Novedosos aspectos fisiopatológicos de la diabetes mellitus tipo 2

Depresión

La evidencia acumulada sugiere que la depresión es un factor de riesgo significativo para la diabetes tipo 2. Pan et al (33) encontraron un riesgo relativo de 1.17 en las mujeres deprimidas y 1.25 en mujeres que usan antidepresivos. A su vez, la diabetes tipo 2 se ha identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de depresión. Los síntomas depresivos y los desordenes depresivos mayores son dos veces más prevaleciente en los pacientes con diabetes tipo 2 que en la población general. (34)

Esquizofrenia

La esquizofrenia esta unida al riesgo para padecer de diabetes tipo 2. Los síntomas disfuncionales involucran la proteína de la kinase B (Akt) como un posible mecanismo para la esquizofrenia; es más, los defectos adquiridos de Akt son asociados con la dis regulación de la glucosa en sangre y diabetes. (34,35)

Signos y síntomas

Muchos pacientes con diabetes tipo 2 son asintomáticos. Las manifestaciones clínicas incluyen lo siguiente: (1,2)

“Los síntomas clásicos: Poliuria, polidipsia, polifagia, y pérdida de peso (1,2)

«Visión borrosa

“Parestesias en extremidades inferiores (36)

“Las infecciones por hongos levaduriformes (balanitis en los hombres)

Diagnostico

Los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) incluyen (1,2):

  • “Una glucosa en plasma de ayuno (FPG) de 126 mg/dL (7.0 mmol/L) o superior, o
  • “Una glucosa en plasma mayor 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o superior durante una prueba de tolerancia de glucosa oral (OGTT), o
  • “Una glucosa del plasma de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o superior en un paciente con los síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis del hiperglucemia
  • Si una hemoglobina A1c (HbA1c) de 6.5% o superior debe ser un criterio de diagnóstico primario o un criterio optativo (sigue siendo un punto de controversia).

Las indicaciones para el control de las co morbilidades de la diabetes incluyen (3,4):

“Tensión arterial >135/80 mm Hg sostenida

“El sobrepeso y 1 o más otros factores de riesgo para la diabetes (pariente del primer grado con la diabetes, BP >140/90 mm Hg, y HDL <35 mg/dL y/o nivel del triglicérido >250 mg/dL)

“ADA recomienda controlar los pacientes mayores de 45 años en la ausencia de los criterios anteriores”.

Estas normas de conductas no son dramáticamente diferentes de las normas anteriores. Estas guías son el resultado de una evolución gradual de conocimiento que se ha ido acumulando año tras año. Otro punto importante sobre estas guías es que cada vez más las diferentes organizaciones difieren con respecto al manejo del paciente. Por ejemplo, las guías de la Asociación del Corazón americana (AHA) sugiere para el tratamiento de las dislipidemias en un paciente con diabetes diferentes pautas que la ADA., al igual que las pautas de la hipertensión que cada vez son más controversiales. (37-39)

Tratamiento individualizado de ola hiperglucemia

Es muy importante pensar en un objetivo basado en el HbA1c a un nivel individual, y además mantener los niveles de HbA1c lo más cerca posible del normal, pero eso debe variar según las circunstancias clínicas del paciente, edad, el riesgo para la hipoglucemia, y muchos otros factores. (39,40)

Por consiguiente, pueden existir pacientes cuyos niveles de A1c son 10%, y qué por complicadas razones, no pueden bajarse. Y otros con los niveles de A1c son < 7%, y en algunos casos seguramente en <6%. (39-42)

Las últimas políticas de las estrategias de estilo de vida puede tener éxito en los pacientes con hiperglucemia alrededor de la normal (HbA1c <7.5%) y se sugiere ofrecer esta oportunidad a pacientes bien motivados. (43) Sin embargo en otros grupos con menor motivación llevar a cabo y adherirlos a estos cambios de estilo de vida es difícil, así en esos casos aun con hiperglucemia moderada, se recomienda la iniciación de metformin. Si el metformin es incapaz de controlar a estos pacientes, se pueden usar agentes inhibidores de la alfa glucosidasa de 2ª generación, y pensando en próximos pasos, con adición de otro agente o introducción de regímenes de insulina.(40) A pesar del incremento de los conocimientos sobre la diabetes, en algunos casos esta no se diagnóstica hasta muy avanzada la enfermedad, así las estrategias terapéuticas iníciales pueden ser semejantes a las usadas en estadios terminales de la enfermedad, con daños vasculares que necesitan el uso de las estatinas por lo que estas podrían acompañar al metformin desde los primeros estadios. (43)

Acorde al desarrollo de la enfermedad, no solo por fallos del tratamiento, se hace necesario ir incluyendo otros pasos, como el incremento de otras drogas, o la introducción de regímenes de insulina para prevenir hiperglucemia y sus complicaciones agudas o crónicas. (41,43)

Con los recientes avances en el manejo de la hiperglucemia se podría considerar un tratamiento conservador, utilizando agentes menos costosos aunque más antiguos. Esto se sugiere en parte por la falta de experiencia clínica con los nuevos agentes a largo plazo, por lo que manejo cauto de estas drogas es la mejor forma de tratar al paciente.

La reducción del riesgo cardiovascular es uno de los objetivos de la terapia de la diabetes tipo 2, y un contribuyente considerable a la polifarmacia. La diabetes tipo 2, es un objetivo muy inestable por lo que el manejo debe ser muy flexible, y adaptarse con facilidad a las diferentes estrategias que se pueden establecer. La moderna vía de individualizar el tratamiento es uno de los objetivos fundamentales de las políticas del ADA, EASD, del 2012, buscando un enfoque mutuo entre paciente y prescriptor. (42)

La adecuación del manejo debe satisfacer al paciente, al hacer entender al mismo su situación de salud. En estas circunstancias el paciente debe ser el centro de la atención, facilitando la adhesión del mismo, y el apoyo del médico, que se traduce en un óptimo manejo. (44)

Los objetivos obligatorios del control glucémico no están incluidos en ningún algoritmo, sino en la individualización de las estrategias terapéuticas, Aunque el control estricto de la glucemia aun se defiende, hay observaciones que aplican para un control menos riguroso y mas individual.

Conclusiones.

La hiperglucemia es un fuerte contribuyente a la morbilidad y mortalidad prematura en la diabetes mellitus tipo 2, la cual se caracteriza por una combinación de resistencia de insulina periférica y una secreción inadecuada de insulina por las células beta del páncreas, en relación a un elevado nivel de ácidos grasos