Fisioterapia respiratoria en pacientes afectados por SARS-COV2: a propósito de un caso clínico

Fisioterapia respiratoria en pacientes afectados por SARS-COV2: a propósito de un caso clínico

Autora principal: Andrea Cuello-Ferrando

Vol. XVI; nº 7; 312

Respiratory physiotherapy in patients affected by SARS-COV2: about a clinical case

Fecha de recepción: 28/12/2020

Fecha de aceptación: 13/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 7 –  Primera quincena de Abril de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 7; 312

Autores:

Andrea Cuello-Ferrando

• Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España

Vanesa Náger Obón

• Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España

Mª Joaquina Casas Lázaro

• Médico Rehabilitadora del Servicio Aragonés de Salud. Barbastro, España

RESUMEN

La enfermedad COVID-19, provocada por el SARS-CoV-2, afecta a un gran porcentaje de la población en la actualidad. La mayoría de los casos son leves, pero se estima que en un 14% de los afectados deriva en ingreso hospitalario a consecuencia de la patología respiratoria que presentan. La sintomatología de la enfermedad junto con la hospitalización derivan en un importante desacondicionamiento físico del paciente, por ello el papel de la fisioterapia es fundamental, tanto en estadíos leves como graves. El tratamiento rehabilitador se inicia durante la fase del ingreso hospitalario mediante ejercicios y educación al paciente, y continúa de forma ambulatoria al regreso a su domicilio.

Palabras clave: covid, fisioterapia, ejercicios respiratorios, educación

ABSTRACT

The COVID-19 disease, derived from SARS-CoV-2, affects a large percentage of the population today. Most of the cases are mild, but it is estimated that 14% of those affected lead to hospital admission as a result of the respiratory pathology they present. The symptoms of the disease together with hospitalization lead to significant physical deconditioning of the patient, therefore the role of physiotherapy is essential, both in mild and severe stages. Rehabilitation treatment begins during the hospital admission phase through exercises and patient education, as well as on an outpatient basis upon return home.

Keywords: covid, physiotherapy, breathing exercises, education

            Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad COVID-19, causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, ha dado lugar a una pandemia declarada por la OMS en Marzo del 2020 que aumenta la carga de enfermedades y discapacidades en todo el mundo.¹

Los datos actuales muestran que aunque la mayoría de los casos presentan cuadros leves o sin complicaciones de COVID-19, se estima que alrededor del 14% de los casos presentan infección respiratoria aguda grave que requiere de hospitalización y tratamiento específico, mientras que en el 5% de los casos se requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI).^1,2

Los profesionales de la rehabilitación deben participar en la atención de los pacientes con COVID-19 grave desde el inicio. Los pacientes que presentan un caso grave de COVID-19 pasarán por diversas etapas de atención y la valoración de rehabilitación debe estar incluida en todas ellas: como parte de la fase aguda en las UCI; durante la fase subaguda en una sala de hospital o un Centro Socio-sanitario así como en la fase de cuidados a más largo plazo cuando el paciente retorna al domicilio y necesita asistencia ambulatoria. ^3-10

La COVID-19 es una condición multisistémica y algunos de los efectos son de larga duración. La experiencia de China e Italia sugieren que al menos un tercio de los pacientes dados de alta del hospital necesitan asistencia en las AVDs y una proporción similar tienen secuelas neurológicas importantes. ^6-8,11

La Tabla 1 expone las complicaciones que se presentan con más frecuencia en pacientes que se recuperan de la COVID-19 moderada o severa.^2-4

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es la complicación más común de los pacientes (entre un 30 y un 70%).^{6, 7,12}

PRESENTACION CASO CLINICO

A continuación se presenta un caso clínico de un paciente afecto de COVID-19 con complicaciones.

1. ANAMNESIS

El paciente es un varón de 78 años, jubilado, actualmente su principal actividad física es jugar al golf. Presenta patologías previas: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo II, obesidad, dislipemia, síndrome de Gilbert, cervicoartrosis e hiperplasia benigna de próstata (HBP).

El paciente comenzó con mialgia, tos, cefalea y malestar general en su domicilio (6/11/2020). Tras seis días con los síntomas se le realiza PCR, con resultado COVID+ (11/11/2020). A los 12 días del comienzo de los síntomas sufre una caída en su domicilio (18/11/2020) con imposibilidad de levantarse, acuden los servicios de emergencias y comprueban una saturación del 80% y crepitaciones en ambos hemitórax por lo que se deriva a urgencias.

Guarda estabilidad hemodinámica pero presenta taquipnea de 36 rpm e insuficiencia respiratoria, con SatO2 de 76% basal y PaO2 de 60 mmHg (SatO2 remonta al 90% bajo cánula nasal a 5 lpm), se le realiza una gasometría arterial con los siguientes resultados:

• pH: 7,42
• pCO2: 35
• pO2: 136
• ion bicarbonato, c.real: 22,7
• ion bicarbonato, c. estándar: 24
• ctCO2: 23,8
• BEB: -1,2
• BEecf: -1,8

Presenta una neumonía bilateral grave en relación con CoViD-19, asocia hallazgos de laboratorio que confieren mal pronóstico (linfopenia, trombocitopenia, cifras elevadas de enzimas hepáticas, LDH, CPK, marcadores inflamatorios (proteína C reactiva y ferritina), dímero D y tiempo de protrombina) y además fracaso renal agudo de índole prerrenal (cociente urea/creatinina > 20) en probable relación con deshidratación por fiebre y baja ingesta hídrica durante estos días. Se comenta el caso con UCI ante el deterioro respiratorio del paciente, que persiste en taquipnea a 36 rpm a pesar de oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio. Por el momento se decide optar por aplicar cánula nasal de alto flujo en planta de hospitalización de Medicina Interna, donde ingresa. Aplicamos cánula nasal de alto flujo con valores iniciales de Tª: 37 ºC, flujo 60 lpm, FiO2 93%. Tras dos días recibiendo este tratamiento se le realiza un control analítico donde se observó leve mejoría en los valores de laboratorio pero empeoramiento de la PaO2 (previa de 136 mmHg, hoy en 70 mmHg, lo que significa una Pafi de 77.7). Se realiza interconsulta para ingreso en UCI (22/11/2020), pero desestima el traslado a su cargo por edad avanzada y comorbilidad. Tras quince días con el tratamiento especificado en el que se ha ido reduciendo el apoyo respiratorio hasta tener flujo de O2 a 25 lpm, con FiO2 de 55%, mantiene SatO2 del 100%.

2. EXPLORACIÓN

Se le realiza una valoración por la médico rehabilitadora (1/12/2020) tras dos semanas ingresado, se le pauta tratamiento rehabilitador para realizar trabajo motor y  respiratorio para aumentar el volumen pulmonar, mejorar la expansión torácica, trabajo abdomino-diafragmático, enseñanza de ejercicios respiratorios y readaptación al esfuerzo/AVD.

En el momento de evaluación el paciente se encuentra con alto flujo con 25 lpm de O2, FiO2 a 55% con saturación de 100%. El paciente conserva el ROM y presenta buen balance muscular, pero muy limitado por la disnea.

3. OBJETIVOS

• disminuir la sensación de disnea
• mejorar el patrón respiratorio
• aumentar la fuerza muscular
• mejorar el equilibrio
• reducir las posibles complicaciones
• readaptación a las AVD

4. TRATAMIENTO

Tras la prescripción de tratamiento rehabilitador el día 1/12/2020, se comienza con las sesiones de fisioterapia el día 4/12/2020.

Las sesiones de fisioterapia durante el ingreso se realizan diariamente de lunes a viernes, durante unos 20-30 minutos dependiendo del estado del paciente, ya que son sesiones individuales que se realizan en la propia habitación del paciente ya que es COVID+.

• El primer día de tratamiento de fisioterapia realizamos técnicas de expansión torácica, respiración abdomino-diafragmática en decúbito supino y sedestación. Intentamos deambular. Controlamos la saturación mediante pulsioxímetro en todo momento durante la sesión. Le dejamos pautas para que haga durante el día.
• 2º sesión (7/12): paciente con gafas nasales a 6l. Trabajamos en sedestación ya que se produce una desaturación al paso a bipedestación. Realizamos trabajo respiratorio.
• 3º sesión (8/12): paciente con gafas nasales a 7l, realizamos ejercicios en decúbito supino, laterales y sedestación. Insistimos en la importancia de realizar los ejercicios respiratorios 2-3 veces al día. Al realizar deambulación mantiene buena saturación, pero presenta disnea de 5 en la escala de Borg.
• 4º y 5º sesión (9-10/12): gafas nasales a 4l, seguimos progresando en ejercicios de fuerza, aeróbicos, de equilibrio y respiratorios.
• 6º sesión (11/12): gafas nasales a 4l, no desatura al realizar los ejercicios, pero refiere fatiga, continuamos la progresión.
• 7º-10º sesión (14-17/12): gafas nasales a 2l. Enseñanza de ejercicios respiratorios para realizar en domicilio y pautas de ejercicios de fuerza y aeróbicos.
• 11º sesión (18/12). El paciente es alta a su domicilio con gafas nasales a 2l. Buena evolución, es independiente, no desatura al hacer esfuerzo y no presenta disnea.

RESULTADOS

La evolución fue favorable tras un mes de ingreso. Es capaz de  deambular de manera independiente con una buena saturación de O2. Se le vuelve a realizar una gasometría arterial en la que se observan mejores resultados:

• pH: 7,43
• pCO2: 38
• pO2: 65
• ion bicarbonato, c.real: 25,2
• ion bicarbonato, c. estándar: 25,5
• ctCO2: 26,4
• BEB: 0,9
• BEecf: 0,9

Sigue necesitando la ayuda de oxigenoterapia por lo que se le pauta para domicilio, se prescribe a  2 l/min.

El paciente al alta hospitalaria es derivado de manera ambulatoria para seguir con la rehabilitación respiratoria y llegar a realizar las actividades previas al ingreso. Su pauta será de dos sesiones semanales en las que el tratamiento principal será el trabajo respiratorio.

CONCLUSIÓN

Como conclusión podemos decir que la Fisioterapia tiene un papel primordial, no solo en la fase aguda de la enfermedad por COVID-19 en los pacientes hospitalizados, sino que también es fundamental en el equipo interdisciplinar de salud para la recuperación de las secuelas que esta enfermedad pueda dejar a nivel de función pulmonar y de capacidad funcional. Al tiempo, esta situación de crisis mundial se presenta como una oportunidad para seguir desarrollándonos profesional y científicamente, para implementar las ventajas que nos ofrecen las nuevas tecnologías en el ámbito de la tele-rehabilitación, así como para poner de manifiesto las carencias del Sistema Nacional de Salud en cuanto a las ratios de fisioterapeuta: paciente, y la oportunidad para solventarlas desde los organismos competentes.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO I. TABLA COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

Más frecuentes

Menos frecuentes

• Desacondicionamiento cardiovascular, pulmonar y músculo-esquelético. • Enfermedad pulmonar restrictiva. • Trastornos afectivos: depresión, ansiedad, • Trastorno de estrés post traumático. • Síndrome post ingreso a cuidados intensivos: disfagia, polineuropatía i/o miopatía • Otras consecuencias neurológicas como encefalopatía, eventos cerebrovasculares e hipoxia cerebral. • Estado confusional agudo, al menos en las primeras etapas de rehabilitación. • Astenia. • Discapacidad cognitiva.

• Enfermedad tromboembólica: o Infarto de miocardio o Ictus o Embolia pulmonar o Trastorno vascular periférico • Dolor y molestias musculoesqueléticas. • Disquinesia. • Cardiomiopatía. • Psicosis. • Plexopatía y neuropatía periférica • Otros síndromes neurológicos: Sd. Guillain-Barré