Foco infeccioso en fiebre de origen desconocido diagnosticado por PET/TC con 18F-FDG
La fiebre de origen desconocido, definida como fiebre termometrada de más de 38,3°C, con una duración que exceda las 3 semanas, sin que se pueda filiar su causa durante una semana de estancia hospitalaria.
Autores:
- Daniel Nogueira Souto. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) (primer autor).
- Luis Sopeña Sanz: Facultativo Especialista de Área Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Oncología Clínica. Máster en Radiocirugía y Radioterapia Estereotáxica. Máster en Oncología Intervencionista. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
- Álvaro Boria Alegre: Facultativo Especialista de Área Radiodiagnóstico. Máster en iniciación a la investigación en medicina (Universidad de Zaragoza). Lugar de trabajo: Hospital San Jorge (Huesca).
- Alejandro Barranco López: Facultativo Especialista de Área Radiofísica y Protección Radiológica. PhD en Física, MSc en Astrofísica Física de Partículas y Cosmología. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
Resumen: La fiebre de origen desconocido, definida como fiebre termometrada de más de 38,3°C, con una duración que exceda las 3 semanas, sin que se pueda filiar su causa durante una semana de estancia hospitalaria. En la literatura se han descrito más de 200 causas, lo que releja que es una entidad de difícil diagnóstico y con consecuencias potencialmente muy graves. Entre las herramientas diagnósticas que han demostrado eficacia a la hora de diagnosticar los focos infecciosos se encuentra la PET/TC con 18F-FDG por su alta sensibilidad y la posibilidad de realizar estudios de cuerpo completo. El mecanismo de captación de la 18F-FDG se basa en el mecanismo fisiológico por el que las células utilizan glucosa como fuente de energía, por lo que indica actividad en procesos inflamatorios, infecciosos y tumorales, ya que esta actividad metabólica estará incrementada en estos casos.
Abstract: Fever of unknown origin, defined as fever with a temperature of more than 38.3°C, lasting more than 3 weeks, and which cannot be traced back to a week in hospital. More than 200 causes have been described in the literature, making it difficult to diagnose and with potentially very serious consequences. Among the diagnostic tools that have proven effective in diagnosing infectious focuses is the PET/CT with 18F-FDG because of its high sensitivity and the possibility of performing full-body studies. The mechanism of capture of 18F-FDG is based on the physiological mechanism by which cells use glucose as an energy source, indicating activity in inflammatory, infectious and tumor processes, since this metabolic activity will be increased in these cases.
Palabras Clave: Fiebre de origen desconocido, PET/TC.
Keywords: Fever of Unknown Origin, PET/CT
DESARROLLO DEL CASO
Introducción: A continuación, se presenta el caso de un paciente de 59 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Con antecedentes médicos de HTA, TBC con paquipleuritis residual dcha, Hepatitis C curada, Dispepsia funcional, Prolapso discal L5-S1 izquierdo (2001). IQ: Apendicectomía, Colecistectomizado (por pancreatitis biliar de repetición), Amigdalectomía, Vasectomía.
Historia Actual: Paciente que acude por dolor en glúteo izquierdo que en los últimos días irradia a muslo y cara lateral interna. No parestesias, no pérdida de sensibilidad, ni alteración de esfínteres, sí impotencia funcional. El dolor apareció horas después de sobreesfuerzo físico. En Urgencias, fue valorado por Neurología y se orientó como dolor mecánico.
Días después debuta con cuadro abigarrado de cuadro confusional, artralgias e hipotonia muscular. Ante la sospecha de shock séptico el paciente ingresa en UCI-
Exploración Física: Tensión Arterial: 76/55 , Frecuencia Cardiaca: 98 p.m., Temperatura: 36,20 ºC, Timpánica , Saturación de Oxigeno:95. AC: RsCsRs a 60 lpm, no soplos ni extratonos AP: MVC, no ruidos patológicos sobreañadidos
No dolor a la palpación ap espinosas lumbares. Contractura de musculatura paravertebral lumbar bilateral. Dolor a la palpación de punto ciático izquierdo. Lassegue y bragard negativos. No alteraciones de la sensibilidad ni fuera. ROTs disminuidos. RCP indiferente bilateral
Pruebas diagnósticas:
-Analítica:
- BIOQUÍMICA: Glucosa:98mg/dl; Urea:1.01 g/l; Creatinina: 2.77mg/dl; AST: 136u/l; ALT: 85; CPK:2429; LDH: 401. IONOGRAMA: Sodio 133, resto sin alteraciones. PCR: 39.03; PROCALCITONINA: 36.46
- HEMOGRAMA: Hb: 16.7; Hto: 50.8%; Leucocitos: 1600; Neutrófilos: 92.7%; Plaquetas: 62000;
- COAGULACIÓN: Fibrinógeno 977, resto sin alteraciones
– Rx Tórax: (decúbito) derrame pleural iz residual.
– ECG: ritmo sinusal a 70ppm sin alteraciones.
– Hemocultivos: negativos.
-TC abdominal: Sin alteraciones valorables a nivel de ambas rodillas ni de los fémures. Asimetría en el volumen de ambas extremidades, siendo menor en el lado derecho que en el izquierdo, a expensas tanto del volumen muscular como el edema de partes blandas, presente en ambos lados de forma dominante en el izquierdo. Como hecho patológico destacado el paciente presenta signos de lesión osteolítica a nivel del sacro con múltiples lagunas geográficas, que indican proceso agresivo con destrucción y erosión. Adicionalmente existen estos signos erosivos y destructivos a nivel intervertebral L5 S1, habiendo desaparecido el espacio articular, con diversas erosiones que sugieren proceso del tipo espondilodiscitis. Los hallazgos en conjunto pueden ser explicados por proceso infeccioso, con participación del disco, de las plataformas y el hueso adyacente del sacro. en el examen actual No se reconocen colecciones en los tejidos blandos.
-Gammagrafía Ósea (Fig. 1): El estudio gammagráfico muestra signos inflamatorios en sacroilíaca izquierda y S1 que confirma el diagnóstico de sacroileítis. También observamos signos de osteítis, que puede corresponder a infección, en calcáneo de pie izquierdo y más dudosos en astrágalo. Además, existe aumento de captación en hombro derecho, esternoclavicular derecha, D8, L4, manos, femoropatelares y diáfisis de fémur derecho, que pueden estar en relación con el proceso séptico o corresponder a patología degenerativa, insercional o traumática.
-PET-TC (Fig. 2): El estudio muestra fijación del trazador en extremo distal de catéter venoso central, localizado en vena cava superior y con SUV máx de 3’69. Esta imagen es visible tanto en imágenes corregidas como no corregidas y sugiere, por lo tanto, infección. En la región posterior del calcáneo izquierdo se observa imagen de actividad metabólica incrementada (SUV máx 4’96) que se acompaña de desestructuración ósea y ruptura de la cortical posterior del hueso, en relación con osteomielitis. En la región posterior del calcáneo derecho se aprecia imagen hipermetabólica adyacente al hueso que contacta y produce ruptura focal de la cortical del hueso (SUV máx de 3`59), también sugestiva de osteomielitis con participación de partes blandas. Así mismo se identifican otros focos osteoarticulares, sugestivos de proceso infeccioso, en sacroilíaca izquierda (SUV máx 8’09), sacro (en S2; SUV máx 4’91), tercios distales de ambas tibias (SUV máx 2’05 en la derecha), y en falanges distales de 1er, 4º y 5º dedos del pie derecho (SUV máx 3’85 en el 5º dedo). Llaman la atención múltiples focos hipermetabólicos en tejido celular subcutáneo y músculos distribuidos fundamentalmente en extremidades inferiores, en relación a abscesos e implantes subcutáneos. Dichos abscesos se localizan en músculo infraespinoso izquierdo (SUV máx 3), crura diafragmática derecha (SUV máx 3’88), cuadrado lumbar izquierdo (SUV máx 2’29), músculo ilíaco izquierdo (SUV máx 2’29), región glútea de forma bilateral (SUV máx 4’17 el derecho), músculo bíceps femoral izquierdo (SUV máx 4’54), vasto interno izquierdo (SUV máx 5’05) y en tejido celular subcutáneo adyacente al mismo (SUV máx 2’43), tercio inferior de cara interna de muslo izquierdo (SUV máx 3’16), tejido celular subcutáneo de pierna derecha (SUV máx 2’7), cara externa de pierna izquierda (SUV máx 2’86), músculo flexor largo del 1er dedo del pie derecho (SUV máx 2.78) y adyacente al primer dedo del pie derecho (SUV max 3). También identificamos una extensa área de hipermetabolismo que afecta al tejido celular subcutáneo del muslo derecho adyacente al vasto lateral (SUV max 2’43) asociada a una pequeña ulcera cutánea, en relación a celulitis. Se aprecia también depósito incrementado de la FDG que se extiende a lo largo del fascículo corto del bíceps femoral izquierdo (SUV max 4’64) que puede traducir tanto proceso inflamatorio/infeccioso, como actividad contráctil exacerbada, al igual que lo que muestra la musculatura cervical. Existen adenopatías con metabolismo moderadamente incrementado en hueco supraclavicular derecho (SUV max 2’9) e inguinales bilaterales (SUV max 3’10 en ingle derecha) probablemente reactivas. Como hallazgos incidentales, se aprecian un nódulo tiroideo hipodenso en el lóbulo derecho ametabólico y patología articular en hombros, en articulación esternoclavicular derecha y en rótula izquierda.
– RNM de extremidades inferiores: Gran alteración parcheada de la señal de la médula ósea intraesponjosa de sacroilíacas, cabezas femorales y calcáneos. Tendinopatía aquílea con alteración interna de la señal sin ruptura.
– PET/TC de Control: Se realiza comparación con la exploración anterior, observándose en la actualidad una respuesta heterogénea de los distintos focos infecciosos identificados previamente, aunque la mayoría muestran una tendencia a disminuir la actividad. De tal forma que en la actualidad hay una respuesta completa o ha desaparecido su hipermetabolismo en las siguientes localizaciones: a nivel vascular donde estaba colocado el catéter central no se observa hipermetabolismo tras la retirada del catéter central. Tampoco se identifica el absceso o implante séptico identificado en el músculo iliaco izquierdo. Ha habido una disminución de la actividad metabólica en probable relación a respuesta parcial al tratamiento antibiótico en las siguientes localizaciones: En la articulación sacroilíaca izquierda (ha pasado de un SUV max de 8’09 a un SUV max de 3’40), en S2 (SUV max de 4’91 a 4’02) en los dedos de los pies del pie derecho 1º (SUV max de 3’45 a 2’65), 4º (SUV max de 2’79 a 1’93) y 5º (SUV max de 3’85 a 2’47), en tercios distales de ambas tibias (SUV max de 2’05 a 1’62), A nivel muscular las lesiones que han presentado disminución de la actividad metabólica son las localizadas en crura diafragmática derecha (SUV max de 3’88 a 3’35), en vasto interno izquierdo (SUV max de 5’05 a 4’40) y en el fascículo corto del biceps femoral izquierdo (SUV max de 4’64 a 1’63). En el tejido celular subcutáneo que estaba a fectado a varios niveles también se ha producido un descenso de la actividad metabólica, de tal forma que en la localización donde presentaba mayor actividad en la pierna derecha el SUV max ha pasado de 4’12 a 2’89. En la adenopatía del hueco supraclavicular derecho se ha producido una gran disminución del hipermetabolismo pasando un SUV max de 2’9 a 0’93, mientras que en las adenopatías inguinales bilaterales, el descenso de la actividad ha sido menos acusado (SUV max 3’1 a 2’48).En algunas localizaciones se comprueba que existe una estabilidad en la actividad metabólica que demostraban en el estudio previo: En el implante subcutáneo posterior al polo inferior de la escápula izquierda y en la región glútea bilateral. Finalmente, en otras localizaciones las lesiones identificadas han mostrado un moderado aumento en la actividad metabólica en:
En ambos calcáneos se ha producido un incremento de la actividad metabólica en el izquierdo de 4’96 a 5’26, mientras que que en el derecho se ha incrementado de 3’59 a 4’45. En el caso del derecho el contacto con el hueso es menor, sin embargo en el izquierdo sugiere persistencia de foco de osteomielitis. Sin embargo, se nos comunica que al paciente se le había realizado curetaje en ambos talones el día previo, por lo que el incremento de actividad metabólica descrtio pude ser probablemente motivado por el acto de curetaje y limpieza, no pudiendo por tanto definir si ha habido respuesta o no. En el músculo infraespinoso izquierdo (SUV max 3 a 3’9), en el cuadrado lumbar izquierdo (SUV max 2’29), en el biceps femoral izquierdo (de SUV max 4’54 a 6’27) y en el músculo flexor largo del 1º dedo del pie derecho (SUV max 2’78 a 3’41). No se observan nuevas lesiones o focos sépticos, ni en pulmón, ni en el resto de sectores corporales explorados.Se observa actividad metabólica incrementada en musculatura cervical igual que lo que ocurría en estudio previo, en relación a actividad contractil muscular.
Con el diagnóstico de Shock séptico grave se recogen muestras microbiológicas (hemocultivos/urocultivos) y se traslada directamente a la Unidad de Cuidados intensivos. Precisó intubación orotraqueal, hemofiltado por oligoanuria , dosis altas de Noradrenalina y comenzó terapia antibiótica empírica con Vancomicina, Clindamicina y Meropenem.
Se aisló en todas las muestras S. aureus y desde ese momento los antibióticos se modificaron a Fosfomicina+Cloxacilina+Clindamicina+Meropenem. Se continuó con Fosfomicina+Cefazolina+Meropenem.
En las pruebas de imagen(TAC toracoabdominal)se detectó derrame pleural bilateral, abscesos glúteos, abscesos en psoas iliacos y en la musculatura de ambas extremidades inferiores (Cuadriceps, Sartorios y músculos isquiáticos) así como espondilodiscitis L5-S1 y sacroileitis izda. El Ecocardiograma descartó afectación valvular. Algunas de estas colecciones se drenaron por Radiología intervencionista. En algunos de los cultivos del drenaje muscular en creció S epidermidis y se añadió Linezolid a la combinación antibiótica previa.
Como complicaciones de la Sepsis y a la necesidad de Noradrenalina a altas dosis, surgieron necrosis cutáneas isquémicas en ambas extremidades inferiores (muslos y piernas) y necrosis de falanges distales en ambos pies, especialmente área de talones. Hasta su traslado al Servicio de Enfermedades Infecciosas fueron curadas diariamente por los Servicios de Cirugía Vascular y Dermatología.
Conseguida la estabilización se traslada a la planta de Enfermedades Infecciosas pendiente de Rehabilitación, de Psicosomática y de valoración de las lesiones necróticas cutáneas por Cirugía Plástica (extremidades y talones). La cobertura antibiótica en este momento es Ciprofloxacino y Septrim oral.
Las necrosis cutáneas evolucionaron favorablemente con las curas llevadas a cabo por el Servicio de Enfermería de Enfermedades Infecciosas. Sólo la úlcera de talón izdo, (valorada por cirugía plástica y Cirugía Vascular) presentó una evolución más tórpida. Las pruebas de imagen (TAC, Gammagrafía con TC y RNM) evidenciaron la existencia de una osteomielitis de calcáneo. Recibió terapia con Cefepime IV (cubriendo Pseudomona y S. aureus). Tras finalizar la terapia antibiótica IV se realizó un PET TAC de extremidades y una RNM, ambos valorados por parte de Traumatología. No precisó limpieza quirúrgica y se permite el apoyo para comenzar la Rehabilitación de la marcha. Se decide mantener Cotrimoxazol oral hasta nuevo control de imagen (PET TAC) en 2-3 meses.
Actualmente está afebril, con buenas constantes y normalización de la función renal. La polineuropatía del enfermo grave todavía le limita para deambular, pero puede mantenerse sentado y utilizar los brazos para coger objetos, alimentarse o sujetar libros.
El paciente progresa mediante la rehabilitación, siendo capaz de deambular con ayuda de dos muletas y subir y bajar escalones. Acude diariamente a Rehabilitación.
Se continúa con cura cada 48h de las úlceras en talones bilaterales y tendón de Aquiles derecho, objetivándose buena evolución.
Se realiza colaboración con Traumatología para actuación ante posible foco osteomielítico. Se decide actuación conservadora con control dentro de 3-4 meses con PET-TAC previo. Ante esta decisión, estabilidad clínica del paciente y posibilidad de tratamiento tanto farmacológico como rehabilitador domiciliario, se decide alta.
Bibliografía:
García, J.R. Síndrome febril de origen desconocido. Indicaciones de la PET/TC con F-FDG en los procesos inflamatorios e infecciosos. Radiologia, ISSN: 1578-178X, Vol: 59, Issue: 3, Page: 253-263
Moragas, M., Cozar, M. P., Buxeda, M., Soler, M., Riera, E., & García, J. R. (2015). [Study of patients with prolonged fever with (18)F-FDG PET/CT]. Radiología, 57(6), 489–95. https://doi.org/10.1016/j.rx.2014.12.013