Gastroenteritis aguda pediátrica

Resumen:

La GEA es una patología pediátrica muy común y ha sido una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la infancia, siendo actualmente, tras las infecciones respiratorias, el principal motivo de consulta en los servicios de urgencias de pediatría.

Este artículo pretende recoger los signos, síntomas y tratamiento.

Autores:

Alejandro Núñez Márquez DUE. Hospital San Juan de Dios. Sevilla
Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya)
Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik

Palabras Clave: gastroenteritis aguda, menores 5 años, rehidratación oral, fórmulas infantiles, alimentación.

Introducción:

La gastroenteritis aguda suele considerarse como “una inflamación de la mucosa gástrica e intestinal que se traduce clínicamente en un cuadro de diarrea de instauración rápida”. Se define como disminución de la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o un incremento en la frecuencia de evacuación (más de 3 en 24 horas) con o sin fiebre o vómitos, de una duración habitualmente menor de 7 días y nunca superior a 14 días.

La diarrea aparece cuando el volumen de agua y electrolitos presente en la luz intestinal supera la capacidad de absorción del colon, con la consecuente eliminación aumentada por las heces. Esto ocurre fundamentalmente por dos motivos: por un aumento de la secreción y/o una disminución de la absorción. Los patógenos ocasionan daño en la mucosa intestinal bien directamente, con invasión de la mucosa (diarreas invasivas), o a través de toxinas. De cualquiera de las dos formas se produce un daño físico y funcional en los mecanismos de absorción de agua y electrolitos de la mucosa intestinal, una estimulación de la eliminación de los mismos y un daño en las hidrolasas presentes en la mucosa, con la posible malabsorción de lactosa y otros nutrientes, lo que favorece la deshidratación y la desnutrición.

Causas

Esta inflamación y disfunción gástrica e intestinal tiene como causa más frecuente en niños un virus, pero veamos todas las posibles causas, siendo las del final del listado poco frecuentes:

Virus (fundamentalmente Rotavirus, y con menor frecuencia, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus…).
También pueden ser bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella, Aeromonas, Yersinia…), en determinadas épocas del año y en niños mayores, cobran especial relevancia en países en vías de desarrollo.
Además la gastroenteritis podría estar causada por parásitos (Giardia lamblia).
Otras causas menos frecuentes de diarrea en niños son las infecciones en los primeros meses de vida (otitis media aguda, infecciones del tracto urinario…).
Causas dietéticas y nutricionales (intolerancia a las proteínas de leche de vaca o gluten, introducción de nuevos alimentos inadecuadamente, dietas hiperconcentradas, hiper o hipocalóricas).
Enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).
Enfermedades sistémicas (fibrosis quística, hipertiroidismo…).
Inmunodeficiencias.
Tumores (neuroblastoma).
Tóxicos (laxantes).

Tipos de gastroenteritis aguda:

Diarreas secretoras (producidas por toxiinfecciones alimentarias o por determinadas bacterias): el daño se localiza en intestino delgado, las deposiciones son líquidas, acuosas, con pérdida importante de agua y electrolitos. Puede persistir la diarrea a pesar del ayuno.
Diarreas invasivas o inflamatorias (por bacterias como salmonela…): la diarrea suele ser con moco y sangre, con fiebre y alteración del estado general. * Diarreas penetrantes o sistémicas: clínicamente tienen fiebre, mal estado general, leucopenia (disminución del número de leucocitos en la sangre) y heces con moco o sangre. El ejemplo más característico es la fiebre tifoidea.
Diarreas por alteración de función o mecanismo osmótico (rotavirus y adenovirus): se producen por alteración de los mecanismos de absorción y transporte en los enteritos, las células epiteliales del intestino encargadas de dichas funciones. Las deposiciones son líquidas y en ocasiones ácidas, por la presencia de azúcares no absorbidos.
Diarreas por disminución del área de absorción (por parásito Giardia lamblia, muy poco frecuente). Puede provocar diarrea crónica con malabsorción y en ocasiones presentarse como una diarrea aguda con heces espumosas, fétidas y grasientas, junto a anorexia y molestias abdominales.

Tratamiento

Soluciones de rehidratación oral

No existe ningún tratamiento específico para la gastroenteritis aguda, por lo que el objetivo es la prevención y el tratamiento de la deshidratación. Las soluciones de rehidratación oral (SRO) constituyen el principal tratamiento para los niños con gastroenteritis aguda. Las soluciones de rehidratación clásicas contienen 90 mmol/l de sodio, pero, en la actualidad, se recomiendan las denominadas SRO hipotónicas, que contienen aproximadamente 60 mmol/l de sodio o las recomendadas por la OMS como soluciones de osmolaridad reducida con 75 mmol/l de sodio. En nuestro medio, las soluciones que se suelen utilizar siguen las recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) de 1992, con 60 mmol/l de Na⁺ (hipotónicas).

Se debe iniciar la rehidratación con SRO tan pronto como sea posible, recomendándose la administración de forma fraccionada, en pequeñas cantidades, cada 2-3 minutos. Las cantidades aproximadas que se deberían aconsejar son, si no hay deshidratación, de 10 ml/kg por cada deposición realizada y de 2 ml/kg por cada episodio de vómitos, con ingesta libre fraccionada entre episodios. En casos de deshidratación leve, se deberían ofrecer de 30-50 ml/kg durante unas 4 horas, para recuperar el déficit, más 10 ml/kg por cada deposición líquida. Si hay signos de deshidratación moderada, 75-100 ml/kg para compensar el déficit más pérdidas. En caso de mala tolerancia por vía oral, es preferible la administración de SRO a través de sonda nasogástrica (reduce el número de complicaciones y el tiempo de estancia hospitalaria) que pasar a la vía intravenosa (IV). El fracaso global de la rehidratación oral es de menos del 4% en nuestro medio.

Tratamiento Nutricional

No existe ninguna evidencia científica que justifique la realización de cambios significativos en la dieta del niño para el tratamiento de una diarrea aguda. En los niños que no están deshidratados, se debe continuar su alimentación de forma normal y, cuando existe deshidratación, se recomienda un periodo de ayuno (en el que se administran SRO) no superior a 4-6 horas antes de reiniciar la alimentación.

En los lactantes alimentados con lactancia materna, se debe continuar con esta de manera normal, ya que varios estudios han demostrado que la lactancia disminuye la intensidad y la duración de la gastroenteritis aguda. En niños lactados con fórmula, no se deben hacer cambios en su fórmula normal, ni dar biberones con la fórmula más diluida. Las leches sin lactosa no se utilizarán en la mayoría de las ocasiones y deben quedar reservadas para aquellos niños en los que, llevando ya varios días de diarrea, aparezcan signos sugestivos de intolerancia a la lactosa (lo recomendable sería hacer detección de cuerpos reductores y pH en heces, pero el diagnóstico se puede basar en signos clínicos, como heces explosivas, acuosas, ácidas, con irritación importante del área perianal).

En los niños mayores, se debe hacer una dieta normal, apetecible, intentando evitar los alimentos muy ricos en azúcares refinados o alimentos muy grasos. Varios estudios han demostrado que los carbohidratos complejos, las verduras, las frutas, los lácteos y las carnes magras son alimentos bien tolerados por los niños con gastroenteritis aguda.

Tratamiento Farmacológico:

La mayoría de los niños con gastroenteritis aguda en nuestro medio no van a necesitar ningún tipo de tratamiento farmacológico. Los fármacos que se podrían utilizar se detallan a continuación.

Antieméticos. No se deben utilizar de forma rutinaria en los niños con vómitos en el contexto de una gastroenteritis aguda. En varios estudios se ha demostrado que, aunque tanto ondasetrón como metoclopramida reducen los vómitos, tienen efectos secundarios importantes y pueden aumentar la diarrea posiblemente por la retención de toxinas que habrían sido eliminadas con los vómitos. En la actualidad, el único aconsejado sería el ondasetrón y solo para casos muy seleccionados de vómitos incoercibles y en ámbito hospitalario.

Antiperistálticos. La loperamida no se debe usar en el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños (recomendación II, B), por sus importantes efectos secundarios

Antibióticos. El tratamiento con antibióticos no es necesario en la mayoría de los niños con gastroenteritis aguda, dado que la mayor parte de los casos son producidos por infecciones víricas e incluso en el caso de diarrea bacteriana suele ser un proceso autolimitado, donde no existen evidencias que demuestren que este tratamiento sea efectivo para la disminución de los síntomas y la duración de la gastroenteritis aguda.

Las infecciones parasitarias en nuestro medio suelen estar producidas por Cryptosporidium y Giardia. Giardia se detecta en el 8-10% de los niños como portadores asintomáticos, en los que no está indicado ningún tratamiento. Cuando aparece clínica, no suele ser como gastroenteritis aguda, sino casos de diarreas o dolor abdominal de larga duración. Si se diagnostica, el tratamiento se puede hacer con metronidazol, tinidazol o nitazoxanida. Las infecciones por Cryptosporidium son frecuentes en los 2 primeros años de vida, pero no precisan tratamiento en la mayoría de los casos. Solo se tratarán en niños inmunodeprimidos con clínica importante. En pacientes con antecedente de viaje a zonas con amebiasis, se debe investigar la existencia de Entamoeba histolytica si aparece diarrea con deposiciones con sangre.

Racecadotrilo. Es un fármaco antisecretor, que funciona a través de la inhibición de la encefalinasa intestinal, reduciendo la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal. En los niños con diarrea moderada o grave, el racecadotrilo asociado a las SRO reduce la intensidad y la duración de la diarrea, mejorando además la tolerancia de las SRO. Es un fármaco que puede ser considerado como tratamiento de las diarreas moderadas o graves (recomendación II, B)^(1,10).

Probióticos. Los probióticos pueden ser eficaces en el tratamiento de las diarreas. Se recomienda utilizar aquellos que han demostrado eficacia en los estudios realizados y a las dosis adecuadas. Hasta el momento, los dos probióticos que han demostrado su eficacia en los distintos metaanálisis son: Lactobacillus GG (I, A) y Saccharomyces boulardii (II, B). Reducen la intensidad y la duración de la diarrea, más en los casos de diarreas secretoras o virales, que en el caso de patógenos enteroinvasivos⁽¹⁾. Las dosis utilizadas deben ser superiores a 10¹⁰-10¹¹ UFC y su eficacia es mayor cuanto antes se empiezan a administrar tras el inicio de los síntomas.

Prebióticos. Los prebióticos son alimentos o nutrientes no digeribles que favorecen el desarrollo y la actividad de la flora saprofita colónica habitual. De momento, no está demostrada su utilidad en el tratamiento de la gastroenteritis aguda y no se recomienda su administración (II, B).

Otros fármacos. La esmectita es un adsorbente (silicato de aluminio y magnesio), que tiene la capacidad la captar las enterotoxinas producidas por los patógenos intestinales, incrementando la reabsorción de agua y electrolitos y favoreciendo la recuperación de la mucosa intestinal. Se usa en varios países europeos y, aunque en las guías internacionales no se recomienda su uso de manera rutinaria, se acepta su posible utilidad y uso en niños con gastroenteritis aguda.

Prevención:

Para prevenir la gastroenteritis aguda muy importante interrumpir la propagación fecal-oral a través de medidas higiénicas. La educación de medidas higiénicas básicas dirigida a los familiares y cuidadores es decisiva para la prevención de diarreas así como para la identificación precoz de signos de DH y datos de alarma y la administración precoz de SRO ante la aparición de los primeros síntomas. Es necesario la educación de la población de las medidas más eficaces como de lavado de manos, cocción correcta de los alimentos antes de su consumo, uso de agua potable, lavado adecuado de frutas y verduras y mantenimiento y conservación de los alimentos, especialmente del mantenimiento de la cadena de frío en productos lácteos, carnes y pescados.

Conclusión:

Es imprescindible una correcta valoración en urgencias por parte de Enfermería en la atención del lactante/ pre-escolar que es traído a nuestro servicio con los síntomas característicos de una gastroenteritis aguda.
Es importante recordar y difundir que el modo de contagio de esta enfermedad, es entérica, por eso, tanto el personal médico de nuestro hospital como los familiares, debemos adoptar unas medidas higiénico-sanitarias adecuadas, especialmente de las manos.
Romper con los “tabús” que se han mantenido hasta ahora con respecto a la alimentación y SRO. Recordar a los padres la importancia de mantener la alimentación del lactante/ pre-escolar a pesar de la presencia de vómitos, no administrar SRO que no sean soluciones hipoosmolares.
Recomendación a los padres de la administración de la vacuna frente al rotavirus para prevenir los casos graves de gastroenteritis.
La estandarización y el consenso de los cuidados de Enfermería unifica y mejora la eficacia y la eficiencia de las actuaciones.

Bibliografía:

Gutiérrez P, Polanco I, Salazar E. Manejo de la gastroenteritis aguda en menores de 5 años: un enfoque basado en la evidencia. Guía de práctica clínica Ibero-Latinoamericana. An Pediatr (Barc). 2010; 72(3): 220.e1-220e20.
Hernández Merino R. Soluciones de rehidratación oral (v.3.2/2010). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Disponible en http://www.guia-abe.es.
Benito AM. Racecadotrilo en la gastroenteritis en niños: metaanálisis realizado con datos individuales de pacientes. Evid Pediatr. 2013; 9: 35.
Alcolea A, Díaz V, Polanco I. Diarrea aguda. En: Decisiones en Gastroenterología Pediátrica. Madrid: Ergon. 2013; p. 189-196.
World Health Organization. The treatment of diarrhoea. Geneva: WHO Press; 2005.