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Frotis de la sangre periférica y de la médula ósea en Hematología

hematológicas, así como neoplasias sólidas (que infiltran la MO), tesaurismosis, parasitosis o una fiebre de origen desconocido, que en ocasiones plantea un diagnóstico diferencial con ellas. Además es útil para el estadiaje y el seguimiento de pacientes sometidos a tratamiento p.ej., síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos agudos y crónicos. Los sitios anatómicos que son ricos en médula ósea (MO) son el esternón y las crestas iliacas. En los adultos el lugar de elección para el aspirado medular (AM) es el esternón y para los niños con una edad inferior de 20 meses es la meseta tibial o las espinas iliacas anteriores. Cuando el aspirado medular (AM) y la biopsia de la médula ósea (MO) se hacen simultáneamente, el lugar de preferencia son las espinas iliacas posteriores, no así en pacientes obesos y niños que se prefiere las espinas iliacas anteriores.

Para realizar la punción, tanto en el aspirado como en la biopsia, se debe realizar una adecuada asepsia. Se utiliza un anestésico local, infiltrando la piel, el tejido celular subcutáneo y el periostio.

El aspirado medular (AM) produce en el paciente un dolor inevitable (al succionar) lo cual significa que está dentro del canal medular, de leve intensidad y de corta duración. Con la muestra obtenida se realizan los frotis e improntas y ya una vez secos se tiñen con cualquier tinción panóptica. Una excesiva cantidad de aspirado origina una mezcla con sangre que diluye la médula. Para evitarlo es conveniente realizar un primer aspirado, aproximadamente se extraen 0.5 cc de material para realizar las preparaciones citológicas, luego pueden recogerse células en suspensión para otros estudios, con los adecuados anticoagulantes según el estudio requerido p.ej., EDTA para marcadores inmunológicos; heparina sódica para cultivos celulares, citogenética y FISH. Por lo general se realizan 4 extensiones:

1.- frotis de la médula ósea (MO) para evaluar morfología y realizar el mielograma,

2.- Grumos de la médula ósea (MO) para evidenciar megacariocitos, osteoblastos y osteoclastos,

3.- Se realiza un Buffy-coat para evidenciar células tumorales metastásicas y

4.- Se realiza una impronta del cilindro de la médula ósea (MO) (biopsia). Para la realización de la biopsia, el procedimiento es similar pero la infiltración anestésica ha de ser mayor, puede efectuarse sin necesidad de una incisión en la piel, con trocares tipo Jamshidi de calibre 8G para adultos y 12 G para niños. En la actualidad es de preferencia realizar dichos procedimientos en quirófano, sobre todo en niños, por lo cruento que resulta en apariencia dicho examen.

Observación

El examen del frotis de médula ósea (MO) ha de iniciarse con una adecuada observación, que abarque toda la preparación, con pequeño aumento, reposadamente y sin prisa alguna por utilizar el aceite de inmersión. Esta observación con pequeño aumento es adecuada para valorar lo siguiente: la densidad de las células nucleadas (riqueza medular global), la presencia o ausencia de megacariocitos, la presencia o ausencia de infiltración de células plasmáticas o blastos, la presencia de células extrañas o anormales, la presencia de macrófagos (pigmento, detritus), la proporción entre las líneas hematopoyéticas (blanca , roja) y la estimación de su grado de maduración y finalmente permite elegir la zona más adecuada para examinar con inmersión la citología y realizar el mielograma.

La observación en gran aumento es para valorar detalles citológicos, entre estos: el tamaño de las células (comparando con los glóbulos rojos o linfocitos), las características de los núcleos ( redondos, hendidos, irregulares) y de los nucléolos (tamaño, número), de la cromatina (gruesa, fina, irregular, regular, perlada), del citoplasma (escaso, amplio, basófilo, claro) y límites de los mismos, la presencia de granulaciones, inclusiones, filamentos o vacuolas, el estado de maduración de los megacariocitos.

El recuento diferencial de la médula ósea (MO) (mielograma) se realiza identificando y contando de 200 a 500 células consecutivas. Recordar que existen variaciones fisiológicas, cuantitativas y proporcionales entre el nacimiento y la edad adulta. En el recién nacido y el neonato la médula ósea (MO) existe una hiperplasia de la eritropoyesis (45 % de la celularidad total) que se convierte en eritroblastopenia (8-12%) en la segunda semana para normalizarse hasta el tercer mes de vida. Por otra parte, en los niños menores de 6 meses existe una linfocitosis que alcanza el 30% de la celularidad total. En el adulto la proporción entre las distintas series hematopoyéticas y sus estadios de maduración es variable. En la impronta de la médula ósea (MO) existe un predominio de formas inmaduras (mielograma desviado a la izquierda); por el contrario en el frotis de la médula ósea (MO), predominan las maduras, lo importante es que el observador valore las circunstancias de su procedimiento en el contexto del paciente.

El examen de la biopsia de la médula ósea (MO), también comprende una primera observación con objetivo de pequeño aumento para: valorar el tamaño del cilindro medular y su calidad. Un cilindro adecuado debe medir 1cm para que contenga al menos 5-6 espacios intratrabeculares. Carece de calidad cilindros fracturados o hemorrágicos, vacíos, dilacerados o con falsa fibrosis por compresión o por cualquier otra causa. Estimar la proporción entre el componente óseo, el tejido hematopoyético (TH) y tejido graso (TG) para expresarlo en porcentaje. En sujetos con una edad superior a los 20 años se considera hipocelular si el TH es inferior al 20%; normocelular si contiene entre 20-80% e hipercelular si excede del 80%. Observar las trabéculas óseas, la cortical y, en sujetos jóvenes, el cartílago así como la relación entre osteoblastos y osteoclastos.

  La observación con mayor aumento (inmersión) al igual que en el aspirado es valorar detalles citológicos: Aspecto y estructura de la médula ósea (MO): homogénea, heterogénea, vascularización, sinusoides y la eventual presencia de edema. Series hematopoyéticas: los megacariocitos son de fácil observación por su gran tamaño, citoplasma amplio y nucléolos lobulados.

Su disposición puede ser variable: aislados, en grupos o hileras. Los eritroblastos aparecen en grupos de células pequeñas de núcleo muy teñidos y escaso citoplasma en los maduros. Los leucocitos son más polimorfos; variados en tamaño y aspecto según los estadios de maduración, siendo bien identificables los metamielocitos y segmentados. Especial atención hay que prestar a la presencia de formas inmaduras o blásticas, así como su respectiva ubicación (paratrabeculares o centrales).Se confirma e identifica una infiltración por su aspecto monoformo y su disposición en distintos patrones: