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Fractura avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo diagnosticada a la semana del traumatismo. A propósito de un caso

Fractura avulsión de la tuberosidad posterior del calcáneo diagnosticada a la semana del traumatismo. A propósito de un caso

Las fracturas de la tuberosidad posterior del calcáneo suelen ocurrir después de caer sobre el pie, debido a la dorsiflexión del tobillo forzada y a la contracción repentina del tendón de Aquiles. El traumatismo directo en la parte posterior de la pierna y una lesión penetrante directa son causas infrecuentes y se pueden observar predominante en pacientes más jóvenes .5

Autoras:

María Belén Barranco Fernández (1), licenciada en Medicina y Cirugía.

María Carmen González Gallardo, (2), licenciada en Medicina y Cirugía.

(1) Facultativo especialista de área, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General Básico de Baza, Granada

(2) Facultativo especialista de área, Servicio de Oftalmología, Hospital Campus de la Salud, Granada.

Doctora en Medicina y Cirugía.

Palabras clave en español: avulsión, calcáneo, tuberosidad

Palabras clave en inglés: avulsion; calcaneus; tuberosity

La fractura de la tuberosidad posterior del calcáneo es una lesión poco frecuente, del 1 al 3% de todas las fracturas del calcáneo. La edad, diabetes y la densidad mineral ósea disminuida, osteomalacia, neuropatía periférica y tratamiento prolongado con inmunosupresores hacen que aumente el riesgo de avulsión de la tuberosidad. 1

Según la Clasificación de Lee et al de las fracturas de tuberosidad posterior de calcáneo existen cuatro tipos 3, 5: tipo I: avulsión simple, tipo II: fractura con forma de pico, tipo III: avulsión infrabursal que implica fibras superficiales del tendón de Aquiles, tipo IV: pico, con un pequeño fragmento triangular envolviendo a las fibras profundas del tendón de Aquiles (ver imagen número 1).

El paciente siente dolor difuso en la zona del talón y presenta tumefacción en la zona.

A la inspección puede haber palidez en la piel sobre la parte posterior del calcáneo lo cual indica presión creciente del fragmento óseo sobre la piel. El paciente no puede realizar flexión plantar completa del tobillo y la prueba de Thompson será positiva 4.

Con respecto al estudio de imagen la proyección radiológica más útil es la lateral. No es necesario recurrir al TAC, salvo que se sospeche que la fractura tenga extensión intraarticular 1.

El tratamiento conservador se recomienda para fracturas con menos de 1 cm de desplazamiento y en las que las partes blandas no estén en riesgo, y para pacientes con deterioro de la función permanente previo a la lesión.

Una fractura desplazada de la tuberosidad posterior del calcáneo requiere reducción abierta y fijación interna para restablecer la función de los gemelos y el sóleo, así como prevenir el deterioro de las partes blandas 3.

Si de entrada el desplazamiento de la fractura provoca importante tensión en la piel que la recubre habrá que realizar la cirugía lo antes posible para reducir el riesgo de escaras. Existen diferentes posibilidades para la fijación quirúrgica. Tras la intervención se inmoviliza el miembro inferior con férula o yeso en posición de ligero equino durante 6-8 semanas. Es importante hacer un seguimiento postoperatorio estrecho ya que puede haber desplazamiento secundario de la fractura tras una contracción brusca del sistema tríceps sural 1.

Rauer et al recomiendan como  clave para el tratamiento exitoso de la fractura de la tuberosidad posterior del calcáneo en paciente con presencia de densidad mineral ósea reducida, especialmente para fracturas de tipo I y tipo II, la neutralización de la fuerza de tracción de la a través de la fijación transósea de anclaje de sutura pasada por el tendón de Aquiles combinada con tornillos, dependiendo del tamaño de los fragmentos 3.

Presentación del caso:

Paciente femenina de 65 años de edad, antecedentes de hipertensión, hipercolesterolemia y hernia de hiato.

Tras torsión de pie derecho presentó dolor y tumefacción en tobillo y pie derechos. Fue tratada de esguince de tobillo y se inmovilizó con un vendaje compresivo.

A la semana acudió a urgencias por dolor e imposibilidad de deambular con ese pie. Tenía en la parte posterior del talón, sobre el tendón de Aquiles, un área necrótica en la piel.

En las radiografías realizadas en urgencias se objetiva fractura avulsión con desplazamiento de la tuberosidad posterior del calcáneo tipo II de Lee (ver imagen número 2).

Precisó curas de la piel durante 2 semanas.

A las tres semanas de la lesión se realizó reducción abierta y fijación interna con tornillo canulado de 6,5 mm con arandela, bajo control de escopia. Tras la cirugía fue inmovilizada con una férula de yeso suropédica en equino, semanalmente durante un mes se fue corrigiendo el equino de la férula (ver imagen número 3).

Al mes se retiró la inmovilización para comenzar a hacer movilización de tobillo. A los dos meses se autorizó carga parcial, a los tres meses comenzó a hacer carga total sin ayuda. A los seis meses de la cirugía la paciente tiene una movilidad activa similar a la del tobillo contralateral sin dificultad para la marcha.

Conclusión: las fracturas de la tuberosidad de calcáneo tipo II necesitan ser tratadas lo más pronto posible para evitar la necrosis de la piel. En este caso la osteosíntesis a las tres semanas no influyó en los resultados funcionales a largo plazo.

fractura-calcaneo

Bibliografía:

  1. Rockwood & Green´s: Fracturas en el adulto. Madrid, Marban, 2003; 49 (3): 2148-2149
  2. Prabhakar G, Kusnezov N, Rensing N, Abdelgawad A. (2017) Dual Fixation of Calcaneal Tuberosity Avulsion with Concomitant Achilles Tendon Rupture: A Novel Hybrid Technique. Case Rep Orthop. Published online 2017 Mar 5. doi:  10.1155/2017/9150538
  3. Rauer T, Twerenbold R, Flückiger R, Neuhaus V. (2018). Avulsión Fracture of the calcaneal tuberosity: case report and literatura review. The Journal of Foot & Ankle Surgery, 57, 191-195
  1. Bosman WM, Leijnen M, van den Bremer J, and D Ritchie E (2016). An avulsion fracture of the calcaneal tuberosity: delay of treatment causes the ‘Achilles heel’ of optimal recovery. BMJ Case Rep. Published online 2016 Jan 11. doi:  10.1136/bcr-2015-211581
  2. Tuna S, Duymus TM, Mutlu S, Ketenci IE (2015). Open tuber calcaneus fracture caused by a meat cleaver: a case report. Ann Med Surg, Jul 18 (3): 221-4