Fracturas de antebrazo en niños: tratamiento y complicaciones
Autora principal: María Embarba Gascón
Vol. XIX; nº 3; 78
Forearm fractures in children: treatment and complications
Fecha de recepción: 28/12/2023
Fecha de aceptación: 01/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 78
Autores:
María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Alvaro Chueca Marco MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Borja Álvarez Soler MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Juan Falcón Goicoechea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Elena García Cristóbal MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Irene Cemborain Goñi MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: Las fracturas de antebrazo son muy comunes en urgencias pediátricas (3-8% del total). Predominan en el tercio distal de radio o cúbito, con picos a los 8-10 años en niñas y 12-14 en niños. El tratamiento conservador incluye reducción e inmovilización, variando según el tipo de fractura. Se establecen límites tolerables post-reducción para angulación, acortamiento y acabalgamiento, mientras que la rotación no remodela. El tratamiento quirúrgico se reserva para deformidades inaceptables, fracturas inestables y fracturas-luxaciones. La fijación intramedular con TENs o agujas de Kirschner es común, y se evitan clavos rígidos. Las complicaciones abarcan laconsolidación viciosa, refracturas, sinostosis y otras similares a fracturas en adultos.
Palabras clave: antebrazo, fractura, fijación intramedular
ABSTRACT: Forearm fractures are very common in pediatric emergencies (3-8% of the total). They predominantly occur in the distal third of the radius or ulna, with peaks at 8-10 years in girls and 12-14 in boys. Conservative treatment includes reduction and immobilization, varying according to the type of fracture. Tolerable post-reduction limits are established for angulation, shortening, and overriding, while rotation does not remodel. Surgical treatment is reserved for unacceptable deformities, unstable fractures, and fracture-dislocations. Intramedullary fixation with TENs or Kirschner wires is common, and rigid nails are avoided. Complications encompass malunion, refractures, synostosis, and those similar to adult fractures.
Keywords: forearm, fracture, intramedullary fixation
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de antebrazo en la infancia son muy frecuentes en las urgencias de Pediatría, representando habitualmente en torno al 3-8% del total de las fracturas infantiles.
Casi tres cuartas partes afectan al tercio distal de los huesos, radio o cúbito y se presenta en dos picos de edad: En niñas es más frecuente alrededor de los 8-10 años y en niños, más tarde, en torno a los 12-14 años.
La gran diferencia con las fracturas de antebrazo del adulto es que en los niños se pueden producir fracturas incompletas, como el tallo verde o la deformidad plástica. Se distinguen los siguientes tipos:
- Fractura en tallo verde
- Fracturas en rodete o torus
- Deformidad plástica
- Fracturas completas
En cuanto a otros aspectos, tanto la clasificación como las radiografías son similares al adulto, además del mecanismo de producción.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
- Tratamiento ortopédico: Consiste en reducción si es necesario, como en el caso de las fracturas desplazadas e inmovilización con un yeso. En la edad infantil, la mayoría de las fracturas se tratan de esta manera, teniendo algunas diferencias entre ellas:
- Fractura en rodete: No es necesario realizar una reducción y se debe mantener la inmovilización 3 semanas aproximadamente, que suele ser una férula antebraquial.
- Deformidad plástica: Se debe reducir mediante una fuerza constante hasta conseguir la correción e inmovilizar con yeso cerrado
- Fractura en tallo verde: Se reducirá aplicando fuerza en sentido inverso a la deformidad, es decir, si el ápex es dorsal, mediante supinación y si es volar, mediante pronación. Respecto a si está recomendado romper la otra cortical, hay diversas corrientes que explican que hacerlo diminuye la tasa de refractura, mientras que otros explican que la cortical íntegra puede ayudar a la reducción. En cualquier caso se mantiene el yeso durante 4-6 semanas, cambiándolo tras 7-10 días, cuando baja la inflamación para poder ajustar mejor el yeso.
- Fractura completa: Se reduce la fractura, alineando los fragmentos de la mejor manera posible y mantiene durante 6-8 semanas. Las tres primeras semanas se recomienda control semanal clínico y radiológico para vigilar posibles desplazamientos secundarios. Se debe saber que la mayoría de las fracturas se producen por supinación con un ápex volar, por lo que la reducción se recomienda realizarla en pronación.
Para proporcionar un tratamiento óptimo, se deben conocer los límites tolerables tras la reducción, que generalmente se aceptan si al niño le quedan al menos 2 años de crecimiento:
- Respecto a la angulación, se tolera 20º si es una fractura distal, 15º si es de tercio medio o diafisaria y 10º si es proximal.
- El acortamiento si es menor de 1cm puede tratarse de forma conservadora
- En cuanto al acabalgamiento se acepta hasta un 100%, siempre y cuando el acortamiento sea menor de 1cm
- Se debe saber que la rotación no remodela, así como el resto de deformidades pueden remodelar, la rotación no lo hace. Por esta razón, la mayoría de los autores no aceptan ni el más mínimo grado de rotación, habiendo otros que refieren que hasta 45º es tolerable.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En caso de que los criterios de deformidad tolerable no se cumplan, se recomienda el tratamiento quirúrgico. Este tratamiento es poco frecuente en niños, sobre todo en los más pequeños. Las indicaciones son:
- Fracturas inestables tras el proceso de reducción, que con el yeso no cumplan los límites tolerables
- Fracturas luxaciones de Monteggia o Galeazzi
- Fracturas abiertas: En el caso de los niños, a diferencia de los adultos, no es una indicación absoluta, pero es cierto que suelen ser más inestables.
- Politraumatismos
- Si hay compromiso de estructuras vasculonerviosas
En caso de que se decida optar por tratamiento quirúrgico, lo más frecuente es recurrir a una fijación intramedular con TENs o agujas de Kirschner. Se realiza con estos dispositivos porque son flexibles y además conservan la curva pronadora. Previamente a la introducción, se doblan las agujas para preconformarlas y así se adaptan a la curvatura del radio. No se recomienda usar clavos de Steinmann en ningún caso, ya que son muy rígidos.
La introducción del dispositivo se realiza utilizando el principio de fijación en 3 puntos, ya que de esta manera se minimiza la inestabilidad rotacional apoyándolo en el foco y en un punto a cada lado de la fractura a tratar.
- En el caso de las fracturas de radio la aguja o TEN se introduce desde la metáfisis distal, es decir, es retrógrado, mientras que si es una fractura de cúbito, se realiza desde la metáfisis proximal, introduciéndolo de forma anterógrada. El punto de entrada es distal a la apófisis del olécranon, anterior y lateral, ya que las agujas justo en la punta de la apófisis tienden a causar bursitis y dolor hasta el momento en el que se pueden retirar.
- Se recomienda realizar un pequeño abordaje para reducir de forma abierta si tras 3 o más intentos de forma cerrada no se ha obtenido un resultado satisfactorio.
Tras la reducción se coloca un yeso 3-4 semanas y se procede a la retirada del material en 6-8 meses, según evolución de la fractura.
En casos de niños adolescentes, mayores de 14-15 años o casos de refractura se recomienda osteosíntesis con placas. Dichas placas pueden ser más pequeñas que las utilizadas en pacientes adultos y tener menos corticales a cada lado, con un mínimo de cuatro en lugar de seis.
Además, en casos de niños pequeños, de menos de diez años, se puede sintetizar tan sólo uno de los huesos con placa, siendo recomendable utilizar dos placas en los niños más mayores o una fijación híbrida, con placa en uno de los huesos y aguja en el otro.
COMPLICACIONES
Lo más frecuente es la consolidación viciosa: En estos casos, cuanto más pequeño es el niño y más cercana la fractura esté a la fisis, más probabilidades hay de que el hueso remodele. Los defectos angulares remodelan pero los rotacionales no. En caso de haber pasado menos de 3 semanas, se puede realizar una nueva manipulación, y si ha pasado más tiempo, se recomienda esperar y si no se aprecia remodelación, se puede plantear osteotomía de corrección.
Por otra parte, otra complicación no infrecuente son las refracturas, especialmente en los primeros seis a doce meses tras la fractura. La incidencia es variable, representando un 7-12%. En caso de refractura, se suele aconsejar tratamiento quirúrgico y mantener los dispositivos mayor tiempo.
Las sinostosis también pueden ocurrir, más frecuentemente en la zona proximal del antebrazo, requiriendo intervención quirúrgica para completar la movilidad.
El resto de las complicaciones son las mismas que las que presentan las fracturas del antebrazo del adulto.
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