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Fístula enterovesical desde un enfoque etiopatogénico: una revisión de la literatura

Fístula enterovesical desde un enfoque etiopatogénico: una revisión de la literatura

Autor principal: Roy Arturo Rodríguez Bolaños

Vol. XIX; nº 16; 667

Enterovesical fistula from an etiopathogenic Approach: A literature review

Fecha de recepción: 07/08/2024

Fecha de aceptación: 26/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 667

Autores: Roy Arturo Rodríguez Bolaños1, Manuel Gerardo Rodríguez Bolaños2

  1. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.
  2. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La fístula enterovesical es una comunicación anormal entre las superficies mucosas del intestino y la vejiga, es una condición rara que puede ser difícil de diagnosticar, y deriva de procesos tanto benignos como malignos. Esta revisión pretende indagar sobre la etiopatogenia de esta entidad para obtener un conocimiento más profundo que permita un diagnóstico oportuno ante sus altas tasas de morbimortalidad.

Se realizó una revisión sistemática usando bases de datos como PubMed/MEDLINE, Redalyc, DOAJ, Google Scholar para buscar la literatura relacionada.

Afecciones gastrointestinales como la enfermedad diverticular, enfermedad inflamatoria intestinal y otros procesos inflamatorios constituyen las causas más frecuentes, aunque también se han reportado causas de origen vesical. En la clínica predominan manifestaciones urológicas que varían levemente según la región anatómica donde se encuentre el trayecto fistuloso.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, e implica una alta sospecha, la tomografía computarizada se utiliza con mayor frecuencia para definir etiología y localización, aunque en algunos casos son necesarios la colonoscopia, cistoscopía u otras modalidades diagnósticas.

Palabras clave
fístula enterovesical, fístula colovesical, fístula apendicovesical, tumor apendicular

Abstract 

Enterovesical fistula is an abnormal communication between the mucosal surfaces of the intestine and the bladder, it is a rare condition that can be difficult to diagnose, and derives from both benign and malignant processes. This review aims to investigate the etiopathogenesis of this entity to obtain a deeper knowledge that allows a timely diagnosis given its high rates of morbidity and mortality. A systematic review was carried out using databases such as PubMed/MEDLINE, Redalyc, DOAJ, Google Scholar to search for related literature.Gastrointestinal conditions such as diverticular disease, inflammatory bowel disease and other inflammatory processes are the most frequent causes, although causes of bladder origin have also been reported. Clinically, enterovesical fistulas manifest with urological symptoms that vary slightly depending on the anatomical region where the fistulous tract is located.The diagnosis is fundamentally clinical, and implies a high suspicion, computed tomography is used more frequently to define etiology and location, although in some cases colonoscopy, cystoscopy or other diagnostic modalities are necessary.

Keywords:
enterovesical fistula, appendicovesical fistula, appendiceal tumor, colovesical fistula.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. No se han utilizado imágenes ni gráficos. Han preservado las identidades de los pacientes. 

Metodología

Para esta revisión se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas, artículos de revisión, y reporte de casos en bases de datos como PubMed/MEDLINE, Redalyc, DOAJ y Google Scholar. Se tomaron únicamente en consideración los artículos en español e inglés, así como aquellos publicados posterior al año 2012.

Introducción 

La fístula enterovesical es una comunicación anormal entre las superficies mucosas del intestino y la vejiga (1,2) donde el proceso de fistulización puede iniciar en el tracto entérico y finalizar en la vejiga o viceversa (3). Se trata de una condición rara que puede ser difícil de diagnosticar, perteneciendo a un grupo heterogéneo de entidades patológicas que resultan de complicaciones poco frecuentes de procesos tanto benignos como malignos (1,2). Según el segmento afectado, la fístula enterovesical se puede dividir en cuatro subgrupos anatómicamente distintos: colovesical (70%), íleovesical (16%), rectovesical (11%) y apendicovesical (< 3%) (1), con etiologías diferentes entre sí. La presente revisión pretende indagar sobre la etiopatogenia de esta entidad para obtener un conocimiento más profundo que permita un diagnóstico oportuno ante sus altas tasas de morbimortalidad (4).

Epidemiología

Las fístulas enterovesicales son responsables de 2-3 de cada 10.000 admisiones hospitalarias, siendo 1 de cada 3000 admisiones quirúrgicas, con una incidencia anual de 0,5 por cada 100.000 (3). 

Esta condición sucede con mayor frecuencia en hombres que en mujeres a razón de 3:1,  discrepancia que se cree está relacionada a la interposición del útero y anexos entre el colon sigmoides y la vejiga (1), por otro lado, las mujeres que se presentan con fístulas colovesicales usualmente son mayores o tienen una historia de histerectomía (5).

Según el subtipo, las fístulas colovesicales son las más frecuentes y etiológicamente la diverticulitis, en especial del colon sigmoides, resulta la causa indiscutiblemente más frecuente, sin embargo dentro de los pacientes portadores de enfermedad diverticular, se presentan con un riesgo relativo de solo el 2-4% (1,6). 

Fístula colovesical 

Corresponde al tipo de fístula enterovesical más frecuente. La mayoría afectan el colon sigmoides y como se mencionó anteriormente, por mucho la causa más común es la diverticulitis (65-79%), seguido de neoplasias (10-20%), y la enfermedad de Crohn (5-7%) (7–10).

En el caso de diverticulitis, la fístula colovesical es el tipo más frecuente. El riesgo posterior a cada episodio de diverticulitis es de un 14%. La localización más habitual es en la parte posterior izquierda de la vejiga, debido a su proximidad anatómica con el colon sigmoides. Esta se produce cuando un absceso diverticular sobrepasa y daña la pared del órgano adyacente (11).

De las neoplasias, el cáncer colorrectal es el más frecuente. Esta complicación ocurre en 0.6% de los pacientes. La invasión del cáncer en la pared de la vejiga puede provocar ulceración y necrosis, lo que puede provocar el desarrollo de la fístula. Según reporte de casos parece ser más frecuente en estados avanzados de la enfermedad y hombres, probablemente debido a que en las mujeres el colon sigmoides se encuentra separado de la vejiga por el útero y los anexos.  Otras neoplasias menos frecuentes son las urológicas y ginecológicas. (10,12,13).

Se han descrito otras causas poco comunes como por ejemplo iatrogénica, a causa de cirugías urológicas, colónicas y diverticulares, así como fístulas por radiación  (7,14).

Fístula íleovesical 

La causa más frecuente reportada en la literatura es la enfermedad de Crohn, con una incidencia del 2%. Esta patología, en la mayoría de los casos es tiene un curso progresivo y destructivo, caracterizándose por inflamación que afecta todas las capas del tubo digestivo, lo que predispone a que el 30% de los pacientes presenten fístulas (15–17)

Se han descrito fístulas perianales, rectovaginales, enterocutáneas, colovesicales y enterovesicales producto de la enfermedad de Crohn, no obstante la primera representa la localización  más frecuente, mientras que las demás se presentan raramente. En el caso de las enterovesicales la localización más habitual es en la región anterior derecha de la vejiga (11,17–19).

Se  han reportado casos muy raros como lo es el de una fístula enterovesical por divertículo de Meckel en una mujer de 66 años (20), y el caso de una paciente de 21 años que presentó al mismo tiempo fístula enterovesical, colovesical y enterocutánea debida a tuberculosis intestinal (9). Se reportó también el caso de fístula íleovesical debida a radiación pélvica por cáncer de cérvix (21).

Fístula rectovesical 

La fístula rectovesical es causada por factores colorrectales como tumores malignos, diverticulitis, enfermedad de Crohn; factores vesicales como la resección transuretral de tumores de vejiga, catéteres vesicales de larga duración; y por factores pélvicos como la radioterapia y trauma (22).

Dentro de los tumores malignos se han reportado casos de carcinomas de próstata resistente a castración, linfoma primario de recto, adenocarcinoma, entre otros (23–25). También se han visto casos asociados a complicaciones quirúrgicas oncológicas y no oncológicas, trauma contuso, malformaciones congénitas, enfermedad de Hirschsprung y radioterapia por cáncer de cérvix (26–31).

En la enfermedad de Crohn, se puede dar la formación de fístulas hacia órganos adyacentes debido a que la inflamación tiende a avanzar desde la mucosa a la serosa del intestino, mientras que en la colitis ulcerosa (CU), la principal patología inflamatoria se limita a la mucosa, por tanto, no han habido reportes de fístulas rectovesicales estrictamente debido a esta enfermedad, pero sí a un adenocarcinoma rectal asociado a CU como el reportado por Yoshimura y colaboradores (22).

Si bien las fístulas rectovesicales debidas a complicaciones infecciosas son raras, se han reportado casos debido a infecciones del tracto urinario (ITU) por hongos (candida no albicans), o posterior a litiasis vesical tanto debido a reacción por cuerpo extraño como por ITU asociada (32,33).

Fístula apendicovesical 

Las fístulas apendicovesicales (FAV) ocurren más comúnmente en hombres de entre 10 y 40 años de edad, predominantemente como consecuencia de una apendicitis aguda que no se intervino prontamente,  enfermedad de Crohn, enteritis por radiación, diverticulitis apendicular, tumores apendiculares, fibrosis quística o enfermedad de Hirschsprung  (6,34).

En el caso de la FAV secundaria a apendicitis aguda, su patogenia inicia con el episodio de apendicitis y la subsecuente formación de un absceso, que sucede más comúnmente en el contexto de manejo conservador mediante antibioticoterapia, que con la remoción quirúrgica del apéndice. El absceso genera una mayor inflamación de la pared vesical que al final conduce a la formación del trayecto fistuloso (35). Si bien la etiología suele ser una consecuencia de inflamación o tumor apendicular, también se ha reportado origen vesical de la fístula, asociado a resección transuretral de tumor vesical con instilación de mitomicina c (36).

La presentación clínica más común en este tipo de fístula es la aparición de infecciones del tracto urinario recurrentes y diarrea, con sintomatología usualmente vaga lo que conduce a un retraso en el diagnóstico de hasta 10 años en algunos casos (6,34,37).  Aunque se puede presentar fecaluria y neumaturia, estos síntomas son menos frecuentes que con otras fístulas enterovesicales, por otro lado, debido al menor tamaño del lumen apendicular y a su trayecto más largo, se pueden presentar obstrucciones por fecalitos, cálculos o bezoares (6,34).

Se han reportado alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base como la acidosis metabólica hiperclorémica hipokalémica, para lo cual aún no se cuenta con un estudio profundo que explique su fisiopatología, sin embargo se ha propuesto un mecanismo similar al de los desequilibrios metabólicos de la derivación urinaria (37).

Sintomatología clínica 

En la mayoría de los casos, más del 75% de los pacientes con fístula enterovesical se presentan con infecciones del tracto urinario, neumaturia y fecaluria, este último síntoma es patognomónico y se debe a la alta compliancia de la pared vesical lo que contribuye a mantener bajas presiones vesicales y favorece el flujo desde el tubo digestivo hacia la vejiga. El síndrome de Gouverneur es la presentación clásica de las fístulas enterovesicales, el cual consiste en dolor suprapúbico, frecuencia, disuria y tenesmo (3,37,38). La sintomatología si bien se debe en la mayoría de los casos a flujo entero-vesical, también se pueden presentar síntomas gastrointestinales como diarrea o micción rectal (3).

Diagnóstico

El diagnóstico es primariamente clínico. No existe consenso sobre cuál método diagnóstico es el estándar de oro. Con el fin de identificar la presencia de fístula, se pueden utilizar estudios como cistografía y enemas con contraste, mientras que para identificar la etiología subyacente se dispone de colonoscopía y tomografía computarizada (TC). Este último tiene buena sensibilidad, y en general se prefiere a la resonancia magnética (RM) dada su mayor disponibilidad y menor costo. (10,40).

Holroyd y colegas, propusieron un algoritmo diagnóstico, el cual pone como primera prueba a realizar la tomografía computarizada junto con colonoscopía. Si se identifica la causa y etiología se procede al manejo correspondiente, de lo contrario, se podría considerar la cistoscopia (10).

En los exámenes de laboratorio de gabinete, los cultivos de orina y el examen general de orina son los que dan mejores resultados, con la presencia frecuente de Escherichia coli y Klebsiella spp. en los cultivos; así como turbidez urinaria, con heces, conteniendo un gran número de leucocitos y eritrocitos en el examen general de orina (6).

El test de semillas de amapola (poppy seed test) es altamente sensible (94.8-100%) para diagnosticar las fístulas enterovesicales de una manera no invasiva y fácil de realizar. Consiste en la administración de 50g de estas semillas por vía oral y la posterior detección visual de las mismas en la orina 48h después. A pesar de que se trata de un estudio altamente sensible, no provee información sobre la etiología o localización, por lo que debería usarse como una prueba de tamizaje únicamente (6,12).

Aun así, la prueba diagnóstica más definitiva es la laparotomía exploratoria (39).

Conclusiones 

La fístula enterovesical es una entidad que se presenta con poca frecuencia. La presentación más común es la de tipo colovesical. Existen varias causas reportadas en la literatura, sin embargo, las principales son, en orden de frecuencia, la diverticulitis, neoplasias y enfermedad de Crohn. Dentro de las manifestaciones clínicas, la gran mayoría se presenta con neumaturia, fecaluria e infecciones del tracto urinario recurrente; en algunos casos se puede manifestar una constelación de síntomas propios del síndrome de Gouverneur. Con respecto al diagnóstico, no existe evidencia sólida que respalde cuál debe ser el abordaje inicial óptimo, no obstante la mayoría de autores concuerdan en que la sospecha clínica es fundamental y el TC es hasta ahora, la mejor prueba a realizar.

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