¿Faringoamigdalitis Estreptocócica o Mononucleosis Infecciosa? Un diagnóstico arriesgado basado sólo en la clínica
La Faringoamigdalitis Estreptocócica y la Mononucleosis Infecciosa son dos patologías que comparten signos y síntomas cardinales que pueden llevar a un diagnóstico erróneo.
Streptococcal pharyngotonsillitis or Infectious Mononucleosis? A risky diagnosis based only on the clinic.
AUTORES: Sergio Landróguez Salinas[1]. José García Pantoja2. Yolanda Sixto Fernández3.
PALABRAS CLAVE: infecciones estreptocócicas, infecciones por virus de Epstein-Barr, mononucleosis infecciosa.
KEYWORDS: streptococcal infections, Epstein-Barr virus infections, infectious mononucleosis.
RESUMEN: La Faringoamigdalitis Estreptocócica y la Mononucleosis Infecciosa son dos patologías que comparten signos y síntomas cardinales que pueden llevar a un diagnóstico erróneo. Se presenta el caso de un paciente que acudió, hasta en cuatro ocasiones, a los Servicios de Urgencias de Atención Primaria, diagnosticado y tratado de Faringoamigdalitis Estreptocócica, y que se derivó al Hospital ante la aparente falta de mejoría, para confirmar su diagnóstico con pruebas complementarias no disponibles en Atención Primaria.
La positividad simultánea del test rápido de detección del estreptococo betahemolítico del grupo A y del test para el virus de Epstein-Barr, podría confundir el diagnóstico definitivo y las opciones terapéuticas, por lo que debe complementarse con una valoración analítica y clínica más exhaustiva.
Palabras clave: Infecciones Estreptocócicas, Infecciones por Virus de Epstein-Barr, Mononucleosis Infecciosa.
ABSTRACT: Streptococcal pharyngotonsillitis and Infectious Mononucleosis are two pathologies that share cardinal signs and symptoms that can lead to an erroneous diagnosis. The case of a patient who came, up to four times, to the Primary Care Emergency Services, diagnosed and treated for Streptococcal infection is presented, and who was sent to the Hospital in the apparent lack of improvement, to confirm his diagnosis with complementary tests not available in Primary Care.
The simultaneous positivity of the rapid test for detection of group A beta-haemolytic streptococcus and the test for Epstein-Barr virus could confuse the definitive diagnosis and the therapeutic options, so it must be complemented with a more exhaustive analytical and clinical assessment.
Keywords: Streptococcal Infections, Epstein-Barr Virus Infections, Infectious Mononucleosis.
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Acude al Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP) un joven, Juan, de 19 años. Relata que está “cansado de venir a urgencias”, que fue a su centro de salud, también de urgencias, hace 12 días y desde entonces “no está bien.
Refería, por aquel entonces, fiebre superior a 38,5º de un día de evolución, odinofagia y malestar general; le Prescribieron Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas y le recomendaron nueva valoración por su Médico de Atención Primaria (MAP), si lo precisaba.
Acudió de nuevo a urgencias de su centro, a los 3 días de iniciado el proceso, refiriendo “placas de pus, que la fiebre no se le había quitado y que quería un antibiótico”, objetivándose un exudado blanquecino y persistencia de la fiebre. En esta segunda visita a urgencias, se hizo un diagnóstico inicial de Amigdalitis Pultácea y se inició tratamiento con Amoxicilina 500 mg, cada 8 horas y que continuara con Ibuprofeno.
Acudió por tercera vez al SUAP, a la semana de la primera visita/día 4 de antibióticos, refiriendo que aún no se le habían quitado las placas de pus, que seguía con fiebre y mucho malestar, decaimiento y dolor en el cuello.
Se objetivó en la misma visita la persistencia de unas llamativas amígdalas hipertróficas, con exudado, y se decidió sustituir la Amoxicilina por Fenoximetilpenicilina 500 mg cada 12 horas, durante 10 días, en parte por la insistencia del paciente que refería que “ese antibiótico no le hacía nada y que le habían salido ronchas”, recomendándose nueva valoración por su MAP a las 48-72 horas.
Acudió por cuarta vez al SUAP acompañado por un familiar, refiriendo “no notar mejoría y persistencia de las placas de pus”, tras 3 días del nuevo tratamiento antibiótico, observándose unas imponentes amígdalas con exudado blanquecino-grisáceo (foto 1), adenopatías latero-cervicales, febrícula, un ligero exantema macular, más intenso en torso y miembros superiores, algún pico de fiebre vespertina superior a 38º y astenia.
En el examen físico destacó el buen estado general del paciente, con temperatura de 37,7º, TA 112/62 mmHg, frecuencia cardíaca 93 lpm, saturación del 99% y glucemia de 93 mg/dl, tras ingesta hacía 2 horas de un zumo y un dulce.
La valoración según los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac(1), para la predicción de faringoamigdalitis causadas por el estreptococo betahemolítico del grupo A (SBHGA), dio como resultado una puntuación de 4 puntos. Según estos criterios, si tiene síntomas acentuados se debe iniciar antibioterapia y sin son leves, realizar una prueba de detección rápida (TDR) de SBHGA (si no está disponible indicar exudado faríngeo). La decisión sobre el tratamiento elegido dependerá del resultado.
El resto de la exploración, ótica, pulmonar y abdominal, fue anodina, por lo que se le recomendó la derivación al Hospital, para que completase su diagnóstico con otras pruebas complementarias.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RELEVANTES
– TDR de SBHGA: positivo.
– Test de aglutinación de anticuerpos heterófilos para el virus de Epstein-Barr (VEB): positivo.
– Serología citomegalovirus (CMV): negativa.
- Analítica: Leucocitos 800/l, polimorfonucleares 36%, linfocitos 48%, monocitos 14%, 2% basófilos. GOT 106 U/L, GPT 224 U/L, PCR 11 mg/dl. VSG 26 mm/h. Fosfatasa alcalina, LDH y BR dentro de valores normales.
- Radiología de tórax: sin áreas de condensación, ni imágenes patológicas.
- Ecografía abdominal: no se observó hepatomegalia, ni esplenomegalia.
Se realizó un diagnóstico definitivo de Mononucleosis Infecciosa (MI) por VEB. Se recomendó la finalización del tratamiento antibiótico con la penicilina que estaba tomando y se informó al paciente que su proceso se resolvería, de manera espontánea, en un periodo aproximado de 3 o 4 semanas. Mientras se aconsejó como principal tratamiento, el sintomático, con reposo en cama, analgésicos y antitérmicos si precisaba, con las medidas de aislamiento habituales.
El paciente evolucionó bien, realizándose un seguimiento analítico y comprobándose tras sucesivos controles, su recuperación total.
DISCUSIÓN
El diagnóstico en los SUAP de las dos patologías que se plantean en este caso, faringoamigdalitis estreptocócica (FAE) y MI es, eminentemente, clínico, ya que la disponibilidad de otras pruebas diagnósticas, como los TDR, es escasa en nuestro entorno y está limitado al uso hospitalario, aunque cada vez se están introduciendo en más centros.
Nuestro paciente, hiperfrecuentador de los servicios de urgencias, acudió a los SUAP hasta en cuatro ocasiones por el mismo proceso, derivándose, para una quinta asistencia al hospital de referencia, para confirmación de su diagnóstico.
Todo este periplo de consultas, retrasó mucho el diagnóstico definitivo, ya que, cada vez que era atendido, lo hacía por un profesional diferente a su MAP, por lo que siempre debe insistirse en la necesidad e importancia de una atención individualizada y continuada por parte del Médico de Familia, de manera que sea siempre el mismo profesional, el que objetive la evolución del cuadro. Esta situación no siempre es fácil, debido a la sobrecarga asistencial en Atención Primaria y a alta demora coincidente a veces, más aún en determinados periodos con alta prevalencia de patologías respiratorias e infecciosas, lo que facilita sobremanera las consultas de urgencias.
En este caso, todos los signos y síntomas, apuntaban a un diagnóstico de FAE, ya que el llamativo exudado presente, suele tener suficiente peso como para aventurar un diagnóstico y tratamiento empírico.
Según los criterios de Centor, modificados por Mc Isaac, alcanzó una puntuación de 4 puntos (fiebre superior a 38º (1 punto), ausencia de tos (1 punto), adenopatías cervicales anteriores (1 punto), exudado amigdalar (1 punto), edad 15-45 años (0 puntos)), lo que se traduciría en un riesgo entre el 51 y el 53% de ser una FAE(2), por lo que se justificaba el tratamiento empírico con antimicrobianos (aunque de forma ideal, sólo deberían recibir tratamiento antibiótico los casos confirmados(3)).
La amoxicilina con la que se trató de inicio, es comparable a la penicilina en cuanto a eficacia(4), y supone una opción terapéutica acertada, aunque también es cierto que, posiblemente, fuese la responsable del exantema que aparece con frecuencia tras su uso o tras ampicilina (5), por lo que sería preferible el uso de penicilina V oral, como primera opción terapéutica, a dosis de 500 mg, cada 12 horas, durante 10 días(6).
La aparente falta de mejoría clínica fue el motivo de las sucesivas consultas, aunque ésta fuese relativa ya que, clínicamente, el paciente permanecía estable y con buen estado general. Esta situación, junto con la presión de las numerosas consultas y la aparición del exantema, posiblemente provocasen la sustitución del antibiótico, aunque, como ya se ha mencionado, ambos, Amoxicilina y Fenoximetilpenicilina, eran opciones válidas a priori.
La derivación al hospital, tras cuatro consultas previas a los SUAP, buscaba la confirmación diagnóstica a través de pruebas complementarias, lo que se consiguió certificando los criterios de laboratorio clásicos: linfocitosis, con linfocitos atípicos y prueba serológica positiva para el VEB(7). Unido a la clínica de fiebre, adenopatías cervicales anteriores y amigdalitis exudativa, apoyaron el diagnóstico definitivo. La concurrencia de FAE y MI puede justificarse fácilmente al pensar que la complicación local más frecuente en la MI es la sobreinfección faringoamigdalar bacteriana(7).
Queda por reseñar la positividad del TDR del SBHGA, que podría explicarse al considerar al paciente como portador crónico o tras un falso positivo, situación ésta que podría esclarecerse realizando un cultivo faríngeo (con una sensibilidad del 90-95%). La opción de un falso negativo, también podría contemplarse, ya que se utilizó un antimicrobiano antes de la obtención de la muestra(2).
Respecto al estado de portador conocer que, dependiendo de la situación epidemiológica, la tasa de portadores faríngeos de SBHGA puede llegar hasta el 20% en adultos, advirtiéndose que, generalmente, no requieren tratamiento antibiótico(2).
La MI puede acontecer a cualquier edad, si bien es cierto que, en los países desarrollados suele adquirirse entre los 20 y 30 años, teniendo una marcada influencia sobre la clínica el momento de aparición. En adolescentes y adultos jóvenes es fácil que veamos los signos y síntomas típicos de fiebre, faringoamigdalitis y adenopatías, normalmente con serología positiva, mientras que en los niños, la primoinfección pasa más desapercibida o con una clínica mucho más inespecífica, con serología, frecuentemente, negativa(8).
En cuanto a la evolución, destacar que la infección por el VEB suele resolverse sin complicaciones en la mayoría de los casos, sólo en un 20% aparecerán, estimándose en un 5% las de gravedad con afectación del sistema neurológico, respiratorio y hematológico(7)
En general, la MI se considera una enfermedad benigna y de resolución espontánea tras 3-4 semanas de evolución, recomendándose un tratamiento sintomático con medidas no farmacológicas, como base terapéutica. Pueden usarse analgésicos o antitérmicos para mejorar la sintomatología general y faríngea, algunas fórmulas tópicas para uso local en garganta y antibióticos sólo en casos de sobreinfección bacteriana. El uso de antivirales y corticoides ha demostrado mejorar en parte algunos aspectos de la enfermedad, sin embargo, no se recomienda en MI leves, reservándose en los casos en los que surjan complicaciones graves (8).
CONCLUSIONES
La toma de decisiones basadas, exclusivamente, en las manifestaciones clínicas a la hora de prescribir antibioterapia en estas patologías, FEA y MI, puede dar lugar a error fácilmente y la prescripción de una antibioterapia, muchas veces, innecesaria que, incluso, puede dar lugar a efectos adversos añadidos. Es por ello que el uso de los TDR, en aquellos pacientes con alta sospecha de enfermedad faringoamigdalar, acompañada de fiebre y adenopatías cervicales, se hace cada vez más necesario si se pretende un uso adecuado de los antimicrobianos y un acertado diagnóstico que diferencie la enfermedad faringoamigdalar bacteriana, de la vírica.
Conflicto de intereses.
No existe conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de relaciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusión del artículo.
BIBLIOGRAFÍA
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[1] Doctorado en Ciencias de la Salud. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. SUAP Jerez Centro. UGC SUAP. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.
2 Enfermero. Director de la UGC Trebujena. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Trebujena. España.
3 Enfermera. SUAP Sanlúcar de Barrameda. UGC SUAP. AGS de Jerez, Costa Noroeste y Sierra de Cádiz. Jerez de la Frontera. España.