Fibromialgia: predictores de riesgo de suicidio, experiencia de una unidad hospitalaria
Autor principal: Alfredo de Jesús Garza Guerra
Vol. XV; nº 22; 1124
Fibromyalgia: predictors of suicide risk, experience of a hospital unit
Fecha de recepción: 30/10/2020
Fecha de aceptación: 20/11/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 22; 1124
Autores:
Alfredo de Jesús Garza Guerra1, Raúl Díaz Niño de Rivera1, Magdaleno Pérez Hernández 1, Pedro Pablo Mayorga Álvarez1, Gabriela Hilian Adame Rocha1, Luis Iván Lozano Plata 2, Mario Alberto Garza Elizondo2, Dionicio Ángel Galarza Delgado2.
1Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.
2Departamento de Reumatología, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México.
Objetivos: La fibromialgia es un síndrome asociado a alta prevalencia de suicidio. En este estudio se analizó la relación entre el riesgo de suicidio en pacientes con fibromialgia con variables como la depresión, la ansiedad, la intensidad del dolor, los tratamientos antidepresivo y ansiolítico, y la comorbilidad reumatológica.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional. Se incluyeron 80 pacientes de entre 18 a 75 años con diagnóstico de fibromialgia, según criterios del Colegio Americano de Reumatología, revisión 2016, que acudieron consecutivamente a la consulta de Reumatología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Se aplicó a los participantes la MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional) y la Escala Visual Analógica del dolor (EVA); los trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad y el riesgo de suicidio fueron evaluados con los módulos identificados por la MINI entrevista estructurada. Los pacientes con presencia versus ausencia de ideación suicida se compararon con todas las variables estudiadas. El análisis se llevó a cabo mediante un modelo de regresión logística.
Resultados: La prevalencia de riesgo de suicidio fue de 51.2%. La presencia de un trastorno depresivo (p ≤ 0,00150) fue el principal factor de riesgo asociado, los otros dos más importantes fueron el tratamiento con fármacos antidepresivos (p <0.00162) y el grado de dolor (p < 0.00860).
Conclusiones: En este estudio la presencia de riesgo de suicidio en pacientes con fibromialgia se relacionó con la presencia de un episodio depresivo en comorbilidad, con el uso de tratamiento farmacológico antidepresivo y con la intensidad del dolor.
Palabras clave: fibromialgia, riesgo de suicidio, suicidio.
Objective: Fibromyalgia is a syndrome associated with a high prevalence of suicide. In this study we analyzed the relationship between suicide risk in patients with fibromyalgia with variables such as depression, anxiety, pain intensity, rheumatological comorbidity, antidepressant and anxiolytic treatments.
Method: A cross-sectional, observational and descriptive study was carried out. Eighty patients between 18 and 75 years old with diagnosis of fibromyalgia according to the American College of Rheumatology 2016 criteria were included, who attended the Rheumatology consultation of the “Dr. José Eleuterio González” University Hospital. The MINI International Neuropsychiatric Interview and the Visual Analogue Pain Scale were applied to the participants; depressive disorders, anxiety disorders and suicide risk were evaluated with the modules identified by the MINI structured interview. Patients with presence versus absence of suicidal ideation were compared with all studied variables. The analysis was carried out using a logistic regression model.
Results: The prevalence of suicide risk was 51.2%. The presence of a depressive disorder (p < 0,00150) was the main associated risk factor, the other two most important risk factors were treatment with antidepressant drugs (p < 0.00162) and the degree of pain (p < 0.00860).
Conclusion: In this study, the presence of suicide risk in patients with fibromyalgia was related to the presence of a depressive episode in comorbidity, with the use of antidepressant pharmacological treatment and with the intensity of pain.
Keywords: fibromyalgia, suicide risk, suicide.
INTRODUCCIÓN
La fibromialgia es un síndrome caracterizado por dolor crónico generalizado, de etiología desconocida, en el que se presenta disfunción en los sistemas nervioso, endocrino e inmune; con influencia de factores ambientales y de aspectos psiquiátricos. Además del dolor crónico generalizado, otros componentes clave en su presentación son los trastornos del sueño, la fatiga, los problemas cognitivos y un aumento general de los trastornos somáticos. Tiene una prevalencia que oscila entre el 2 al 4% en la población general, siendo las personas de sexo femenino las más afectadas.1-2
Se ha reportado una alta prevalencia de riesgo de suicidio en los pacientes con fibromialgia, que va del 40 al 50%.3-5 El desarrollo del riesgo de suicidio es un proceso continuo y complejo. Anualmente se suicidan más de 800,000 personas en el mundo y se estima que por cada persona que consigue suicidarse hay otras veinte personas que lo han intentado.6 El riesgo de suicidio involucra factores como predisposición genética, eventos adversos durante la infancia, rasgos de personalidad, déficits cognitivos, eventos traumáticos, factores psicológicos, trastornos psiquiátricos, enfermedades crónico-degenerativas e intentos previos de suicidio; así como factores socioeconómicos, ambientales y contextuales.7 El dolor crónico, síntoma central en la fibromialgia, es un factor de riesgo independiente para suicidio, eleva casi al doble este riesgo en las personas que lo padecen. Se asocia con factores físicos, psicológicos y de calidad de vida.8 La fibromialgia presenta además una alta comorbilidad con trastornos depresivos y de ansiedad, con prevalencias que van del 40 al 60% y del 15 al 60% respectivamente, siendo trastornos mentales relacionados a un elevado riesgo de suicidio.9 Es necesario determinar y entender la compleja interacción de los factores de riesgo que determinan el suicidio en esta población, para su prevención y manejo integral. En este estudio, analizamos la relación entre el riesgo de suicidio en pacientes con fibromialgia con variables como la depresión, la ansiedad, la intensidad del dolor, el tratamiento farmacológico antidepresivo y ansiolítico, y la comorbilidad reumatológica.
MATERIALES Y MÉTODOS
Participantes
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional; el cual fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”. Se incluyeron pacientes de entre 18 a 75 años con diagnóstico de fibromialgia según los criterios del Colegio Americano de Reumatología en su revisión de 201610, que acudieron de forma regular y consecutiva a sus citas en la consulta ambulatoria del servicio de Reumatología del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”.
Métodos
Los pacientes fueron informados del estudio en su consulta de seguimiento, se obtuvo la firma del consentimiento informado por escrito de quienes aceptaron participar. Se realizó una entrevista estructurada que incluyó la aplicación de cuestionarios a cada paciente. Las evaluaciones clínicas fueron llevadas a cabo por dos psiquiatras. En las entrevistas se recabó el tratamiento farmacológico con efecto antidepresivo y ansiolítico, y la comorbilidad reumatológica de los pacientes incluidos.
Los siguientes cuestionarios fueron aplicados:
– MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional) versión en Español 5.0.0: es una entrevista diagnóstica estructurada de breve duración, con validez y confiabilidad alta; que explora los criterios de los principales trastornos psiquiátricos del DSM-IV y la CIE-10. Se encuentra dividida en módulos identificados por letras; las categorías diagnósticas que incluye son las siguientes: trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, riesgo de suicidio, trastorno bipolar, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos por estrés postraumático, trastornos por sustancias, trastornos psicóticos, trastornos de la alimentación, y trastorno antisocial de la personalidad. Puede ser administrada por personal capacitado en un promedio de duración de 18,7 ± 11,6 minutos, media de 15 minutos.11
Los trastornos depresivos se clasificaron en función de los módulos A y B, en los que se interrogaron los criterios necesarios para el diagnóstico de episodio depresivo mayor y trastorno distímico. Los trastornos de ansiedad se clasificaron en función de los módulos E, F, G y O, en los que se interrogaron los criterios necesarios para el diagnóstico de trastorno de angustia, agorafobia, fobia social y trastorno de ansiedad generalizada. El riesgo de suicidio se clasificó en función del módulo C; definiéndose como riesgo leve un puntaje de 1 a 5, riesgo moderado de 6 a 9 y riesgo alto 10 o más. El puntaje se codifica en base a 6 preguntas sobre suicidio, en el último mes y a lo largo de la vida.
– Escala Visual Analógica del dolor (EVA): es una escala que permite medir la intensidad del dolor. Se traza una línea que se divide del 0 al 10; a la izquierda se ubica la ausencia de dolor con el número 0 y a la derecha el grado máximo de dolor con el número 10. Se clasifica el dolor como leve si el paciente lo puntúa como de intensidad igual o menor a 3, moderado si se sitúa entre 4 y 7, y severo si la valoración es igual o superior a 8.12
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Para el análisis de los datos y la selección de variables prioritarias se usó un modelo de regresión logística univariada de la forma: P(x)=1/(1+e^(-f(x)) ) , donde es una función lineal de 6 variables binarias: EVA, tratamiento farmacológico con antidepresivo o ansiolítico, presencia de trastorno depresivo o de ansiedad y presencia de alguna comorbilidad reumatológica. La función P tiene como propósito predecir el riesgo de suicidio a partir de las 6 variables mencionadas. La selección de la función logística, sobre otras, obedece al hecho de que las variables son de tipo binario (valores 0 o 1 en caso de ausencia o presencia, respectivamente).
Los datos de las 80 pacientes fueron analizados utilizando para ello una codificación en programa computacional R (https://www.r-project.org/) con la función glm que permite estimar los coeficientes de la regresión logística, obteniendo los resultados mostrados en la tabla 2, donde se ha marcado con significancia estadística al 95%, variables significativas, es decir, aquellas variables cuyo valor Pr(|z|) es menor a 0.05, lo que nos indica las variables con las que se debe incluir el modelo final expresado en la siguiente fórmula:
P(x)=1/(1+e^(-(b+1.28x_1+1.88x_2+3.05x_3)) )
RESULTADOS
El total de la población estudiada fue de 80 pacientes, el 100 % eran mujeres con una media de edad de 50.95 años (DE ±10.78), el 51.2 % de las pacientes tenía riesgo de suicidio, la media del dolor fue de 6.22 (DE ± 2.44), el 76.25% cumplía criterios para algún trastorno depresivo, el 53.75% cumplía criterios para algún trastorno de ansiedad, el 75% estaba tomando algún tratamiento con indicación antidepresiva o ansiolítica y el 65% tenía alguna comorbilidad reumatológica. Las características clínicas, tratamiento y comorbilidades se detallan en la tabla 1.
Los trastornos depresivos (p< 0.00150), el tratamiento con antidepresivos (p< 0.00162) y el grado de dolor (p< 0.00860), fueron las variables que se encontraron como significativas en la predicción de riesgo de suicidio. Ver resumen en la Tabla 2.
DISCUSIÓN
En el presente estudio la prevalencia global de riesgo de suicidio fue de 51.2%: leve en el 32.5%, moderado en el 7.5% y alto en el 11.3%, cifras que concuerdan con lo reportado en la literatura. En un metaanálisis de 20183 se encontró una prevalencia de 48% para riesgo de suicidio en pacientes con fibromialgia, siendo mayor que la reportada en las demás enfermedades reumáticas estudiadas. En un estudio transversal del 20154 también se encontró una prevalencia del 48%, con un 8.3% de riesgo de suicidio alto en pacientes con fibromialgia. En un estudio comparativo de 2014 7 se encontró un 41% de riesgo de suicidio pasivo y un 13.6 % de riesgo suicida activo entre los pacientes con fibromialgia. Nuestro estudio, al igual que el de Triñanes et al.13, muestra principalmente un riesgo de suicidio leve. Sin embargo, dada la complejidad del suicidio y su evolución continua, es importante la detección oportuna de este riesgo en los esfuerzos de prevención.
De manera consistente con otros estudios 4, 5,13, la variable más significativa para riesgo de suicido en nuestro análisis fue la comorbilidad con trastornos depresivos. La depresión es uno de los factores de riesgo de mayor importancia para suicidio en pacientes con fibromialgia, siendo una comorbilidad frecuente en las afecciones que cursan con dolor crónico. Se ha reportado una prevalencia de por vida en pacientes con fibromialgia de cerca del 90% para síntomas depresivos y del 62 a 86% para un trastorno depresivo mayor. 14
Jiménez-Rodríguez et al.5, concluyen que por sí misma, la fibromialgia no se asocia con mayor riesgo de suicidio, sino que está relacionada con un cuadro depresivo comórbido. Existen los datos suficientes para relacionar la fibromialgia con la depresión, pudiendo ser dos manifestaciones de un mismo trastorno del estado de ánimo. Los factores genéticos y ambientales predisponen, precipitan y perpetúan ambas patologías entre sí; como lo son por ejemplo los cambios constantes en los niveles de cortisol, que varían según la progresión de los trastornos, volviendo difícil su manejo. Además, los resultados apoyan una agregación familiar, con una tasa basal de depresión del 39.0% en familiares de sujetos con depresión y del 37.3% en sujetos con fibromialgia. Padecer fibromialgia o depresión aumentó la tasa de depresión en familiares al 45.5%.14
Chang et al.15 argumentan que existe una asociación bidireccional entre la fibromialgia y la depresión. La depresión aumenta el riesgo posterior de recibir un diagnóstico de fibromialgia y tener un diagnóstico de fibromialgia aumenta la probabilidad de sufrir un cuadro depresivo a lo largo de la vida. Además, los pacientes con depresión suelen ser diagnosticados con fibromialgia a una edad más temprana y ocurre lo mismo en pacientes con fibromialgia, desarrollando depresión a una edad menor.
La eficacia de los fármacos antidepresivos para el tratamiento de la fibromialgia ha sido evidenciada en los estudios clínicos.16 Se ha mencionado que su eficacia es debida a un efecto analgésico, más que a un beneficio sobre el estado de ánimo, en el que parecen estar implicados varios neurotransmisores; teniendo los antidepresivos de actividad mixta, o en los que predomina la actividad noradrenérgica, una mejor respuesta.17 En una revisión de Cochrane realizada en 2018, los inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN), duloxetina y milnaciprán brindaron un beneficio clínicamente significativo sobre el placebo en la mejoría global percibida por el paciente, quienes mejoraron en un 52% de los casos, en comparación con el 29% de los que recibieron placebo. Si bien demostraron una mejoría sobre el dolor, fueron similares al placebo en cuanto a los problemas de sueño; además, no fueron mejores que este para mejorar la fatiga o la calidad de vida, reportándose un mayor abandono del tratamiento por los efectos adversos.18
Sobre los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) las conclusiones son desalentadoras, en una revisión de Cochrane de 2015 no demostraron ser superiores al placebo en eficacia clínica.19 Por lo tanto, dado que la evidencia para los ISRS es inconsistente, deben elegirse siempre los antidepresivos IRSN, que sí han demostrado ser mejores que el placebo.18 Entre las hipótesis para el aumento de riesgo de suicidio en pacientes tratados con antidepresivos en nuestro estudio, destaca el uso de ISRS en el 13.75% de las pacientes, ya que 9 de los 11 pacientes tratadas con ISRS tenían riesgo de suicidio. Otra hipótesis son las dosis subterapéuticas en la comorbilidad con un trastorno depresivo, ya que los antidepresivos se prescribieron para una indicación no psiquiátrica y la mayoría no estaban siendo tratadas en forma conjunta por un psiquiatra, pese a la alta prevalencia de trastornos depresivos y de riesgo de suicidio.
Un hallazgo secundario encontrado en la aplicación de la MINI, es la comorbilidad de trastorno bipolar en pacientes con fibromialgia. Si bien no fue un objetivo de nuestro estudio, creemos que es de gran relevancia mencionarlo por el riesgo en el uso de antidepresivos en esta subpoblación. En un metaanálisis de 2015 se reportó esta comorbilidad en el 21% de los pacientes.20 El uso de antidepresivos en el trastorno bipolar aumenta el riesgo de irritabilidad, agitación psicomotriz, manía y ciclación rápida. Por lo tanto, a pesar de su beneficio sobre el dolor en la fibromialgia, aumentarían el riesgo de suicidio en pacientes con dicha comorbilidad. 17,21 ,22 En nuestro estudio tres pacientes cumplían criterios para trastorno bipolar, dos de ellos estaban tomando un antidepresivo. Debe hacerse una correcta valoración de la comorbilidad antes de prescribir antidepresivos en una consulta no psiquiátrica. El diagnóstico de trastorno bipolar suele ser complicado, creando resultados negativos y múltiples impedimentos por un error diagnóstico.23
El dolor crónico y el suicidio son problemas de gran complejidad. En Estados unidos en el 2016, aproximadamente el 20% de los adultos padecía dolor crónico y el 8% tenía dolor crónico de alto impacto, siendo una condición grave, crónica y debilitante para las personas que lo padecen.24 Las personas con dolor crónico tienen una mayor prevalencia de riesgo de suicidio relacionado una mayor prevalencia de depresión, ansiedad, abuso de sustancias y otros problemas sociales relacionados al dolor.25
Melanie Racine en su revisión de 20188, concluyó que el dolor crónico es un factor de riesgo individual para suicidio, independientemente de la condición que lo cause. Tang y Crane26 encontraron que un 20 % de los pacientes con dolor crónico presentaban riesgo de suicidio, lo que les confería al menos el doble de riesgo de morir por suicidio. Señalaron además que la sensación de impotencia, la desesperanza, el deseo de escapar, los pensamientos catastróficos, la evitación relacionada con el dolor y los déficits en la solución de problemas parecen ser factores psicológicos que pueden conducir al suicidio. Edwards et al.27 mencionan que un 30 % de los pacientes que acuden a consulta por dolor crónico presentan riesgo de suicidio.
Fishbain et al.28 recomiendan que todos los pacientes con dolor crónico, se valore rutinariamente la presencia de comorbilidades psiquiátricas; en particular depresión y riesgo de suicidio, para su referencia y manejo integral por un psiquiatra, sobre todo en aquellos que reporten altos niveles de dolor.
En conclusión, en este estudio la presencia de riesgo de suicidio en pacientes con fibromialgia se relacionó con la presencia de un episodio depresivo en comorbilidad, con el uso de tratamiento farmacológico antidepresivo y con la intensidad del dolor.
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Tabla 1 Características clínicas, tratamiento y comorbilidades.
Pacientes (n = 80) | |
Riesgo de suicidio, n (%):
1.- Leve 2.- Moderado 3.- Alto |
26 (32.5) 6 (7.5) 9 (11.3) |
Escala Visual Analógica (p0-p10). | 6.22 DE ±2.44 |
Trastornos depresivos, n (%):
1.- Episodio depresivo mayor – Recidivante – Con síntomas melancólicos 2.- Trastorno distímico |
57 (71.25) 22 (27.5) 31 (38.75) 25 (31.25) |
Trastornos de ansiedad, n (%):
1.- Trastorno de ansiedad generalizada 2.- Fobia social 3.- Trastorno de angustia con agorafobia 4.- Trastorno de angustia 5.- Agorafobia |
37 (46.25) 6 (7.5) 3 (3.75) 1 (1.25) 1 (1.25) |
Farmacoterapia, n (%):
1.- Pregabalina 2.- Duloxetina 3.- Benzodiacepinas 4.- Sertralina 5.- Fluoxetina |
48 (60) 18 (22.5) 11 (13.75) 8 (10) 3 (3.75) |
Comorbilidades, n (%):
1.- Artritis reumatoide 2.- Osteoartritis 3.- Síndrome de Sjögren 4.- Lupus eritematoso sistémico 5.- Esclerosis múltiple 6.- Artritis psoriásica 7.- Poliartritis |
31 (38.75) 23 (28.75) 6 (7.5) 2 (2.5) 2 (2.5) 1 (1.25) 1 (1.25) |
DE: Desviación estándar.
Tabla 2 Modelo de regresión logística, coeficiente de regresión.
Estimate | Std. Error | T value | P value (> l z l ) | |
EVA | 1.69661 | 0.64574 | 2.627 | 0.00860 |
Antidepresivo | 2.54936 | 0.80864 | 3.153 | 0.00162 |
Ansiolítico | 0.14709 | 0.62699 | 0.235 | 0.81452 |
Depresión | 3.10623 | 0.97845 | 3.175 | 0.00150 |
Ansiedad | -0.47734 | 0.64173 | -0.744 | 0.45697 |
Comorbilidad | -0.02192 | 0.73171 | -0.030 | 0.97610 |