Manejo del dolor postoperatorio en pacientes pediátricos: una perspectiva Multimodal farmacológica y no farmacológica
Autora principal: Tifany Molina Cruz
Vol. XIX; nº 16; 669
Postoperative pain management in pediatric patients: a multimodal pharmacological and non-pharmacological perspective
Fecha de recepción: 07/08/2024
Fecha de aceptación: 26/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 669
Autoras:
Tifany Molina Cruz (1), María Nazareth Chaves Chavarría (2)
- Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-9664-2459
- Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0009-8916-5867
Resumen
La experiencia de someterse a una cirugía ambulatoria o de emergencia, acompañada del dolor postoperatorio, puede ser impactante para los pacientes pediátricos y sus familias. El sistema nervioso del paciente pediátrico presenta características neurofisiológicas únicas que requieren una adaptación cuidadosa en el manejo del dolor y el estrés asociado con el proceso quirúrgico.
En este contexto, el enfoque multimodal se presenta como una herramienta prometedora y eficaz. Este enfoque integra múltiples modalidades terapéuticas, como el uso de analgésicos de diferentes clases. Además, los métodos no farmacológicos complementan el enfoque multimodal, ofreciendo beneficios significativos tanto para pacientes pediátricos como adultos. Este abordaje integral permite realizar intervenciones que no solo disminuyen el dolor físico, sino que también abordan el estrés emocional asociado con el proceso quirúrgico y la recuperación.
La participación de la familia en el proceso de atención y recuperación es crucial. Proveer a los padres y cuidadores con la información y el apoyo necesarios puede facilitar una recuperación más rápida y menos traumática para el paciente pediátrico, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los niños y sus familias.
Palabras clave
Dolor postoperatorio, paciente pediátrico, modelo multimodal, analgésicos, opioides.
Abstract
The experience of undergoing outpatient or emergency surgery, accompanied by postoperative pain, can be shocking for pediatric patients and their families. The nervous system of the pediatric patient presents unique neurophysiological characteristics that require careful adaptation in the management of pain and stress associated with the surgical process.
In this context, the multimodal approach is presented as a promising and effective tool. This approach integrates multiple therapeutic modalities, such as the use of analgesics of different classes. Furthermore, non-pharmacological methods complement the multimodal approach, offering significant benefits for both pediatric and adult patients. This comprehensive approach allows for interventions that not only decrease physical pain, but also address the emotional stress associated with the surgical process and recovery.
The active participation of the family in the care and recovery process is crucial. Providing parents and caregivers with the necessary information and support can facilitate a faster and less traumatic recovery for the pediatric patient, highlighting the importance of a multidisciplinary approach to improve clinical outcomes and quality of life for children and their families.
Keywords
Postoperative pain, pediatric patients, multimodal model, analgesics, opioids.
Abreviaturas
Organización Mundial de la Salud – OMS
Estimulación nerviosa transcutánea (TENS)
terapia cognitivo-conductual (TCC)
Face, legs, activity, cry , comfortability (FLACC)
Parents postoperative pain measure (PPPM)
Antiinflamatorio no esteroideo (AINES)
Declaración de Buenas Prácticas
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todas ellas han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Conflictos de interés
Las autoras declaran que no existen conflictos de interés ni beneficios económicos al realizar este artículo.
Introducción
A lo largo de los años, el manejo del dolor en pacientes pediátricos ha enfrentado desafíos significativos, atribuibles en parte a concepciones erróneas sobre la inmadurez del sistema nervioso central, la supuesta incapacidad para recordar el dolor y las dificultades para evaluarlo con precisión en esta población. Sin embargo, recientes avances en la práctica médica han marcado un cambio paradigmático hacia el reconocimiento de la eficacia del enfoque multimodal en el manejo del dolor postoperatorio en niños. Este cambio es crucial, ya que el dolor postoperatorio a menudo representa una de las primeras experiencias dolorosas significativas para muchos niños, impactando tanto a ellos como a sus padres.
En este contexto, la comprensión de que el sistema nervioso pediátrico no solo puede experimentar dolor, sino que también responde de manera única a los enfoques analgésicos, ha llevado a la implementación de estrategias más integradas y adaptadas. El enfoque multimodal, que combina diversas modalidades terapéuticas, se perfila como una herramienta prometedora en la gestión efectiva del dolor postoperatorio en niños.
Esta revisión tiene como objetivo proporcionar una visión actualizada del manejo del dolor y la analgesia multimodal en el paciente pediátrico. En particular, se enfoca en la importancia de educar a padres y pacientes sobre las expectativas del manejo del dolor, las estrategias para abordar el dolor agudo y la selección adecuada de medicamentos.
Materiales y Métodos
Este artículo se concretó mediante una exhaustiva búsqueda de artículos en revistas científicas, publicaciones, metaanálisis y revisiones sistemáticas, tanto en inglés como en español. La investigación se llevó a cabo utilizando bases de datos reconocidas, tales como Scielo, UptoDate, Cochrane, Reserchgate, ClinicalKey, Elsevier, PubMed y Google Scholar. Para acotar la búsqueda de manera efectiva, se emplearon términos específicos que incluyeron «Dolor postoperatorio», «pacientes pediátricos», «modelo multimodal», «analgésicos» y «opioides».
Con el propósito de garantizar la actualidad y relevancia de la información recopilada, se decidió restringir la revisión bibliográfica a un período comprendido entre 2012 y 2023. Se hizo una excepción para un texto considerado de suma importancia para esta investigación, permitiendo así un análisis detenido de su contribución. Además, se excluyó información desactualizada, focalizando la atención en avances y perspectivas contemporáneas.
Dolor postoperatorio
El dolor postoperatorio es un tipo de dolor agudo, asociado a un procedimiento quirúrgico y sus posibles complicaciones. Este dolor se caracteriza por ser de corta duración, predecible y, en muchas situaciones, prevenible.1 Alrededor de un 30-80% de los pacientes lo experimentan en las primeras 24 horas.2 Un control inadecuado del dolor postoperatorio puede afectar negativamente la calidad de vida del paciente pediátrico y su familia, retrasar la recuperación funcional, aumentar el riesgo de complicaciones postquirúrgicas, aumentar la morbimortalidad, y el riesgo de desarrollar dolor crónico.
Definición de terapia multimodal
La terapia multimodal en el ámbito de la analgesia se caracteriza por la combinación estratégica de múltiples fármacos y/o técnicas anestésicas. El principal objetivo de esta estrategia es proporcionar una analgesia segura, minimizar los efectos secundarios y fomentar una recuperación rápida.3
En este contexto, la analgesia multimodal se define como la utilización de varios agentes analgésicos y técnicas que actúan sobre diferentes mecanismos de acción en el sistema nervioso periférico y/o central. Esta estrategia, que también puede incluir intervenciones no farmacológicas, busca lograr efectos aditivos o sinérgicos para proporcionar un alivio del dolor más efectivo en comparación con intervenciones unimodales.
Terapia No farmacológica
El objetivo de la terapia multimodal en analgesia también incluye estrategias para la reducción del miedo y la ansiedad asociados con las intervenciones quirúrgicas, tanto programadas como de urgencia. Es bien sabido que tanto los pacientes pediátricos como sus familiares anticipan el dolor como una de las principales complicaciones, independientemente de la edad del paciente.
Estudios han demostrado que explicaciones claras y simples, de acuerdo con la edad y desarrollo cognitivo del pediátrico, junto con técnicas de distracción y narración de cuentos, pueden reducir significativamente el miedo preoperatorio. En lactantes y neonatos, se ha comprobado que interacciones como las caricias y la succión no nutritiva son altamente beneficiosas para disminuir el estrés. Por otro lado, en niños en edad escolar y mayores, la presencia de los padres durante la inducción anestésica ha mostrado ser una estrategia efectiva para reducir la ansiedad y mejorar la experiencia perioperatoria.4
Por otro lado, las terapias no farmacológicas, como la estimulación nerviosa transcutánea (TENS), han demostrado ser eficaces en el manejo del dolor. El TENS aplica electricidad a través de electrodos situados en la superficie de la piel lesionada. Su mecanismo fisiológico se basa en la inhibición de los impulsos dolorosos transmitidos por las fibras nociceptivas en la médula espinal, activando las interneuronas en la sustancia gris de la asta posterior. Esto resulta en una disminución del dolor y la activación de opioides endógenos.3–5
Además, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es una intervención psicológica ampliamente utilizada para el manejo del dolor. Esta forma de terapia aborda las conductas, emociones y pensamientos que influyen en la experiencia del dolor, permitiendo a los pacientes retomar sus actividades cotidianas y mejorar su calidad de vida. Entre las técnicas empleadas en la TCC se incluyen la relajación, la reestructuración cognitiva, la resolución de problemas, el entrenamiento en estrategias de afrontamiento y el biofeedback.3–6
Escalas para evaluación del dolor
La evaluación y manejo del dolor constituyen elementos esenciales en la atención del paciente pediátrico sometido a intervenciones quirúrgicas, dada la complejidad emocional inherente al paciente y sus progenitores, así como las posibles implicaciones de morbimortalidad vinculadas a un tratamiento inadecuado del dolor. Por ello, es importante separar escalas de acuerdo con el grupo meta que debe utilizarlas o las aplicará, cómo pacientes, padres y personal de salud.
Escala FPS-R y Escala de Caritas de Wong-Baker
La Escala FPS-R de Cáritas de Wong-Baker se recomienda para niños mayores de 3 años, realizada por el propio paciente. Esta escala se presenta en tablas con seis caras, cada una con un incremento de 2 puntos, completando un total de 10 puntos. Cada cara refleja una progresión de expresiones faciales, desde la felicidad hasta el llanto, para indicar diferentes niveles de dolor.7
Escala FLACC
La Escala FLACC se recomienda para niños menores de 3 años, realizada por el personal de salud. Consta de cinco variables: cara (Face), piernas (Legs), actividad (Activity), llanto (Cry) y consolabilidad (Consolability). Cada variable se puntúa entre 0 y 2 puntos, sumando un total de 0 a 10 puntos.8
Escala COMFORT
La Escala COMFORT se recomienda para niños intubados o bajo sedación de cualquier edad, realizada por el personal de salud. Esta escala evalúa seis parámetros: estado de alerta, ansiedad, respiración/llanto, movimientos físicos, tono muscular y tensión facial. Cada parámetro se puntúa entre 1 y 5 puntos, con un puntaje total de 6 y 30. Puntaje objetivo de 14.8
Parents postoperative pain measure (PPPM)
Los padres son los principales responsables del manejo del dolor de sus hijos en el hogar después de una cirugía. La Medida del dolor posoperatorio de los padres es una lista de verificación observacional de 10 ítems que mide la intensidad del dolor y que fue diseñada para ser utilizada por los padres para respaldar la investigación y la atención clínica posoperatoria de los niños en el hogar.9
Se pide a los padres que completen un período de tiempo específico (es decir, entre el desayuno y el almuerzo, el desayuno o la cena y la hora de acostarse). El número de elementos que los padres sumaron para una puntuación total de 10. Una puntuación de al menos 3 dolores es significativa, como indica la tabla 1.9
Manejo Farmacológico
Preoperatorio
Después de evaluar el dolor mediante escalas adecuadas para cada grupo de edad, se administra analgesia en función del tipo e intensidad del dolor. Se ha observado que la analgesia preoperatoria tiene un impacto notable en la reducción del uso de analgésicos posteriores a la cirugía. Por ejemplo, el paracetamol a dosis efectiva disminuye el requerimiento de opioides posterior a una cirugía, también se ha visto esta asociación con el diclofenaco y el ibuprofeno, no aumentan en significancia el riesgo de sangrado perioperatorio.10
Respecto a la elección de fármacos, se recomienda utilizar la escala de referencia de la OMS, la cual es una guía rápida y efectiva. Categoriza el dolor en leve, moderado y severo/intenso.
- Escalón 1, dolor leve. Uso de paracetamol o AINES como el ibuprofeno
- Escalón 2, dolor moderado. Uso de AINES y/o opioides débiles
- Escalón 3, dolor intenso. Uso de opioides fuertes
La progresión de escalones terapéuticos está determinada por la ineficacia del tratamiento en el escalón anterior. Inicialmente, se prescribe analgesia del primer escalón. En caso de falta de mejoría, se procede a la administración de analgesia del segundo escalón, en combinación con la del primer escalón y posiblemente algún coadyuvante adicional. Si el paciente no experimenta mejoría, se inicia el tratamiento con opioides potentes, combinados con analgesia del primer escalón y, si es necesario, algún coadyuvante.7
La mayoría de estos medicamentos no están aprobados como primera línea del manejo del dolor en pediatría. Con restricciones de edad mínima >6 meses en algunos casos, por ejemplo, en opioides leves como la codeína o tramadol en > 12 años.7
Posoperatorio
Al igual que en la terapia farmacológica preoperatoria, se utiliza la escalera de pasos de la Organización Mundial de la Salud para escoger la medicación adecuada. En las tablas 2, 3, 4 y 5 se brindan ejemplos de medicamentos y sus vías de administración. Además, de la existencia de medicación coadyuante los cuales administrados potencian la acción del resto de medicamentos, como lo podemos ver en la Tabla 6.10
En el caso de los efectos adversos de la medicación como las náuseas y vómitos, se recomienda:
- Ondansetrón 0,05-0,1 mg/kg/8 horas IV (máx. 4 mg/dosis)
- Metoclopramida 0,1 mg/kg/8 horas IV
Conclusiones
El control deficiente del dolor postoperatorio en pacientes pediátricos se debe en gran medida a la formación insuficiente del personal sanitario, incluyendo anestesiólogos, cirujanos y enfermeras. Factores como la aplicación de metodologías incorrectas, fallos organizativos y la falta de recursos contribuyen a una gestión inadecuada del dolor.
Es fundamental que el tratamiento del dolor postoperatorio sea individualizado, teniendo en cuenta la intensidad del dolor previsible y los factores de riesgo específicos de cada paciente. Una valoración previa exhaustiva permite determinar la pauta y el protocolo analgésico más adecuado para cada caso.
La educación de los padres y pacientes sobre las expectativas y estrategias de manejo del dolor es esencial para optimizar los resultados. Los profesionales de la salud deben mantenerse actualizados y aplicar enfoques basados en la evidencia, como las guías de manejo del dolor de la OMS, el uso adecuado de escalas de medición del dolor y el conocimiento de tratamientos no farmacológicos.
La implementación de métodos multimodales y una adecuada educación pueden lograr un control del dolor más efectivo y personalizado, mitigando las repercusiones negativas del dolor postoperatorio y promoviendo una recuperación más rápida y menos traumática para los niños. Esto no solo mejorará los resultados clínicos, sino que también incrementará la calidad de vida de los pacientes pediátricos.11–12
Declaración y conflicto de intereses
Los autores manifiestan que no hay conflictos de interés para este artículo
Financiamiento
No existen fuentes de financiamiento públicas o privadas para este artículo.
Bibliografía
1. Pérez-Guerrero AC, Aragón M del C, Torres LM. Dolor postopeatorio: ¿hacia dónde vamos? Revista Sociedad Española del Dolor [Internet]. 2017 [citado el 28 de mayo de 2024].24(1):[1-3p.] Disponible en: https://www.resed.es/Documentos/ArticulosNew/02_Editorial.pdf
2. Pérez Piedra MJ. Manejo del dolor en el postoperatorio. Revista médica Sinergia. [Internet]. 1 de septiembre de 2023 [citado 28 de mayo de 2024];8(9): [e1101]. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/1101
3. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, Rosenberg JM, Bickler S, Brennan T, et al. Management of postoperative pain: A clinical practice guideline from the American pain society, the American society of regional anesthesia and pain medicine, and the American society of anesthesiologists’ committee on regional anesthesia, executive committee, and administrative council. The Journal of Pain [Internet]. 2016; [citado el 27 de mayo de 2024].17(2):[131–57p.]. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008
4. Komann M, Weinmann C, Schwenkglenks M, Meissner W. Non-pharmacological methods and post-operative pain relief: An observational study. Anesth Pain Med [Internet]. 2019 [citado el 28 de mayo de 2024] 9(2). Disponible en: http://dx.doi.org/10.5812/aapm.84674
5. Barcia C, Gonazalez Y, Cuña I, Calvet A. Estimulación nerviosa transcutánea en el manejo del dolor crónico: Una revisión sistémica. Archivos de Neurociencias (Mex) INNN [Internet].2020 [citado el 28 de mayo de 2024]. Vol 25(2): [67p.] Disponible: https://www3.archivosdeneurociencias.com
6. Jiro j, De la Vega R, Solé E, et al. Psicología y dolor crónico infantil. Rev Soc Esp Dolor [Internet].2018; 25(Supl 1): 46-56. DOI: 10.20986/resed.2017.3605/2016
7. Campos T, Eulufi S, Fajardo Razmilic MA, Guerra Hollstein KE, Pérez Díaz IMM. Recomendación Clínica “Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio en Niños. Revista Chilena de Anestesiología [Internet]. 2018;47(1). Disponible en: https://revistachilenadeanestesia.cl/PII/revchilanestv47n01.09.pdf
8. Makhlouf M, Robles E, Jenkins B, Kian Z, Fortier M. Postoperative pain: factors and tools to improve pain management in children. Pain Management [Internet].(2019) 9 (4). Disponible en:
9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31215311/
10. Baeyer C, Chambers C, Eakins D. Development of 10-item Short Form of the Parents Postoperative Pain Measure : the PPPM-SF. The Journal of Pain, No 3 (March),[Internet]. 2011: pp 401-406. Disponible: www.sciencedirect.com
11. López Castilla, D, Aleo Luján E, Charlo Molina T,. Dolor posoperatorio. Sociedad y Fundación Española de Cuidados Intensivos Pediátricos.[Internet]. 2021. [citado el 28 de mayo de 2024].1:[143-56p.] Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/12_analgesia_posoperatoria.pdf
12. Ortega-García y F. Neira-Reina JL. El tratamiento del dolor postoperatorio. ¿Un problema sin resolver? Revista Sociedad Española del Dolor [Internet]. 2018 [ citado el 28 mayo 2024];25(2). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462018000200063&script=sci_arttext