Consideraciones anestésicas en el paciente hepatópata. Artículo de revisión
Autora principal: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo
Vol. XVII; nº 22; 875
Anesthetic considerations in hepatopatic patients. Review article
Fecha de recepción: 23/10/2022
Fecha de aceptación: 22/11/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 22 Segunda quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 22; 875
Autores: Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Raquel De Miguel Garijo, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued, Beatriz Pascual Rupérez, Jorge Muñoz Cáceres, Laura Blasco Muñoz
Centro de trabajo: Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La prevalencia de los pacientes con alteración de la función hepática está aumentando y tienen una esperanza de vida baja. Sin embargo, con los avances de las técnicas quirúrgicas y el manejo de los anestesiólogos, han aumentado cada vez más las indicaciones quirúrgicas en estos pacientes. El anestesiólogo debe tener conocimiento de la anatomía y función del hígado para poder realizar una buena valoración preoperatoria y un adecuado plan anestésico en el acto quirúrgico. Los pacientes cirróticos muestran un riesgo alto de complicaciones perioperatorias, en especial en pacientes con edad avanzada y en los procedimientos urgentes, por lo que se ha extendido el uso de diferentes índices para valorar el riesgo quirúrgico. El reto más importante para el anestesiólogo en estos pacientes es intentar mantener el equilibrio de la función metabólica, hepática y renal. En este artículo se realiza una revisión bibliográfica sobre las consideraciones anestésicas que se deben tener para disminuir la morbimortalidad de estos pacientes.
Palabras clave: cirrosis hepática, anestesia, cirugía, morbilidad, mortalidad
ABSTRACT
The prevalence of patients with impaired liver function is increasing and they have a low life expectancy. However, with advances in surgical techniques and management by anesthesiologists, surgical indications in these patients have increased more and more. The anesthesiologist must have knowledge of the anatomy and function of the liver in order to carry out a good preoperative assessment and an adequate anesthetic plan during surgery. Cirrhotic patients show a high risk of perioperative complications, especially in elderly patients and in urgent procedures, which is why the use of different indices to assess surgical risk has been extended. The most important challenge for the anesthesiologist in these patients is to try to maintain the balance of metabolic, liver and kidney function. In thisarticle, a bibliographical
review is carried out on the anesthetic considerations that must be taken to reduce the morbidity and mortality of these patients.
Keywords: hepatic cirrhosis, anesthesia, surgery, morbidity, mortality
Declaración de buena práctica: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de los pacientes con enfermedad hepática crónica está aumentando y, una vez diagnosticada la enfermedad, la esperanza de vida es de 8,9 años. Si aparece una complicación mayor como ascitis, encefalopatía, hemorragia gastrointestinal o ictericia, se acorta a 1,6 años. Sin embargo, con los avances de las técnicas quirúrgicas y el manejo de anestesiólogos, han aumentado cada vez más las indicaciones quirúrgicas en estos pacientes.
La anestesia y la cirugía tienen un efecto descompensador de la enfermedad hepática, y se puede ver alterada la función de los diferentes sistemas y órganos, aumentando mucho las cifras de morbimortalidad en el periodo perioperatorio. Las cifras reportadas de estos pacientes son altas, siendo de un 35% cuando la cirugía está relacionada con la enfermedad y de un 20%-25% cuando no lo es. Las complicaciones más frecuentes son la insuficiencia renal, el sangrado postoperatorio y la sepsis.
El anestesiólogo debe tener conocimiento de la anatomía y función del hígado para poder optimizar al paciente en la valoración preoperatoria, elaborar el mejor plan anestésico en el acto quirúrgico y realizar el tratamiento completo en el postoperatorio.
OBJETIVO
Realizar una revisión bibliográfica sobre las consideraciones anestésicas que se deben tener en el período perioperatorio en los pacientes con alteración de la función hepática.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia a las recomendaciones del manejo anestésico en los pacientes con alteración de la función hepática utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Las palabras clave utilizadas han sido: cirrosis hepática, anestesia, cirugía, morbilidad, mortalidad. Se analizaron metanálisis, revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y revisiones bibliográficas.
DESARROLLO
El hígado es un órgano único, representa el 2% del peso corporal y posee dos sistemas de perfusión: arterial, que representa entre el 20-35% del flujo sanguíneo hepático y aporta el 50% del aporte de oxígeno; y el portal, que representa el 65-80% del flujo sanguíneo y es rico en nutrientes. El hepatocito tiene las funciones de síntesis proteica, formación de la bilis, síntesis de colesterol y lípidos, la regulación de los nutrientes corporales, el metabolismo y la conjugación de los componentes lipofílicos.
Los pacientes con enfermedad hepática evolucionada requieren, cada vez con más frecuencia, someterse a una intervención quirúrgica relacionada con la propia enfermedad. Además, este proceso suele coincidir cuando la reserva hepática es muy pobre.
En la evaluación preoperatoria del paciente, se debe realizar una adecuada historia clínica con la exploración física y las pruebas complementarias necesarias dependiendo de sus antecedentes médicos y el tipo de intervención quirúrgica. Además, es necesario valorar la función hepática y, para ello, las pruebas que hay que realizar se pueden englobar en tres grupos:
- Función de síntesis: tiempo de protrombina y albúmina
- Función excretora: bilirrubina
- Grado de disfunción hepatocelular: transaminasas (GOT y GPT), fosfatasa alcalina, dehidrogenasa láctica (LDH) y gamma glutamiltranspeptidasa (GGT)
La alteración de la función hepática se puede agrupar en cuatro grupos para facilitar el diagnóstico. Anexo 1.
Los pacientes cirróticos muestran un riesgo alto de complicaciones perioperatorias, en especial en pacientes con edad avanzada y en los procedimientos urgentes. Las limitaciones de la escala ASA (American Society of Anesthesiogists) en estos pacientes han facilitado el uso de diferentes índices para valorar el riesgo quirúrgico. La clasificación de riesgo, Chlid modificado por Pugh (cambio de la valoración del estado nutricional por la valoración del tiempo de protrombina), sigue siendo el mejor índice para evaluar el estado global del paciente según la reserva funcional hepática en la cirugía derivativa (shunt porto-cava y espleno-renal). Anexo 2.
Valoración preoperatoria de la cirugía electiva o urgente
La realización de cualquier cirugía supone un riesgo importante de desestabilización de la función hepática en los pacientes cirróticos, por ello la indicación quirúrgica es excepcional cuando se dispone de un tratamiento médico alternativo.
El manejo preoperatorio estará en relación con la evaluación de riesgo del enfermo y de la propia intervención. Si la intervención quirúrgica es electiva, es importante elegir el momento mejor de su estado funcional y corregir los déficits nutricionales y de síntesis para ser intervenido, siendo incluso aconsejable diferir la intervención si es necesario.
Los pacientes con Child A tienen un riesgo moderado y por ello no se contraindica la cirugía, por el contrario, los pacientes en la clase C, se debe reflexionar el riesgo de ser intervenidos de forma electiva por el elevado riesgo que tienen.
Si la intervención es urgente en pacientes Child B y C, es prioritario la corrección del tiempo de protrombina (valores aproximados <2.5 segundos por encima del control) que deberá iniciarse inmediatamente y continuarla a lo largo de la intervención.
Ante la sospecha clínica de un proceso vírico o tóxico de afectación hepática, se debe retrasar la cirugía si es posible y solicitar pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico ya que en el 0,1%-1% puede derivar en una hepatitis fulminante. La cronificación hacia la cirrosis se produce en el 10% de la hepatitis B y en el 85% de la hepatitis C y es importante recordar que el estrés quirúrgico conduce hacia la descompensación hepática.
En ocasiones, hay que descartar hepatotoxicidad por fármacos (isoniazida, anticonceptivos, carbamazepina, valproato, fenitoína, retrovirales, estatinas y el paracetamol) o por nutrición parenteral.
Manejo anestésico
El reto más importante para el anestesiólogo en estos pacientes es intentar mantener el equilibrio de la función metabólica, hepática y renal. Es fundamental mantener el flujo sanguíneo hepático, que está influenciado por los fármacos, la hemorragia intraoperatoria, el transporte de oxígeno, los clampajes vasculares, la posición quirúrgica del paciente, la ventilación controlada con presión positiva intermitente y la hipotermia. Además, el estrés quirúrgico causa el estado hiperadrenérgico que aumenta las resistencias vasculares totales del área esplácnica y del territorio portal, que disminuye el flujo hepático total.
La técnica anestésica elegida deberá facilitar la correcta reposición de la volemia, por lo que es aconsejable canalizar accesos venosos de gran calibre. La monitorización se debe individualizar dependiendo del tipo de intervención y de la gravedad del paciente.
Se debe prestar particular atención a la hidratación y el balance electrolítico perioperatorio de estos pacientes, sobre todo en presencia de ascitis. El escaso depósito de glucógeno hepático para poder llevar a cabo la glucogenólisis hace indispensable el aporte exógeno de glucosa. Por todo ello la hidratación será a expensas de glucosa al 5% aunque se precise con frecuencia el aporte de insulina para mantener la glucemia en niveles normales. La necesidad de restringir el aporte de sodio debe contemplarse estrictamente, sobre todo en pacientes con síndrome hepatorrenal y Child B y C.
Las pérdidas hemáticas deben reponerse con prudencia. Para reponer la volemia en caso de ser necesario hay que tener en cuenta que, todos los derivados hemáticos y la albúmina, contienen sodio en cantidades importantes. Una buena actuación sería utilizar: 1/3 de glucosa 5%, 1/3 albúmina 5% y 1/3 soluciones isotónicas. Además, hay que restringir las soluciones que contengan lactato ya que puede estar dificultado su metabolización a nivel hepático.
La morbimortalidad aumenta con la transfusión y no es esencial mantener el hematocrito en valores óptimos, sin embargo, al finalizar la intervención no deberá ser inferior al 25% cuando el paciente es un Child A y nunca será inferior a 27-28% cuando son Child B o C ya que hay riesgo de necrosis centro-lobulillar.
La corrección de la coagulopatía es controvertida, ya que la expansión de volumen puede incrementar la presión portal y producir un desequilibrio entre los factores pro y anticoagulantes. La administración de plasma fresco congelado, plaquetas y fibrinógeno debe reservarse para las situaciones de sangrado activo, cifras críticas de estos componentes o elevado riesgo de sangrado postoperatorio. De esto se deduce que la corrección profiláctica de los valores de las pruebas hemostáticas en el paciente cirrótico, no está indicada ya que puede empeorar el pronóstico por aumentar el riesgo de efectos adversos.
Se deben utilizar fármacos anestésicos que no tengan acción hepatotóxica directa, que tengan vías alternativas de aclaración extrahepática, mínimo efecto sobre las resistencias vasculares sistémicas y del territorio esplácnico y escasa acción sobre la síntesis de prostaglandinas.
Los opiáceos y los agentes inhalatorios disminuyen el flujo sanguíneo hepático, que en momentos críticos como hipoxemia e hipotensión arterial pueden ser la causa de insuficiencia hepática en el periodo postoperatorio.
Los pacientes cirróticos tienen más receptores GABA (ácido gamma-aminobutirico), razón por la que son más sensibles a los fármacos que interaccionan en el sistema nervioso central (SNC) mediante la unión a estos receptores. Por ejemplo, propofol, etomidato, benzodiacepinas o barbitúricos. Además, el propofol tiene efectos sobre la presión sistémica sanguínea (efecto inotropo negativo e inhibición de la actividad vasoconstrictora simpática) por lo que su uso está limitado en pacientes con afectación hepática de larga evolución.
Para la inducción anestésica es de elección la Ketamina, aunque sea metabolizada por enzimas hepáticas. Esto se explica por su efecto vasoconstrictor a nivel sistémico sin repercusión en la circulación esplácnica y por la interacción a nivel de los receptores NMDA disminuyendo la nocicepción mediada por el glutamato ya que, los pacientes con cirrosis, tienen alteraciones en la neurotransmisión glutaminérgica.
Con respecto a los agentes halogenados más usados en anestesia, como el desfluorane y el sevofluorano disminuyen el flujo portal de manera dosis-dependiente, pero con la capacidad de aumentar el flujo en la arteria hepática creando un equilibrio. Los dos serían de elección, aunque el sevofluorano eleva menos las transaminasas hepáticas en el periodo postoperatorio.
El efecto de los relajantes despolarizantes está aumentado en los pacientes con alteraciones en la función hepática porque la colinesterasa plasmática está disminuida en ellos, ya que se sintetiza en el hígado. Es aconsejable utilizar relajantes neuromusculares no despolarizantes.
Se debe minimizar el riesgo de bajo gasto cardiaco. La acidosis, hipotermia e hipocalcemia son tres factores que podrían agravar esta situación por tener incidencia negativa sobre la contractilidad cardiaca y sobre el escaso equilibrio del sistema de coagulación de estos pacientes.
En cuanto a las técnicas neuroaxiales, la colocación de catéteres en el espacio epidural en principio puede ser una contraindicación en pacientes Child B y C por el riesgo de hematoma epidural.
Por último, debe contemplarse la indicación de profilaxis antibiótica, incluso en cirugía menor y es fundamental la monitorización horaria de la diuresis. La protección del flujo sanguíneo renal puede hacerse con dopamina y/o furosemida a dosis bajas.
CONCLUSIONES
- El paciente hepatópata es un reto para el anestesiólogo.
- La fisiopatología es amplia y complicada, pero es necesario su conocimiento para el estrecho manejo perioperatorio.
- La consulta preanestésica es clave para la optimización de las descompensaciones y realizar las interconsultas necesarias para un abordaje multidisciplinar.
- En el intraoperatorio es importante el mantenimiento de la fluidoterapia y el equilibrio electrolítico adecuado, reponer las pérdidas hemáticas con prudencia, corregir sólo la coagulopatía en situaciones de sangrado activo o cifras críticas, tener precaución con los fármacos anestésicos y su dosificación, monitorización de la diuresis horaria y profilaxis antibiótica incluso en intervenciones de bajo riesgo.
Ver anexo
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