.
- Ramírez-Acosta JA, Torrico-Lara GG, Encinas-Pórcel CM. Índices predictores de vía aérea en pacientes obesos. Rev Mex Anestesiol. 2013;36(3):193–201.
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- Lang LH, Parekh K, Tsui BYK, Maze M. Perioperative management of the obese surgical patient. Br Med Bull. 2017;124(1):135–155.
- RufsBellizia J. Anestesia y obesidad. Clin Las Condes. s.f.
- Huschak G, Busch T, Kaisers UX. Obesity in anesthesia and intensive care. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013;27(2):247–60.
- Hardt K, Wappler F. Anesthesia for morbidly obese patients. Dtsch Arztebl Int. 2023;120:779–85.
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Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
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Han preservado las identidades de los pacientes.