Fracturas vertebrales toracolumbares: clasificación, diagnóstico y tratamiento
Autora principal: María Durán Serrano
Vol. XVII; nº 22; 874
Thoracolumbar vertebral fractures: classification, diagnosis and treatment
Fecha de recepción: 16/10/2022
Fecha de aceptación: 22/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 874
Autores
María Durán Serrano
Patricia Morte Coscolín
Diego Loscos López
Daniel Delfau Lafuente
Facundo Rojas Tomba
Carlos Martín Hernández
Centro de Trabajo actual
María Durán Serrano: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Patricia Morte Coscolín: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Diego Loscos López: Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España
Daniel Delfau Lafuente: Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España
Facundo Rojas Tomba: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Carlos Martín Hernández: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Resumen
Las fracturas vertebrales son secundarias a traumatismos de alto impacto en pacientes jóvenes o de pequeño impacto en pacientes ancianos con mala calidad ósea. La localización más frecuente de las fracturas vertebrales es en la unión toracolumbar.
La anamnesis y la exploración física son fundamentales, junto con las pruebas de imagen para establecer el diagnóstico de estas lesiones. Existen varias clasificaciones de las fracturas vertebrales: clasificación de Denis, clasificación de Magerl-Gertzbein, clasificación de TLICS y clasificación de AO Spine. Actualmente, las clasificaciones más utilizadas son las de TLICS y de AO-Spine.
La clasificación TLICS establece un patrón que ayuda a la decisión terapéutica. En patrones de lesión estable (TLICS<4), se propone el tratamiento conservador con ortesis toracolumbar y movilización precoz, mientras que en patrones de lesión inestable (TLICS>4) se ofrece el tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico también está indicado en aquellas fracturas con implican alteraciones neurológicas progresivas. En este caso, el tratamiento quirúrgico debe ser urgente y no demorarse más de 24 horas.
Palabras clave
Fractura vertebral, fractura toracolumbar, TLICS, AO Spine
Abstract
Vertebral fractures are secondary to high-impact trauma in young patients or low-impact trauma in elderly patients with poor bone quality. The most frequent location of vertebral fractures is at the thoracolumbar junction.The history and physical examination are essential, together with imaging tests to establish the diagnosis of these lesions. There are several classifications of vertebral fractures: Denis classification, Magerl-Gertzbein classification, TLICS classification, and AO Spine classification. Currently, the most widely used classifications are those of TLICS and AO-Spine.The TLICS classification establishes a pattern that helps the therapeutic decision. In stable injury patterns (TLICS<4), conservative treatment with thoracolumbar orthosis and early mobilization is proposed, while in unstable injury patterns (TLICS>4) surgical treatment is offered. Surgical treatment is also indicated in those fractures that involve progressive neurological alterations. In this case, surgical treatment must be urgent and not take more than 24 hours.
Keywords
Spinal fracture, thoracolumbar fracture, TLICS, AO Spine
DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones traumáticas de alta energía son más frecuentes en el sexo masculino (4:1). Las causas más frecuentes de estos traumatismos son los accidentes de tráfico, seguidos de las precipitaciones y las lesiones deportivas. En los mayores de 75 años, las caídas son la causa principal de dichos traumatismos. Las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión son muy frecuentes y son fracturas por fragilidad que afectan al 50% de la población mayor de 80 años. Este tipo de fracturas osteoporóticas son más frecuentes en el sexo femenino(1).
La localización más frecuente de las fracturas vertebrales es en la unión toracolumbar (T11-L2), ya que es una zona de estrés biomecánico entre la caja torácica rígida y la columna lumbar más flexible(2).
La anamnesis y la exploración física son fundamentales, junto con las pruebas de imagen (radiografías, tomografía axial computarizada y resonancia magnética) para establecer el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones.
CLASIFICACIONES
Para establecer el tratamiento adecuado de las fracturas vertebrales, se debe evaluar la estabilidad de la lesión. Para ello, es necesaria una cuidadosa exploración clínica y radiológica. Se considera que el raquis es estable cuando puede resistir cargas fisiológicas sin desencadenar una irritación o lesión neurológica, una deformidad inaceptable o un dolor crónico(2).
Con el objetivo de determinar la estabilidad de las lesiones vertebrales, han nacido múltiples clasificaciones, aunque la mayoría de ellas, no tienen utilidad práctica. Las clasificaciones actualmente más utilizadas son la clasificación de Denis, la de Magerl-Gertzbein, la de TLICS y la de AO Spine.
Clasificación de Denis(3,4):
- La clasificación de Denis se basa en una clasificación previa realizada por Holdsworth en los años 60. En la clasificación de Holdsworth se divide la columna en dos zonas de transmisión de carga: la columna anterior y la columna posterior. Denis introduce en 1983 el concepto de columna media y según su afectación o no, clasifica las fracturas como estables o inestables. Esto se debe a que aquella lesión que exclusivamente afecta a la columna anterior, será estable ya que el muro posterior mantenido evita el colapso del cuerpo vertebral y la protrusión de fragmentos óseos en el canal medular.
- En resumen, la clasificación de Denis divide la columna en tres pilares y clasifica las lesiones en leves o graves según los hallazgos de las radiografías (Rx) y tomografía axial computarizada (TAC).
- Lesiones leves:
- Fracturas de las apófisis transversas
- Fracturas de las apófisis espinosas
- Fracturas de la lámina
- Fracturas de la parsinterarticularis
- Lesiones graves:
- Fracturas por compresión:
- Fracturas de la columna anterior con preservación de la columna media
- La columna posterior puede estar alterada por tensión, según la pérdida de altura de la columna anterior
- Suelen ser lesiones estables y relacionadas con la osteoporosis. Si aparecen en paciente jóvenes, se debe descartar un proceso tumoral concomitante.
- Fracturas por estallido (¨burst¨):
- Son producidas por la carga axial sobre las columnas anterior y media
- Se produce una separación divergente de los pedículos y desplazamiento del muro posterior hacia el interior del canal raquídeo
- Lesiones por flexión-distracción:
- Son características de los accidentes de tráfico.
- Producen alteración de la columna media y posterior, con conservación o fallo por compresión de la columna anterior, según la localización del eje de rotación.
- La lesión puede extenderse y afectar también al complejo ligamentario posterior (CLP).
- Frecuentemente se asocian a lesiones viscerales abdominales
- La fractura de Chance es aquella que sólo trasncurre por zona ósea, es decir, existe integridad del CLP, por lo que se considera relativamente estable.
- Fracturas-luxaciones:
- Implican el fallo de las tres columnas por compresión, tensión, rotación o fuerzas de cizallamiento.
- Se asocian a una alta incidencia de déficit neurológico.
- Son fracturas inestables.
- Fracturas por compresión:
Clasificación de Magerl (AO)(5):
- Esta clasificación fue desarrollada en 1994 por Magerl y se basa en un sistema alfanumérico en el que las fracturas se clasifican por su mecanismo de producción y el patrón morfológico. Tiene la capacidad de establecer un sistema para correlacionar las lesiones con la capacidad de sufrir daño neurológico o de fracaso de tratamiento ortopédico.
- Fracturas tipo A: lesiones por compresión
- Fracturas tipo B: lesiones por distracción
- Fracturas tipo C: lesiones por torsión
Clasificación TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score)(6). Ver Tabla 1:
- Desarrollada por Vaccaro et al. con el objetivo de integrar aspectos mecánicos y morfológicos con el pronóstico y tratamiento de las lesiones vertebrales.
- Sus puntos fuertes son que presenta una gran reproductibilidad interobservador y orienta el tratamiento a seguir según las características de la fractura.
- Para utilizar esta clasificación se deben conocer tres datos en relación a la fractura: la morfología de la lesión, el estado del CLP y la situación neurológica del paciente.
- Identificar la lesión del CLP es difícil y no hay criterios unánimes que la definan. El dato más característico de su lesión es el aumento de espacio interespinoso en Rx. Otros datos que indican indirectamente la lesión de este complejo son la diástasis de las articulaciones facetarias en el TAC, la presencia de edema en la región del CLP en la RM sagital potenciada en STIR o T2 y la discontinuidad del vacío de señal normal de los componentes del CLP en la RM sagital potenciada en T1. En las fracturas por estallido, sospecharemos la lesión del CLP cuando exista una compresión axial>50% o una angulación segmentaria >25º.
En 2013 y ante la ausencia de consenso sobre la clasificación a utilizar en las fracturas vertebrales, se decidió desarrollar una clasificación que reuniera aspectos de las clasificaciones de Magerl y TLICS. De esta forma, nació la clasificación de la AOSpine(7). En este sistema se evalúan tres parámetros:
- Descripción morfológica: similar a la clasificación de Magerl
- Tipo A: lesiones por compresión, sin compromiso de la banda de tensión. Hay cinco subtipos.
- Tipo B: lesiones por fracaso del ligamento longitudinal anterior o posterior. Hay tres subtipos.
- Tipo C: describe lesiones desplazadas o luxadas. No hay subtipos.
- Estado neurológico del paciente:
- N0: no afectación neurológica
- N1: déficit neurológico transitorio, actualmente no presente
- N2: síntomas radiculares
- N3: lesión incompleta de la médula espinal o algún grado de lesión de cauda equina
- N4: lesión completa de la médula espinal
- Nx: estado neurológico no valorable/desconocido
- Modificadores:
- M1: fracturas con daño indeterminado de la banda de tensión. Este ítem es relevante porque permite identificar aquellas lesiones que parecen estables desde un punto de vista óseo con aquellas que presentan insuficiencia ligamentaria.
- M2: se utiliza para designar pacientes con comorbilidades a favor o en contra de la cirugía para pacientes con indicaciones quirúrgicas relativas. Por ejemplo: espondilitis anquilopoyética, enfermedades reumáticas, osteoporosis, quemaduras que coinciden con el abordaje quirúrgico.
DIAGNÓSTICO
Es importante llevar a cabo una anamnesis detallada ya que es habitual que el paciente identifique un traumatismo desencadenante del dolor toracolumbar y lo localice a nivel de la vértebra fracturada. En caso de que el paciente niegue traumatismo desencadenante de la fractura vertebral, se debe sospechar y estudiar una posible fractura patológica(1,2).
En la exploración física, se debe identificar el punto de máximo dolor a nivel de las espinosas vertebrales para localizar de forma aproximada el nivel de la lesión. En aquellos pacientes que presenten fracturas vertebrales crónicas y múltiples se puede observar una cifosis local. Se debe llevar a cabo una exploración neurológica tanto motora como sensitiva para descartar lesión neurológica asociada a la fractura vertebral(1,8).
La primera prueba de imagen a solicitar es la radiografía simple que suele permitir establecer el diagnóstico definitivo. En ella, se pueden evaluar las características de la fractura y valorar algunos criterios de estabilidad como el grado de conminución, la cifosis local o la afectación del CLP(4).
Tras la identificación de la fractura en la radiografía convencional, es recomendable solicitar un TAC para el estudio de las características de la fractura. Siempre lo solicitaremos si sospechamos fractura patológica. No será necesario en pacientes ancianos en los que sospechemos una fractura osteoporótica estable(1).
Se recomienda solicitar una RM cuando sospechemos lesiones de partes blandas (disco intervertebral, complejo ligamentoso anterior y posterior), existan dudas de la cronicidad de la fractura (fractura crónica vs aguda) o sospechemos lesión nerviosa secundaria a la compresión ósea o a edema/hemorragia medular(1).
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de las lesiones vertebrales consiste en la inmovilización precoz, siendo suficiente el reposo en cama y la movilización en bloque para las transferencias. El reposo en cama sirve, tanto para prevenir lesiones nerviosas, como para controlar el dolor. Siempre deben descartarse lesiones asociadas e iniciar profilaxis tromboembólica con bombas de compresión intermitente y heparinas de bajo peso molecular, salvo situaciones que lo contraindiquen(2).
A pesar de los esfuerzos por clasificar y dirigir el tratamiento de las fracturas toracolumbares, la decisión terapéutica sigue siendo controvertida y varía desde el tratamiento ortésico hasta las artrodesis circunferenciales, en función de las preferencias personales y sin clara evidencia científica que apoye una u otra decisión(4,9).
La clasificación TLICS establece un patrón que ayuda a la decisión terapéutica.
- Patrones de lesión estable (TLICS<4) à tratamiento conservador con ortesis toracolumbar y movilización precoz
- Patrones de lesión inestable (TLICS>4) à tratamiento quirúrgico. Según las características de la lesión vertebral, esta clasificación recomienda los siguientes abordajes quirúrgicos:
- Lesión del CLP: abordaje posterior
- Lesión neurológica incompleta secundaria al desplazamiento de los elementos anteriores: abordaje anterior
- Lesión neurológica incompleta y lesión del CLP: doble abordaje
- Fragmentos óseos intracanal: no indicación de descompresión por sí mismos, ya que se remodelan
- No hay evidencia de que la descompresión quirúrgica de las fracturas estallido mejore los resultados neurológicos
La mayoría de los pacientes reciben un tratamiento conservador basado en la inmovilización con una ortesis toracolumbar y deambulación precoz. Actualmente existe controversia sobre el uso de ortesis ya que, si estamos ante una fractura estable, probablemente no sería necesario inmovilizarla con la ortesis. Sin embargo, el hecho de que el paciente lleve la ortesis le hace adquirir consciencia de la patología y ayuda a controlar el dolor(2). El tratamiento conservador debe recomendarse en lesiones estables, de una única columna y con una puntuación TLICS≤3. En resumen, en fracturas vertebrales estables, según el nivel de la lesión, se elegirá un tipo de ortesis(1,2):
- Lesiones por encima de T7: ortesis cervico-toraco-lumbo-sacra con apoyo mentoniano durante 8-12 semanas
- Lesiones por debajo de T7: ortesis toraco-lumbo-sacra sin apoyo mentoniano durante 12-16 semanas
- Lesiones lumbares bajas (a partir de L3): la ortesis toraco-lumbar debe incluir uno de los muslos durante las primeras 6-12 semanas para estabilizar la pelvis. Son fracturas difíciles de inmovilizar.
Una vez que se ha colocado el corsé, se deben solicitar radiografías en bipedestación para asegurar que la columna está satisfactoriamente alineada(2).
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son el fracaso del tratamiento conservador (dolor persistente, intolerancia de la ortesis, pérdida progresiva de alineamiento vertebral y deterioro neurológico progresivo), lesiones neurológicas o fracturas inestables con una puntuación TLICS≥5. Con el objetivo de reducir el riesgo de secuelas, se recomienda el tratamiento quirúrgico en las primeras 24 horas de aquellas fracturas vertebrales que conllevan una lesión neurológica incompleta o progresiva(10).
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas vertebrales son optimizar la descompresión de las estructuras nerviosas, corregir la deformidad, obtener una fijación estable y artrodesar el menor número de niveles posible(1,11).
En los casos en los que sea necesaria la artrodesis, se recomienda fijar los siguientes niveles según lo localización de la lesión(1):
- En la columna torácica: dos niveles por arriba y dos niveles por debajo de la lesión.
- En la unión toracolumbar (T10-L2): dos niveles por arriba y dos niveles por debajo de la lesión.
- En el resto de columna lumbar: un nivel por arriba y un nivel por debajo de la lesión.
La descompresión(11) está indicada en pacientes que presentan compromiso neurológico progresivo o incompleto. En pacientes con lesión neurológica completa no existe evidencia de que la descompresión mejore la recuperación neurológica. En los casos en los que no haya déficit neurológico y la columna sea estable, no está indicada la descompresión.
En las fracturas por compresión de la población anciana refractarias al tratamiento conservador, es decir, refieren persistencia del dolor a pesar de la analgesia a partir de las 4-6 semanas, se puede valorar la realización de una vertebroplastia o cifoplastia(12).
CONCLUSIONES
Las fracturas vertebrales son secundarias a traumatismos de alto impacto en pacientes jóvenes o de pequeño impacto en pacientes ancianos con mala calidad ósea. La localización más frecuente de las fracturas vertebrales es en la unión toracolumbar, ya que es una zona expuesta a estrés biomecánico.
La anamnesis y la exploración física son fundamentales, junto con las pruebas de imagen para establecer el diagnóstico de estas lesiones. En muchas ocasiones es difícil establecer el criterio quirúrgico, en esta línea, se han elaborado clasificaciones como la TLICS que ayudan en la toma de decisiones en cuanto al tratamiento a seguir.
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ANEXOS
Morfología de la lesión:
describe el patrón de fractura según los estudios de imagen (no describe el mecanismo de lesión) |
Descriptores | Calificadores | Puntos | Concepto | Característica identificativa |
Compresión |
Prefijos:
-axial -flexión -lateral
Si existe estallido, añadir un punto |
1
Si estallido: +1 |
El cuerpo vertebral cede bajo carga |
Pérdida de altura del cuerpo vertebral o trazo de fractura a través del platillo vertebral | |
Rotación-traslación |
3 |
Bajo fuerzas de cizalla o de torsión, la porción superior de la columna rota, o se traslada, con respecto a la porción inferior de la columna | Rotación: separación horizontal de las apófisis espinosas o pérdida aguda de la alineación de los pedículos (superior o inferior de la fractura) en la Rx AP | ||
Distracción |
Prefijos:
-extensión -flexión
Sufijos: -compresión -estallido |
4 |
La porción superior de la columna se separa de la inferior, dejando un espacio entre las dos | El componente superior queda desconectado del componente inferior de la columna | |
*En caso de que existan datos de dos características morfológicas distintas únicamente se tiene en cuenta la de mayor puntuación. En caso de lesiones múltiples, se aplica la escala a cada lesión individual | |||||
Integridad del CLP |
Tipos | Puntos | Características identificativas | ||
Intacto | 0 | ||||
Sospecha-indeterminado | 2 | Las alteraciones anatómicas son sutiles | |||
Lesionado | 3 | Ensanchamiento del espacio interespinoso, separación o subluxación de las facetas articulares | |||
Situación neurológica |
Tipos | Puntos | Característica identificativa | ||
Sin lesión neurológica | 0 | ||||
Afectación radicular | 2 | ||||
Afectación completa de la médula | 2 | ASIA A | |||
Afectación incompleta de la médula(sensitiva o motora) | 3 | ASIA B, C y D | |||
Lesión de la cauda equina | 3 | ||||
Puntuación TLICS | Sugerencia de tratamiento | ||||
≤3 | No quirúrgico | ||||
=4 | Quirúrgico o no quirúrgico
(según preferencias/ comorbilidad del paciente y criterio del cirujano) |
||||
≥5 | Quirúrgico debido a su inestabilidad |
Tabla 1. Clasificación TLICS