Inicio > Traumatología > Fracturas expuestas en pediatría: El paso a paso de su manejo

Fracturas expuestas en pediatría: El paso a paso de su manejo

Fracturas expuestas en pediatría: El paso a paso de su manejo

Autora principal: Juliana Aguilar París

Vol. XVIII; nº 12; 534

Pediatric open fractures: Management step by step

Fecha de recepción: 21/05/2023

Fecha de aceptación: 13/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 534

Autores:

  1. Juliana Aguilar París 1

Médico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Trabajador independiente, San José, Costa Rica

ORCID 0009-0005-7557-0571

  1. Marialaura Rivas-Calderón

Médico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Trabajador independiente, San José, Costa Rica

ORCID 0009-0008-7245-1501

  1. Pablo Carazo Caballero

Médico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Trabajador independiente, San José, Costa Rica

ORCID 0009-0000-8340-987X

  1. Melissa Lizano Serrano

Médico General (Lic. y Doctorado en Medicina y Cirugía)

Trabajador independiente, San José, Costa Rica

ORCID 0009-0009-3810-1572

Resumen:

Las fracturas expuestas no son tan comunes en la población pediátrica como lo son en la población adulta; sin embargo, es un tema de suma importancia debido al alto riesgo de infección que poseen que puede llevar a importantes complicaciones. Estas fracturas tienen un mejor pronóstico en niños debido a factores propios de la edad. El alto potencial de formación de periostio permite una consolidación más veloz y de mejor calidad. Además, se ha documentado una menor taza de infecciones en esta población. La clasificación de Gustilo y Anderson es también utilizada estas fracturas en población pediátrica. Los pilares de su manejo son: la instauración pronta de cobertura antibiótica, la irrigación y el desbridamiento. Sin embargo, evidencia reciente ha puesto en cuestionamiento la necesidad de intervención quirúrgica en las fracturas tipo I.

Palabras clave: Ortopedia pediátrica, fracturas expuestas, fracturas en pediatría, trauma pediatría, manejo de fracturas, fracturas tipo I

Abstract:

Open fractures in pediatric population are not as common as in adults. However, it is an important topic because of the high risk of infection that can lead to significant complications in this population. In children, open fractures have a better prognosis because of age related factors such as greater periosteal formation rate which leads to a faster and better bone consolidation and lower infection rates. The Gustilo and Anderson classification system is also used for open fractures in children. The main aims of the management of these fractures are prompt antibiotic coverage and irrigation and debridement. Nevertheless, recent evidence has called into question the need of surgical intervention for type 1 fractures in pediatric population.

Keywords: Pediatric Orthopaedics, open fractures, fractures in pediatrics, trauma in pediatrics, fractures management, type I fractures

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud.

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

Las fracturas expuestas se definen como una ruptura de la piel que genera una comunicación entre el medio externo y la fractura y/o su hematoma. (1) Son consideradas emergencias ortopédicas debido al alto riesgo de contaminación y potencial de infección (2,3). En la edad pediátrica, constituyen entre un 0.7-2% de todas las fracturas.  Ocurren, usualmente, como consecuencia de traumatismos de alta energía como precipitaciones o accidentes de tránsito (3) y afectan con mayor frecuencia el antebrazo y la tibia. (4,5) Los niños presentan fracturas con mayor estabilidad que los adultos. Además, su consolidación es más veloz y de mejor calidad debido a que cuentan con un periostio más grueso y vascularizado. (3,4,5)

El propósito de este artículo es que el lector se familiarice con el paso a paso y con los pilares del manejo de las fracturas expuestas en la población pediátrica. Además, una guía de la antibioticoterapia indicada para esta población y, por último, discutir el cuestionamiento del tratamiento quirúrgico de las fracturas tipo 1 en edad pediátrica.

El paso a paso

Valoración primaria

Es importante tomar en cuenta que las fracturas expuestas están frecuentemente asociadas a otras lesiones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Por este motivo, estabilizar al paciente es la prioridad en el abordaje inicial. (4) El manejo incluye una inspección inicial de acuerdo a las guías de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)  y de Soporte vital avanzado pediátrico (PALS) (3,4,5) con el ABC, examinación neurológica breve y exposición completa del paciente. Además, se debe obtener un acceso venoso, así como fluidoterapia IV y, en el caso de fracturas expuestas evidentes, se brindará antibioticoterapia intravenosa.  (3,5)

Valoración secundaria

Una vez se haya estabilizado al paciente y/o se hayan descartado condiciones que pongan en riesgo inmediato su vida se procederá con la valoración ortopédica. (4) Es fundamental para el médico obtener la información acerca del mecanismo de trauma con el fin de abordar las lesiones de acuerdo a su severidad, evaluar posibles lesiones asociadas y valorar la extensión de contaminación de la fractura. (4) Además, se debe indagar sobre el estado de vacuna antitetánica. Una dosis de toxoide tetánico (0.5mL intramuscular) debe ser administrada a todo paciente que no haya recibido una vacuna antitetánica en los últimos 5 años o si se desconoce su esquema de vacunación. (3,4,5) Se debe realizar inspección, palpación, y valoración neurovascular en todas las extremidades.

Un estudio evidenció que 11% de las fracturas expuestas de antebrazo presentaron síndrome compartimental, 11% lesión nerviosa y 2% lesión vascular, por esta razón es importante una valoración neurovascular pronta y completa. (2) Se sospechará de síndrome compartimental ante compartimentos tensos o en pacientes que presenten dolor desproporcionado a la extensión pasiva del mismo. (3,5) Debe inspeccionarse la herida para descartar sangrado, lesiones a estructuras vecinas, daño a tejidos blandos, exposición ósea y contaminación. (3) Previo a trasladar al paciente a toma de imágenes o a sala de operaciones se debe tratar de realinear con leve tracción aquellas fracturas con grandes deformidades para minimizar el daño a tejidos blandos. (3)

Clasificación de las lesiones

La clasificación se debe realizar a la llegada del paciente al servicio de emergencias posterior a ser estabilizado. El sistema de clasificación más utilizado incluso en pediatría es el de Gustilo y Anderson modificada.  Una fractura abierta tipo I es aquella con una herida de menos de 1 cm de extensión con mínimo daño a tejido blando, cominución y contaminación. Las tipo II presentan heridas de 1-10cm, no tienen cominución singificativa y la calidad del tejido blando es adecuado para la cobertura de la herida.

Las fracturas tipo III se subdividen en A, B y C. Las IIIA son fracturas con heridas mayores a 10cm, segmentadas o cominutas, con alta contaminación, pero con adecuado tejido blando para su cobertura. Las IIIB tienen daño extenso de tejido blando que requieren procedimientos para cobertura, con desprendimiento de periostio, hueso expuesto y contaminación significativa. Las tipo IIIC asocian lesión vascular que requiere reparación inmediata. (3,4,5)

En la valoración inicial la extensión de daño a tejido blando puede ser subestimada. En múltiples ocasiones el tipo de fractura según Gustilo y Anderson varía entre el establecido en la valoración a la llegada y el que se observa en sala de operaciones. (2,3,4,5) Por esta razón, el tipo de fractura definitivo se establecerá al momento de la cirugía. Cabe mencionar que, a pesar del probable cambio en la clasificación durante el momento de la cirugía, es de suma importancia realizar un estadiaje inicial lo más pronto y preciso que se pueda, ya que de este dependerá la elección inicial de terapia antibiótica. (5)

Existen también otras clasificaciones como la clasificación MESS por sus siglas en inglés (Mangled Extremity Severity Score), que se utiliza en traumatismos severos. Este se basa en criterios objetivos para ayudar a los cirujanos a decidir entre procedimientos de salvamento o amputación de la extremidad afectada. (4,6)

Manejo

En general, se puede esperar un resultado satisfactorio en la mayoría de las fracturas expuestas en pacientes pediátricos, siempre y cuando se sigan y apliquen los principios básicos del manejo de fracturas expuestas.

Prevención de infección

Uno de los pilares de su manejo es la prevención de infección. La contaminación proveniente del ambiente al momento en el que ocurre la fractura aumenta el riesgo de infección subsecuente. (3,4,5,7) Un estudio reciente concluyó que por cada minuto que se retrase el paciente en acudir a un centro de salud la probabilidad de infección aumenta en un 1%. (8) Las fracturas tipo III han sido asociadas a una mayor taza de infección en comparación con las tipo I y II (1,3,4,5) Se ha observado cierta evidencia que hace pensar que niños de 12 años o mayores presentan mayores tazas de infección que niños menores de 12 años, por este motivo la edad es un factor a tomar en cuenta al determinar el riesgo de infección. (3)

La administración temprana de antibiótico juega un papel fundamental en reducir el riesgo de infección. La evidencia indica que existe una importante disminución en la taza de infecciones cuando se inicia cobertura antibiótica antes de cumplir 3 horas tras el trauma. (1,3,5,7,9,10,11,12)  En cuanto a la duración de la terapia antibiótica no se ha llegado a un consenso; sin embargo, muchos investigadores recomiendan que se limite a un periodo de 24-72h ya que no se ha evidenciado diferencia en las tazas de infección en pacientes que reciben tratamientos prolongados. (1,2,3,5,10,11,13)

Elección de antibiótico

Como recomendación inicial se encuentra la familia de las cefalosporinas por su acción contra agentes gram positivos y gram negativos.  Los autores han llegado al consenso de que la primera línea de tratamiento es una cefalosporina de 1ra generación.  En fracturas severas tipo II y III se deberá agregar gentamicina. (3,4) En el caso de fracturas que ocurran en ambientes altamente contaminados con posible riesgo de crecimiento de patógenos anaerobios se deberá agregar cobertura contra anaerobios y especies de Clostridium. En pacientes con alergias a la penicilina o cefalosporinas la alternativa será la clindamicina. (3,5,11)

A pesar del aumento en la incidencia de infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente adquiridas en la comunidad, no existe suficiente evidencia que respalde el uso de clindamicina, vancomicina o similares en lugar de cefazolina como profilaxis en las fracturas expuestas. (3,5)

A pesar de que existe evidencia de que la Ciprofloxacina puede tener efecto similar a la gentamicina en fracturas tipo I o II en adultos, no es un agente utilizado en población menor de 18 años por su asociación a condropatía y retraso en la consolidación ósea; por tanto, se descarta como una alternativa de tratamiento en población pediátrica. (5)

Existen factores a tomar en cuenta que pueden aumentar el riesgo de infección. Entre ellos, el principal es el fallo en brindar pronta y adecuada cobertura antibiótica al paciente. También influye la presencia de agentes multi resistentes, tiempo extendido entre el momento del trauma y el inicio del tratamiento antibiótico, daño extenso a tejidos blandos, fracturas expuestas de tibia, entre otros. (9)

El tiempo

A pesar de que tradicionalmente se ha dicho que el lavado y desbridamiento debe ocurrir en las primeras 6-8 horas posteriores al trauma, existe poca evidencia que respalde esta práctica. (3) Estudios en población pediátrica indican que no hay beneficio en el lavado y desbridamiento urgente (en las primeras 6 horas), en tanto que se haya iniciado prontamente el tratamiento antibiótico. Las complicaciones dependen más del grado de la fractura que del tiempo en el que se realice el lavado. Se sugiere, de manera general, que se realice el lavado y desbridamiento en las primeras 24 horas. (3,4,5,10) Existen casos excepcionales, en los que se indica una exploración quirúrgica inmediata como lo son fracturas altamente contaminadas, compromiso vascular de la extremidad, exposición de huesos largos o daño de tejido blando severo. (3)

Lavado y desbridamiento

Ambos son pilares en el manejo de las fracturas expuestas. El objetivo es eliminar la contaminación y todo tejido no viable; esto incluye piel, tejido subcutáneo, músculo y/o hueso. (1) Al retirarlos se eliminan fuentes de crecimiento bacteriano y, con la ayuda de la alta vascularización ósea, facilitan el alcance del antibiótico sistémico a la zona. El desbridamiento debe ir siempre de la mano del antibiótico. La taza de infección en fracturas manejadas únicamente con desbridamiento es de hasta 13.9%, mientras que asociada a antibiótico disminuye a un 2.3%. (7)

Es importante recalcar que el desbridamiento inicial en población pediátrica debe ser más conservador que en los adultos. (3,4) La diferencia en el lavado y desbridamiento inicial entre población pediátrica y adulta radica principalmente en el mayor potencial de reparación ósea que presentan los niños. (5) En ellos se recomienda conservar fragmentos con viabilidad incierta ya que estos se pueden incorporar a la consolidación de la fractura más adelante. (3,5)

En cuanto a la irrigación no existe una recomendación estipulada para la población pediátrica, pero se sabe que la irrigación excesiva a altas presiones puede aumentar el riesgo de síndrome compartimental por extravasación al tejido blando. (3) Además, las altas presiones pueden ser deletéreas para la reparación del hueso. (3,5)

Cierre y manejo de herida

Comúnmente se evitaba el cierre de la herida tras el desbridamiento inicial para permitir salida de cualquier residuo de infección. (3,10) Reciente evidencia sugiere que fracturas tipo I o II pueden cerrarse con un drenaje posterior al lavado en el caso de que no haya habido daño extenso a tejido blando ni condiciones de alta contaminación. Sin embargo, se debe individualizar cada caso (3,5) En caso de que se requiera un segundo lavado se reabrirá la herida. (3)

En fracturas de mayor severidad, con daño extenso a tejido blando que imposibilita su cierre se requiere manejo multidisciplinario para elaborar un plan de cierre. (3,4,5) Se ha visto que la terapia de Cierre asistido por vacío (VAC) es segura y efectiva en el cierre de las fracturas expuestas pediátricas. (3,4,5) Se cree que mejora el ambiente local de la herida, promueve la granulación, eliminando restos y mediadores inflamatorios que pueden enlentecer el cierre de la herida. (3,5)

A pesar de que el lavado y desbridamiento quirúrgico son la regla en el manejo de fracturas expuestas, estudios recientes han mostrado resultados favorables en el manejo no quirúrgico de las fracturas expuestas tipo 1. (3, 5,10,11,12)

La controversia:

Manejo de las fracturas tipo I ¿Quirúrgico o conservador?

El manejo de las fracturas expuestas en la población pediátrica se asemeja en gran parte al de la población adulta. El desbridamiento es pilar fundamental y cuidado estándar de este tipo de fracturas en adultos; sin embargo, en la población pediátrica estudios recientes han puesto en cuestionamiento la necesidad de desbridamiento quirúrgico en las fracturas tipo I. (14,15)

 Las fracturas tipo I se caracterizan por ser puntiformes, con mecanismo de “adentro hacia afuera” (15), con escasa contaminación y con tejido blando relativamente intacto. Estas características disminuyen la presencia de isquemia, edema y de tejido necrótico, que son factores de riesgo para desarrollar una infección. Estas fracturas permiten adecuada penetrancia de los mecanismos inmunológicos del paciente y de los antibióticos intravenosos.(12)  Otros factores que tornan más cuestionable el manejo quirúrgico de estas fracturas son la mayor capacidad de reparación ósea que posee la población pediátrica, así como mayor maleabilidad y fuerza del hueso y un periostio grueso con mayor suministro vascular. (12)

Estudios retrospectivos han mostrado resultados que fundamentan esta tendencia. Se han evidenciado tazas de infección de 1%-2.5% en pacientes tratados de manera conservadora, es decir no quirúrgica, con pronta administración de antibióticos, mientras que las tazas de infección en pacientes tratados quirúrgicamente rondan el 1%-3%. (14). El manejo no quirúrgico consiste, de manera general, en desbridamiento y lavado en el servicio de emergencias y antibióticos. Usualmente se realiza reducción cerrada de la fractura con inmovilización y se egresa al paciente para seguimiento ambulatorio. (15) Otros factores que pueden apoyar el manejo no quirúrgico de las fracturast tipo I en esta población son evitar los riesgos asociados a la anestesia, disminuir la estancia hospitalaria y disminuir costos quirúrgicos. (12)

Por otro lado, este abordaje también ha sido criticado por muchos. Quienes lo critican establecen que, a pesar de que a simple vista se vean “leves”, las fracturas tipo I pueden estar contaminadas por cuerpos extraños y materia orgánica. Además, advierten sobre la gangrena gaseosa por contaminación por Clostridium que puede poner en riesgo la vida del paciente. (3)

El manejo las fracturas tipo I en la población pediátrica continúa siendo controversial; con tendencia hacia ambas prácticas de acuerdo con criterio individual de cada médico y/o centro de salud. Cabe recalcar, en todo caso, la importancia de individualizar y tomar en cuenta factores como la edad del paciente, el mecanismo de trauma, lesiones asociadas y comorbilidades a la hora de decidir el manejo que se vaya a dar. (14) Es evidente la necesidad de mayor evidencia en el tema

Manejo de la fractura

Estabilizar las fracturas abiertas comprende parte fundamental de su manejo. (5) La estabilización disminuye el dolor, facilita la deambulación temprana, evita mayor daño a los tejidos blandos y promueve la recuperación. (4)

En cuanto a la fijación de la fractura en población pediátrica se debe tener en cuenta varios factores. En primer lugar, la presencia de apertura de la fisis para evitar un daño iatrogénico en la placa de crecimiento. (3) además, se debe considerar que una fijación rígida no es tan esencial en niños como lo es en adultos; sin embargo, conforme avanza la edad el manejo y la necesidad de rigidez se asemejará más. (4,5) Por último, el periostio en estos pacientes tiene alto potencial para regenerar hueso, incluso en casos de importante pérdida ósea. (4)

Las opciones de tratamiento de la fractura van a depender del estado hemodinámico del paciente, de la localización y patrón de la fractura y de la extensión del daño a tejidos blandos. (1) Para la fijación existe una alta variedad de materiales y estructuras de fijación a disposición del cirujano, quien decidirá el plan quirúrgico con base en los huesos involucrados, la ubicación, la extensión del daño, contaminación, pérdida ósea, presencia o no de daño vascular y necesidad de cobertura de tejidos blandos. Además, se tomará en consideración la edad y el potencial de crecimiento del paciente. (3,4)

De manera general, la fijación percutánea con agujas de Kirschner es de gran utilidad en fracturas de radio, ulna, supracondíleas y fracturas distales de tibia. En particular, se caracterizan por no generar anormalidades de crecimiento al cruzar la fisis, convirtiéndolas también en una gran alternativa para fracturas epifisiarias. Asimismo, el uso de clavos intramedulares flexibles ha mostrado buenos resultados en fracturas de antebrazo, fracturas diafisarias de fémur y de tibia. (4,5)

Los fijadores externos pueden ser de gran utilizad tanto para tratamiento provisional como tratamiento definitivo. (1,4) Estos dispositivos son clave en el control de daños ortopédicos, ya que permiten una estabilización temporal de la fractura y facilitan los cuidados de las heridas. Pueden estar indicados en caso de daño extenso a tejido blando, conminución severa con gran pérdida ósea o pacientes con lesiones vasculares que requieren reparación. (4)

Conclusiones

Las fracturas expuestas tanto en adultos como en niños representan un reto para el médico tratante. En particular, en la población pediátrica se puede esperar un resultado positivo en la gran mayoría de casos si se siguen los pasos básicos del manejo de fracturas expuestas. Los pilares por recordar del manejo de estas fracturas son la instauración precoz de terapia antibiótica adecuada y lavado y desbridamiento. La terapia antibiótica indicada consiste en una cefalosporina de 1ra generación en fracturas grado I y en fracturas severas grado II y III se deberá agregar gentamicina. El lavado y desbridamiento tiene como finalidad remover todo tejido no viable y limpiar la contaminación para eliminar fuentes de crecimiento bacteriano y facilitar la penetrancia del antibiótico sistémico. El manejo de las fracturas tipo I continúa siendo controversial y existe una necesidad importante de mayor evidencia y respaldo científico del manejo no quirúrgico.

Referencias bibliográficas

  1. Halawi MJ, Morwood MP. Acute management of open fractures: An evidence-based review. Orthopedics [Internet]. 2015;38(11):e1025-33. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3928/01477447-20151020-12
  2. Elia G, Blood T, Got C. The management of pediatric open forearm fractures. J Hand Surg Am [Internet]. 2020;45(6):523–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhsa.2020.02.007
  3. Trionfo A, Cavanaugh PK, Herman MJ. Pediatric open fractures. Orthop Clin North Am [Internet]. 2016;47(3):565–78. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.ocl.2016.02.003
  4. Sharma A, Gupta V, Shashikant K. Optimizing management of open fractures in children. Indian J Orthop [Internet]. 2018;52(5):470–80. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4103/ortho.IJOrtho_319_17
  5. Stewart DG Jr, Kay RM, Skaggs DL. Open fractures in children: Principles of evaluation and management. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 2005;87(12):2784–98. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2106/jbjs.e.00528
  6. Fagelman MF, Epps HR, Rang M. Mangled extremity severity score in children. J Pediatr Orthop [Internet]. 2002;22(2):182–4. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/01241398-200203000-00009
  7. Jordan DJ, Malahias M, Khan W, Hindocha S. The ortho-plastic approach to soft tissue management in trauma. Open Orthop J [Internet]. 2014;8(1):399–408. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2174/1874325001408010399
  8. Kuhn AW, Troyer SC, Martus JE. Pediatric open long-bone fracture and subsequent deep infection risk: The importance of early hospital care. Children (Basel) [Internet]. 2022;9(8):1243. Disponible en: http://dx.doi.org/10.3390/children9081243
  9. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 1989;243(243):36–40. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/00003086-198906000-00006
  10. Pace JL, Kocher MS, Skaggs DL. Evidence-based review: Management of open pediatric fractures. J Pediatr Orthop [Internet]. 2012;32(Supplement 2):S123–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/bpo.0b013e318259f326
  11. Godfrey J, Pace JL. Type I open fractures benefit from immediate antibiotic administration but not necessarily immediate surgery. J Pediatr Orthop [Internet]. 2016;36 Suppl 1(Supplement 1):S6–10. Available from: http://dx.doi.org/10.1097/BPO.0000000000000766
  12. Iobst CA, Tidwell MA, King WF. Nonoperative management of pediatric type I open fractures. J Pediatr Orthop [Internet]. 2005;25(4):513–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/01.bpo.0000158779.45226.74
  13. Pan T, Widner MR, Chau MM, Hennrikus WL. Open supracondylar humerus fractures in children. Cureus [Internet]. 2021;13(3):e13903. Disponible en: http://dx.doi.org/10.7759/cureus.13903
  14. Godfrey J, Choi PD, Shabtai L, Nossov SB, Williams A, Lindberg AW, et al. Management of pediatric type I open fractures in the emergency department or operating room: A multicenter perspective: A multicenter perspective. J Pediatr Orthop [Internet]. 2017;39(7):372–6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1097/BPO.0000000000000972
  15. Zhang H, Fanelli M, Adams C, Graham J, Seeley M. The emerging trend of non-operative treatment in paediatric type I open forearm fractures. J Child Orthop [Internet]. 2017;11(4):306–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1302/1863-2548.11.170027