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Deficiencia de Vitamina B12: Una patología importante de abordar

Deficiencia de Vitamina B12: Una patología importante de abordar

Autor principal: Manuel Enrique Suárez González

Vol. XIX; nº 16; 668

Vitamin B12 deficiency: An important pathology to manage

Fecha de recepción: 07/08/2024

Fecha de aceptación: 26/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 668

Autor: Manuel Enrique Suárez González

           Médico General, San José, Costa Rica.

Resumen:

La vitamina B12, también llamada cobalamina, es un nutriente fundamental presente en alimentos de procedencia animal. La absorción de este compuesto se ve influenciada por el factor intrínseco, el cual se produce en el estómago y se lleva a cabo en el íleon. La importancia de esta vitamina radica en su papel fundamental en la síntesis de ADN, ácidos grasos y mielina. La insuficiencia de vitamina B12, causada por dificultades en la absorción o una ingesta inadecuada de alimentos, afecta tanto al sistema sanguíneo como al sistema nervioso. Las causas de deficiencia abarcan la insuficiencia dietética, que es frecuente en individuos veganos estrictos; la malabsorción debida a cirugías gástricas, enfermedad de Crohn, celiaquía, el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones y metformina; la exposición a toxinas como el óxido nitroso; y causas autoinmunes como la anemia perniciosa. La absorción de la vitamina B12 se produce mediante su unión al factor R y posteriormente al factor intrínseco. El cofactor interviene en la síntesis de metionina y en la conversión de metilmalonil-CoA a succinil-CoA. La carencia de esta vitamina conlleva a la aparición de anemia megaloblástica, neuropatía y degeneración combinada subaguda de la médula espinal. La evaluación clínica comprende una exhaustiva anamnesis, un examen físico y la realización de pruebas de laboratorio como un hemograma completo, así como la medición de los niveles séricos de vitamina B12 y folato. El tratamiento implica la administración de suplementos de vitamina B12, los cuales son ajustados de acuerdo a la causa subyacente. Es necesario realizar un seguimiento periódico para garantizar niveles adecuados y prevenir posibles complicaciones como los déficits neurológicos.

Palabras clave: Vitamina, B12, deficiencia, neuropatía, demencia, dieta, vegetariana.

Abstract:

of animal origin. The absorption of this compound is influenced by intrinsic factor, which is produced in the stomach and carried out in the ileum. The importance of this vitamin lies in its fundamental role in the synthesis of DNA, fatty acids and myelin. Vitamin B12 insufficiency, caused by difficulties in absorption or inadequate food intake, affects both the blood system and the nervous system. Causes of deficiency include dietary insufficiency, which is common in strict vegan individuals; malabsorption due to gastric surgery, Crohn’s disease, celiac disease, long-term use of proton pump inhibitors and metformin; exposure to toxins such as nitrous oxide; and autoimmune causes such as pernicious anemia. Absorption of vitamin B12 occurs through its binding to R factor and subsequently to intrinsic factor. The cofactor is involved in the synthesis of methionine and the conversion of methylmalonyl-CoA to succinyl-CoA. Deficiency of this vitamin leads to the development of megaloblastic anemia, neuropathy and subacute combined degeneration of the spinal cord. Clinical evaluation includes a thorough history, physical examination and laboratory tests such as a complete blood count, as well as measurement of serum vitamin B12 and folate levels. Treatment involves vitamin B12 supplementation, which is adjusted according to the underlying cause. Periodic monitoring is necessary to ensure adequate levels and to prevent possible complications like neurological deficits.

Keywords: Vitamin, B12, deficiency, neuropathy, dementia, diet, vegetarian, deficiency, vegetarian.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción y generalidades

La vitamina B12, también conocida como cobalamina, es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en alimentos de origen animal como la carne roja, los lácteos y los huevos. La glicoproteína conocida como factor intrínseco es sintetizada por las células parietales gástricas y desempeña un papel fundamental en el proceso de absorción de vitamina B12 en la porción final del intestino delgado, el íleon. Una vez que ha sido absorbida, la vitamina B12 se emplea como cofactor enzimático en procesos relacionados con la síntesis de ADN, ácidos grasos y mielina. 1

La deficiencia de vitamina B12 puede ocasionar manifestaciones en el sistema hematológico y neurológico. La vitamina B12 se acumula en el hígado en cantidades excesivas. No obstante, cuando la absorción de esta vitamina se ve impedida por un período prolongado debido a situaciones como la insuficiencia alimentaria, la malabsorción o la falta de factor intrínseco, las reservas hepáticas se agotan, provocando así la deficiencia.1

Etiología

Existen diversas causas para que suceda una deficiencia de vitamina B12, pero para facilitar su aprendizaje, se pueden dividir en cuatro grandes grupos2:

  • Insuficiencia dietética: Esta puede desarrollarse en pacientes que han seguido una dieta vegana estricta durante aproximadamente tres años, debido a la falta de ingesta de este nutriente, a pesar de que se almacena en exceso en el hígado1,2.
  • Malabsorción de vitamina B12: Esto puede ocurrir en pacientes con antecedentes de cirugía de bypass gástrico, ya que la nueva vía alimentaria creada evita el sitio de producción del factor intrínseco por las células parietales del estómago. En individuos con una adecuada producción de factor intrínseco, la absorción de vitamina B12 se verá comprometida y se desarrollará una deficiencia si se produce algún tipo de lesión en el íleon terminal, tal como una resección quirúrgica causada por la enfermedad de Crohn. La deficiencia de vitamina B12 puede ser causada por diversos daños en el intestino delgado, tales como la inflamación asociada a la enfermedad celíaca o la infección ocasionada por la tenia Diphyllobothrium latum.2

La malabsorción de vitamina B12 ha sido vinculada con el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones y antagonistas del receptor de histamina 2. La reducción del ácido estomacal causada por estos fármacos puede tener un impacto adverso en la absorción de vitamina B12 en el organismo. Existe una relación entre el uso prolongado de metformina de manera similar. La reducción está vinculada a los cambios en la homeostasis del calcio, dado que la absorción intestinal de la vitamina B12 y su relevancia en el cuerpo dependen de la disponibilidad de calcio.3,4

  • Exposición a toxinas: Se pueden incluir sustancias como el óxido nitroso, que puede provocar deficiencia de vitamina B12 y síntomas neurológicos.2
  • Autoinmune: La anemia perniciosa es una enfermedad autoinmune en la que se generan anticuerpos contra el factor intrínseco. Los anticuerpos dirigidos contra el factor intrínseco se unen a este y lo inhiben, lo que resulta en la incapacidad del íleon terminal para absorber la vitamina B12.1,2

Fisiopatología

En individuos sin patologías, la vitamina B12 proveniente de la alimentación se combina con una proteína denominada factor R, la cual es segregada por las glándulas salivales. Al llegar al intestino delgado, las enzimas pancreáticas descomponen la vitamina B12 del factor R, permitiendo su unión a una glucoproteína llamada factor intrínseco, segregada por las células parietales gástricas. Posteriormente, el complejo recién formado entre la vitamina B12 y el factor intrínseco tiene la capacidad de unirse a los receptores presentes en el íleon, lo que facilita el proceso de absorción de la vitamina B12. La vitamina B12, una vez asimilada, participa en procesos metabólicos fundamentales para el correcto funcionamiento del sistema nervioso y la producción de células sanguíneas.2

La vitamina B12 actúa como cofactor de la enzima metionina sintasa, la cual desempeña un papel crucial en la conversión de homocisteína en metionina. El metil-THF se convierte en THF como subproducto de la reacción, y posteriormente se transforma en intermediarios empleados en la síntesis de las bases de pirimidina del ADN. En situaciones de insuficiencia de vitamina B12, se ve afectada la conversión de homocisteína a metionina, lo que a su vez impide la conversión de metil-THF a THF. Como consecuencia, se produce una acumulación de los niveles de homocisteína, lo cual impide la formación de las bases de pirimidina, ocasionando una desaceleración en la síntesis de ADN y dando lugar a la aparición de anemia megaloblástica. La deficiencia de vitamina B12 en pacientes suele manifestarse a través de síntomas como fatiga y palidez, los cuales son característicos de la anemia. El deterioro en la síntesis del ADN afecta negativamente a otras líneas celulares con alta tasa de proliferación, como los leucocitos polimorfonucleares (PMN). La deficiencia de vitamina B12 conduce típicamente a la aparición de neutrófilos hipersegmentados.2,5,6

La vitamina B12 desempeña un papel crucial como cofactor en la actividad enzimática de la metilmalonil-CoA mutasa, la cual cataliza la conversión de metilmalonil-CoA a succinil-CoA. En individuos con insuficiencia de vitamina B12, se observa un incremento en los niveles de ácido metilmalónico (MMA) debido a la incapacidad de su conversión en succinil-CoA. La hipótesis planteada sostiene que la elevada concentración de MMA, en conjunto con niveles altos de homocisteína, desempeñan un papel en el deterioro de la mielina, lo cual podría explicar la presencia de déficits neurológicos como la neuropatía y la ataxia en los individuos afectados. La lesión de la mielina conduce al desarrollo de una patología denominada degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Esta enfermedad afecta a varias partes de la médula espinal, incluyendo las columnas dorsales, los tractos corticoespinales laterales y los tractos espinocerebelosos. Esto conlleva a la pérdida de la propiocepción, la ataxia, el desarrollo de neuropatía periférica y demencia.2,5

Abordaje

Para realizar una evaluación completa, es necesario llevar a cabo una historia clínica detallada y un examen físico completo, poniendo especial atención en los hallazgos neurológicos y gastrointestinales. La deficiencia de vitamina B12 se caracteriza por la presencia de anemia macrocítica, lo que conlleva a la manifestación de síntomas típicos de anemia, tales como fatiga y palidez. La ictericia puede manifestarse como un síntoma debido al incremento de la hemólisis provocado por la producción inadecuada de glóbulos rojos. Por consiguiente, un examen dermatológico completo también puede resultar beneficioso. Entre los posibles síntomas adicionales se encuentran la neuropatía periférica, la glositis, la diarrea, las cefaleas y los trastornos neuropsiquiátricos.7

Es fundamental investigar la presencia de enfermedad celíaca o enfermedad de Crohn al recopilar el historial gastrointestinal completo. La presencia de antecedentes quirúrgicos como la gastrectomía o la resección intestinal, en particular la resección del íleon, debe generar una mayor sospecha de deficiencia de vitamina B12. Asimismo, la revisión del historial dietético podría indicar que el paciente ha adoptado una dieta vegana estricta en los últimos años, lo cual podría elevar la sospecha de una posible deficiencia de vitamina B12.7,8

En situaciones de mayor gravedad, la enfermedad puede evolucionar hasta comprometer el sistema nervioso. Como se ha señalado previamente, el síndrome de degeneración combinada subaguda puede originarse, lo que ocasiona lesiones en distintos segmentos de la médula espinal. Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva del sistema neurológico que incluya la valoración de la demencia, la neuropatía periférica, la ataxia y la pérdida de propiocepción. Un examen del estado mental puede resultar útil para evaluar posibles alteraciones neuropsiquiátricas.9,10

Diagnóstico diferencial

Entre los diagnósticos diferencial, uno de gran importancia es la deficiencia de folato. Es una causa común de anemia megaloblástica y anemia asociada con alcoholismo crónico o síndromes mielodisplásicos. Se deben considerar también otros diagnósticos diferenciales como deficiencia de cobre, lupus eritematoso sistémico, mielopatía por VIH, hipotiroidismo, enfermedad hepática o encefalopatía urémica, toxicidad por plomo, infecciones (incluyendo sífilis), medicamentos y esclerosis múltiple.1,7

Diagnóstico

En el caso de pacientes con sospecha de deficiencia de vitamina B12, es recomendable realizar pruebas de laboratorio iniciales que abarquen un hemograma completo con frotis periférico, así como la medición de los niveles séricos de vitamina B12 y folato. Cuando el diagnóstico no se ha esclarecido después de las pruebas iniciales, se pueden realizar pruebas adicionales en el laboratorio, como la medición de los niveles de MMA y homocisteína.5

En individuos con deficiencia de vitamina B12, el análisis de sangre revelará la presencia de anemia, la cual se caracteriza por una reducción tanto en los niveles de hemoglobina como en el hematocrito. El volumen corpuscular medio (VCM), que evalúa el tamaño de los glóbulos rojos, se incrementaría por encima de 100. Esta afirmación es consistente con un diagnóstico de macrocitosis, por lo que se presentaría una anemia macrocítica. Un análisis de sangre periférica revelaría la presencia de neutrófilos hipersegmentados, caracterizados por la presencia de más de cinco lóbulos en una parte de los neutrófilos.5,11

La deficiencia de ácido fólico puede manifestarse como anemia macrocítica, siendo común su confusión con la deficiencia de vitamina B12. La diferenciación entre los dos procesos patológicos puede lograrse mediante la determinación de los niveles séricos de vitamina B12 y folato. Una concentración sérica de vitamina B12 que excede los 400 pg/mL se considera dentro de los parámetros normales. Los pacientes cuyos niveles de vitamina B12 se encuentran entre 150 y 399 pg/mL son clasificados como casos limítrofes. En estos casos, puede resultar beneficioso realizar pruebas enzimáticas adicionales para obtener un diagnóstico preciso. Se considera que los pacientes son deficientes cuando presentan niveles de B12 inferiores a 150 pg/mL. En casos de deficiencia de vitamina B12, se espera que los niveles en sangre de metilmalonato (MMA) y homocisteína estén aumentados, mientras que en la deficiencia de folato se observa un aumento en los niveles de homocisteína, mientras que los niveles de MMA se mantienen dentro de los parámetros normales.11

Una vez confirmada la deficiencia de vitamina B12, es necesario investigar y tratar su causa subyacente. Frecuentemente, la causa de la historia clínica incluirá una gastrectomía, una resección del íleon terminal o un bypass gástrico. En ausencia de historial quirúrgico relevante, se recomienda llevar a cabo una evaluación gastrointestinal exhaustiva con el fin de identificar posibles causas de malabsorción, tales como la enfermedad de Crohn o la celiaquía. En ocasiones diferentes, la causa puede radicar en la adhesión a una dieta vegana rigurosa. En caso de que tanto el análisis gastrointestinal como el dietético arrojen resultados negativos, es probable que la causa subyacente sea de naturaleza autoinmune. La determinación de los niveles séricos de anticuerpos contra el factor intrínseco a través de análisis de sangre puede ser útil en el diagnóstico de la anemia perniciosa.7,8

Tratamiento

La terapia para corregir la deficiencia de vitamina B12 implica la administración de suplementos de dicha vitamina. No obstante, la duración y el enfoque terapéutico pueden variar según la causa subyacente de la deficiencia. En el caso de pacientes que presenten deficiencia nutricional como consecuencia de seguir una dieta vegana estricta, se considera apropiado recetar un suplemento oral de vitamina B12 para corregir dicha deficiencia.12,13

En el caso de pacientes con deficiencia de factor intrínseco, ya sea a causa de anemia perniciosa o de cirugía de bypass gástrico, se aconseja la administración parenteral de vitamina B12, dado que la absorción oral de esta vitamina resultará incompleta debido a la ausencia de factor intrínseco. Se sugiere administrar una dosis de 1000 microgramos de vitamina B12 por vía intramuscular mensualmente. En los pacientes que han sido recientemente diagnosticados, se prescribe la administración de 1000 microgramos de vitamina B12 por vía intramuscular una vez por semana durante un período de cuatro semanas con el fin de restablecer las reservas antes de proceder a la dosis mensual. Investigaciones han evidenciado que la administración oral de vitamina B12 es efectiva en dosis adecuadas para saturar por completo los receptores intestinales de B12, incluso en ausencia de factor intrínseco.8,11,12

Es recomendable realizar un seguimiento periódico de los niveles de vitamina B12 en individuos con factores de riesgo para la deficiencia de esta vitamina, como aquellos diagnosticados con enfermedad de Crohn o celiaquía. Cuando la gravedad de la enfermedad aumenta y los niveles de vitamina B12 comienzan a disminuir, se procede a iniciar el tratamiento. No obstante, no se recomienda la administración preventiva del tratamiento antes de que los niveles de vitamina B12 disminuyan.7,10

Pronóstico

Por lo general, se observa que los pacientes de menor edad presentan resultados más favorables en contraste con los individuos de mayor edad. En los pacientes que son tratados de manera oportuna con vitamina B12, es posible observar una mejoría parcial en los síntomas neurológicos asociados con la degeneración combinada subaguda, así como la posibilidad de detener la progresión de la enfermedad. En los pacientes con una leve inflamación de la médula o una afectación de menos de 7 segmentos medulares detectada por resonancia magnética, se observa un pronóstico favorable. No obstante, la recuperación clínica puede requerir un periodo de tiempo prolongado, que puede extenderse a meses e incluso años.7,14

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