Fisiopatología y mecanismos nutricionales de la artritis reumatoide
Autora principal: Mónica Pérez Fernández
Vol. XIX; nº 19; 888
Pathophysiology and nutritional mechanisms of rheumatoid arthritis
Fecha de recepción: 16/09/2024
Fecha de aceptación: 11/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 888
AUTORES:
- Mónica Pérez Fernández. Dietista-Nutricionista en Centro de Salud Ribadeo-Mondoñedo, Lugo, Galicia, España.
- Lucía Rodríguez Andión. Dietista-Nutricionista en Centro de Salud Corgo-Meira, Lugo, Galicia, España.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La artritis reumatoide es una condición crónica causada por el sistema inmune que se manifiesta con la inflamación de las articulaciones. Según datos proporcionados por la Sociedad Española de Reumatología, se estima que el 0,5% de la población en España padece artritis reumatoide. Mayoritariamente, las mujeres son impactadas por esta enfermedad. Los síntomas incluyen dolor en las articulaciones, rigidez matutina, inflamación y deformidad en las articulaciones.
Hacer un diagnóstico precoz es fundamental para evitar que la enfermedad progrese y genere discapacidad en la persona. Cuanto antes se realice el diagnóstico, mejor será la calidad de vida del paciente.
Cambiar las rutinas y seguir una alimentación antiinflamatoria, como la dieta mediterránea rica en antioxidantes, vitaminas y minerales, puede disminuir los síntomas de la enfermedad y mejorar la salud de los pacientes al favorecer la microbiota intestinal y mantener un peso adecuado. Esto abarca ejercicio físico, técnicas para disminuir la ansiedad y la atención médica requerida.
Los mecanismos nutricionales son fundamentales para controlar la inflamación y gestionar los síntomas y signos. Los ácidos grasos omega-3 que se encuentran en alimentos como el salmón, la caballa, las semillas de chía y las nueces pueden disminuir la inflamación en las articulaciones y aliviar los signos de la AR. La AR está vinculada a un incremento en el proceso de oxidación, lo que causa inflamación y lesiones en las articulaciones. En consecuencia, sustancias antioxidantes como la vitamina C y E, el selenio y los compuestos fenólicos hallados en frutas y verduras, podrían ayudar a combatir el proceso de oxidación y disminuir la inflamación.
PALABRAS CLAVE
Nutrición, artritis reumatoide, mecanismos, antioxidantes.
ABSTRACT
Rheumatoid arthritis is a chronic condition caused by the immune system that manifests with inflammation of the joints. According to data provided by the Spanish Society of Rheumatology, it is estimated that 0.5% of the population in Spain suffers from rheumatoid arthritis. Mostly women are affected by this disease. Symptoms include joint pain, morning stiffness, inflammation and joint deformity.
Early diagnosis is essential to prevent the disease from progressing and causing disability. The earlier the diagnosis is made, the better the patient’s quality of life.
Changing routines and following an anti-inflammatory diet, such as the Mediterranean diet rich in antioxidants, vitamins and minerals, can reduce the symptoms of the disease and improve the health of patients by favoring the intestinal microbiota and maintaining an adequate weight. This includes physical exercise, techniques to reduce anxiety and the required medical care.
Nutritional mechanisms are key to controlling inflammation and managing symptoms and signs. Omega-3 fatty acids found in foods such as salmon, mackerel, chia seeds and walnuts can decrease inflammation in the joints and alleviate the signs of RA. RA is linked to an increased oxidation process, which causes inflammation and joint injury. Consequently, antioxidant substances such as vitamin C and E, selenium and phenolic compounds found in fruits and vegetables may help fight the oxidation process and decrease inflammation.
KEYWORDS
Nutrition, rheumatoid arthritis, mechanisms, antioxidants.
INTRODUCCIÓN
En esta primera parte vamos a comenzar hablando sobre la artritis reumatoide y su fisiopatología, para entender que consiste esta enfermedad y como se desarrolla. También vamos a ver los mecanismos que intervienen en ellas y cuales pueden ayudar aliviar sus síntomas.
La artritis reumatoide es una enfermedad crónica que se caracteriza por la inflamación y deterioro progresivo de las articulaciones, provocado por el sistema inmunológico del cuerpo. El desarrollo de la enfermedad implica varios procesos complejos que comienzan con una disfunción del sistema inmunológico.
La alimentación es fundamental para reducir los síntomas de la AR. Los ácidos grasos omega-3 del pescado graso y las semillas de chía poseen propiedades antiinflamatorias que pueden disminuir la inflamación en las articulaciones. Los antioxidantes como la vitamina C y E, junto con compuestos fenólicos en frutas y verduras, pueden ayudar a combatir el estrés oxidativo relacionado con la AR. La regulación del sistema inmune es esencial y necesaria para la vitamina D.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, poliarticular y autoinmune que afecta de manera principal a las articulaciones sinoviales. El mecanismo principal de esta patología es la inflamación. Un componente muy importante de esta enfermedad es el factor genético, que, ayudado, en muchas ocasiones, por factores ambientales provocarían una alteración en el sistema inmunitario que daría lugar a la patología. Esto sería un resumen muy rápido. Más adelante vamos a centrarnos en cómo se produciría esta inflamación que afecta a las articulaciones.
La artritis reumatoide es más común en mujeres que en hombres, y aumenta significativamente en personas mayores. Normalmente, suele afecta más a las articulaciones pequeñas de las manos y de los pies, como las metacardiofalangicas, interfalángicas proximales y metatarsofalángicas, pero cuando la enfermedad avanza se afectan las articulaciones de los hombros, los codos, de las rodillas y de los tobillos. Los síntomas más habituales en el inicio de la enfermedad suelen ser dolor, rigidez e hinchazón, así como rubor. También los pacientes pueden presentar deformidades especiales entre ellas la desviación cubital, la deformidad de boutonniere y la deformidad en cuello de cisne. Con el paso del tiempo, esta enfermedad puede afectar a diversos órganos y desencadenar en un gran malestar para el paciente que la sufre.
Para entender la artritis reumatoide tenemos que estudiar los mecanismos que la originan, y para ello es fundamental tener en cuenta el factor genético y como se modulan los anticuerpos.
Los principios de la enfermedad vienen determinados por la interacción de factores genéticos con diversos factores ambientales, estas interacciones dan lugar a formaciones de auto antígenos modificados. Cuando estos auto antígenos sufren un proceso llamado citrulinación, que es la conversión del aminoácido arginina a citrulina. Esta conversión es capaz de activar la respuesta inmune de nuestro organismo ya que los genes HLA-DR1 y HLA-DR4 no reconocen estas proteínas como propias. Como consecuencia de todas estas reacciones se activarían las células presentadoras de antígenos (APC), estas células se activan para iniciar una respuesta inmune.
Ahora los linfocitos T entran en acción mediante la interacción de un receptor de células T, dando lugar a la activación de células T CD4+, todo esto tiene lugar en el ganglio linfático donde también se encuentran células B, las cuales sufren una hipermutación y se activan mediante un proceso llamado coestimulación. A raíz de estos procesos las células comienzan a proliferar y a diferenciarse del resto de células plasmáticas dando lugar a autoanticuerpos, entre los que se encuentran el factor reumatoide (FR), los anticuerpos contra proteínas modificadas postraduccionales como la citrulinación (ACPA) o contra proteínas carbamiladas (anti- CarP). Los tres son los autoanticuerpos más específicos en la AR, y se utilizan como biomarcadores para el diagnóstico de esta enfermedad. Entre los autoanticuerpos más estudiados se encuentran los FR y los ACPA, estos están relacionados con la inflamación crónica y la destrucción articular, ya que aumentan la respuesta inmunitaria debido a la secreción de quimiocinas y citocinas. Los anticuerpos anti CarP son otros marcadores que suscitan mucho interés recientemente. Estos autoanticuerpos dirigidos contra proteínas carbamiladas sufren un proceso llamado carbamilación, que principalmente, es la conversión de una lisina en homocitrulina mediante una reacción química con cianato, este compuesto se puede elevar por la inflamación o por el tabaquismo, este último muy importante entre los factores ambientales que intervienen en la AR.
Se puede diagnosticar la artritis reumatoide en unos inicios muy tempranos gracias a estos anti CarP, ya que están presentes años antes de la aparición de la enfermedad. Lo que también, por consiguiente, permite una intervención temprana y así evitar el daño progresivo en los tejidos.
Las células en el tejido sinovial ya inflamado producen citoquinas como el factor de necrosis tumoral (TNF – α), IL-1, IL-6, IL-17 e IL-23 que promueven la inflamación y el daño en el hueso. Las citoquinas son proteínas producidas principalmente por las células del sistema inmunitario y actúan como mediadores fundamentales de señales intracelulares. La secreción de estas citoquinas es fundamental en la modulación de la respuesta inmune.
El TNF -α y la IL-1 son los componentes principales del proceso inflamatorio, se encuentran de manera mayoritaria en el tejido y liquido sinovial inflamado, dando lugar a la destrucción del hueso.
La IL-17 no solo induce inflamación, sino que también estimula la diferenciación de osteoclastos e induce la degradación del hueso. La IL-17 también promueve la producción de quimiocinas que reclutan más células inmunitarias al sitio inflamado. Estas quimiocinas actúan en el lugar de inflamación activando y reclutando leucocitos, tienen un papel fundamental.
Las citoquinas, tanto el TNF-α como la IL-1 son potentes inductores de la producción de metaloproteinasas. Estas metaloproteinasas son enzimas que participan en la remodelación y en la destrucción de la matriz extracelular, por lo que contribuyen a la degradación del hueso y del cartílago.
Muchas de las enfermedades predominantes hoy en día están mediadas por la inflamación. Anteriormente hemos visto cómo se puede producir esa inflamación en el tejido sinovial, y ahora vamos a ver como nuestra alimentación puede afectar tanto a la aparición de la enfermedad como a su desarrollo. Como hemos dicho antes, muchas enfermedades entre ellas la hipertensión o a diabetes están estrechamente relacionadas con la inflamación y con la alimentación.
MECANISMOS NUTRICIONALES Y ARTRITIS REUMATOIDE
Uno de los enfoques en el tratamiento de la artritis reumatoide es la nutrición. Se ha observado que ciertos mecanismos nutricionales pueden influir en la enfermedad y su progresión. A continuación, exploraremos algunos de estos mecanismos nutricionales y cómo pueden estar relacionados con la artritis reumatoide, tanto para mal como para bien.
Lo primero que tenemos que tener en cuenta, es que una dieta mal equilibrada con un consumo elevado de alimentos procesados, azúcares y grasas saturadas promueven enfermedades cardiovasculares, inflamatorias y autoinmunes como la AR. La dieta occidental se basa en un consumo elevado de alimentos procesados, alta en carbohidratos refinados y azúcares, con un aporte rico en grasas saturadas, baja en fibra y antioxidantes, y con un desequilibrio en el consumo de ácidos grasos omega-6/omega-3, ya que estas dietas son altas en ácidos grasos omega-6 y por el contrario son deficientes en ácidos grasos omega-3. Este desequilibrio da lugar a procesos proinflamatorios, ya que se promueve la formación de citoquinas proinflamatorias.
La dieta occidental también se basa en un consumo elevado de proteínas, sal y carne roja se asocia con mayor riesgo de procesos inflamatorios, así como una mayor afectación del tejido sinovial. El consumo excesivo de sal tiene relación directa con la AR, ya que en fumadores se forman más rápido anticuerpos anti proteína citrulinada (ACPA).
El consumo excesivo de bebidas azucaradas también se ha asociado con desarrollo de AR. Estas bebidas contienen fructosa que puede promover una acumulación excesiva de glicación, lo que favorece la inflamación de los tejidos sinoviales.
Las grasas trans tienen poder inflamatorio por los niveles elevados de TNF-α y IL-1 que promueven la respuesta inflamatoria. Estas grasas también contribuyen al estrés oxidativo ya que se produce un desequilibrio entre los antioxidantes y los radicales libres en el cuerpo, lo que puede dañar las células y contribuir a la inflamación. De la misma manera, las grasas trans pueden afectar negativamente la función de las células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos. Algunos estudios sugieren que las grasas trans podrían afectar la respuesta inmunológica, incluida la activación de células inmunes y la producción de anticuerpos. En la AR cualquier proceso que altere el sistema inmunitario sería contraproducente.
En cuanto a los carbohidratos, debemos fijarnos más en la calidad de estos que en la cantidad. El consumo de carbohidratos de lenta absorción y ricos en fibra disminuyen la inflamación debido a que se forman menos proteína C reactiva (PCR), IL-6 y TNF-α.
Otro mecanismo relevante es el peso corporal. En pacientes con AR se recomienda mantener un peso corporal saludable. El exceso de peso puede ejercer una presión adicional sobre las articulaciones y empeorar los síntomas de la enfermedad. Por tanto, llevar una dieta equilibrada y realizar actividad física regularmente pueden ayudar a mantener un peso saludable y reducir la carga sobre las articulaciones.
Un exceso de peso como ocurre en la obesidad desencadena procesos inflamatorios, que empeoran enfermedades como la AR. El exceso de grasa en el tejido adiposo se asocia con la activación de los macrófagos, lo que segrega más sustancias inflamatorias como las citoquinas proinflamatorias, incluidas TNF-α, IL-1b e IL-6, lo que podría contribuir a la inflamación en la AR. La leptina también tiene un papel muy importante en la AR ya que promueve también la producción de citoquinas inflamatorias e inhibe funciones reguladoras de los linfocitos T. La leptina podría tener efectos proinflamatorios y contribuir a la patogénesis de la AR al influir en la respuesta inmunológica y la inflamación articular.
Otro factor muy importante es el desequilibrio de la microbiota intestinal. La microbiota intestinal es la comunidad de microorganismos que habita en nuestro intestino, y también puede desempeñar un papel fundamental en la AR. Estas bacterias que componen la microbiota participan en la digestión de los alimentos, la síntesis de vitaminas y la regulación del sistema inmunológico. Se ha descubierto que existen diferencias en la composición del microbiota entre los pacientes con AR y las personas sanas.
Recientes investigaciones han revelado que uno de los factores que se ha encontrado que puede estar relacionado con la AR es la disbiosis intestinal. La disbiosis intestinal es un desequilibrio en la composición de la microbiota, como hemos visto antes. Este desequilibrio puede ser causado por distintos factores, incluyendo una mala alimentación, el uso excesivo de antibióticos, el estrés, el tabaco y el consumo de azúcares y alimentos procesados.
Esta relación entre la AR y la microbiota ha sido objeto de interés y estudio en los últimos años. Se ha descubierto cambios en ciertas bacterias. Los pacientes con AR tienen poblaciones elevadas de Prevotella copri, Collinsella y Lactobacillus salivarius y menos cantidad de poblaciones Bacteroides, Faecalibacterium, Veillonella y Haemophilus.
Algunos estudios han demostrado que la presencia de prevotella copri en la microbiota intestinal de los pacientes con artritis reumatoide está inversamente relacionada con la respuesta a los medicamentos antirreumáticos convencionales.
Prevotella copri es una bacteria que se encuentra en abundancia en los pacientes con AR, y está relacionada con un aumento de citoquinas relacionadas con un aumento de la permeabilidad intestinal lo que da lugar a que antígenos y bacterias accedan al torrente sanguíneo, y por tanto al tejido sinovial e la articulación, también disminuyen las bacterias protectoras.
Numerosos estudios también han demostrado que otra bacteria que se encuentra en una proporción aumentada en individuos con AR en comparación con aquellos que no padecen la enfermedad es collinsella, que es una especie bacteriana que puede provocar cambios en la expresión génica y en la activación de células del sistema inmunológico que conducen a la inflamación crónica característica de la AR. Según podemos ver en el estudio de (Chen et al 2022), estas bacterias pueden desencadenar inflamación, ya que se aumenta la producción de IL -17 y por consiguiente aumentan los niveles de citoquinas inflamatorias. Todo esto da lugar a un aumento de la permeabilidad intestinal, que favorece el paso de bacterias toxicas al torrente sanguíneo y a las articulaciones. La bacteria lactobacillus salivarius también se encuentran en presencia elevada en pacientes con AR, tanto en la fase temprana de la enfermedad como en la fase activa. Diversos estudios nos indican que las bacterias lactobacillus protegen nuestra barrera intestinal.
Por el contrario, hay una presencia reducida de varias bacterias como las bacteroides, que son un género de bacterias intestinales que se han relacionado con la inflamación crónica y la respuesta autoinmune en varios estudios. Algunos de estos estudios han encontrado niveles elevados de Bacteroides en pacientes con artritis reumatoide, lo que sugiere que esta bacteria podría desencadenar la enfermedad o contribuir a su progresión.
Algunos estudios han encontrado niveles reducidos de Faecalibacterium en pacientes con artritis reumatoide, lo que sugiere que su ausencia podría contribuir a la inflamación y la progresión de la enfermedad. Faecalibacterium es una bacteria que tiene propiedades antiinflamatorias y puede ayudar a mantener la integridad del revestimiento intestinal. Estos niveles reducidos de Faecalibacterium pueden asociarse con una producción reducida de butirato, un ácido graso de cadena corta (AGCC) obtenido por la fermentación de la fibra dietética que reduce la permeabilidad intestinal y presenta un efecto antiinflamatorio
Esta disbiosis intestinal puede provocar que las células autorreactivas migren a las articulaciones, y provoquen daños en los cartílagos y los huesos.
CONCLUSIONES
Ya hemos visto que el principal mecanismo de la AR es la inflamación por lo que tenemos que intentar disminuir esa inflamación. Esto podemos conseguirlo gracias a cambios, como eliminar el consumo de alimentos procesados, reducir el consumo de sal, grasas totales y saturadas, y azucares. Es muy importante instaurar hábitos saludables, como seguir una dieta antiinflamatoria como la dieta mediterranea basada en un consumo elevado de cereales integrales, verduras, frutas y legumbres… priorizar el consumo de pescado frente al consumo de carne. Y también aumentar el consumo de semillas como lino y chía, ya que son potentes antioxidantes. Todos estos cambios mejoran la microbiota intestinal y reducen los procesos inflamatorios. Por otra parte, mejora la movilidad articular ya que el dolor y la inflamación disminuyen.
Mantener una alimentación saludable mejora también la salud cardiovascular, reduce el peso corporal y el IMC. Esta disminución del peso corporal también es importante ya que disminuye la carga en las articulaciones, por lo que se reduce el dolor y la inflamación.
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