Generalidades del manejo de mielopatía cervical
Autora principal: Tatiana Soto Taborda
Vol. XX; nº 13; 792
Overview of cervical myelopathy management
Fecha de recepción: 3 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 4 de julio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 792
Autores:
Tatiana Soto Taborda, Médico Residente de Ortopedia y Traumatología. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Valeria Lizano Caruso, Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Gilbertho Andrey Bolaños Villalobos, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Julián Sánchez Villalobos, Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica
Lucía María Ugalde Quesada, Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica
Resumen:
La patología discal degenerativa y particularmente la mielopatía cervical, se asocian a gran comorbilidad con un importante impacto en la funcionalidad de los pacientes debido a su presentación clínica y sus repercusiones en la vida diaria de los pacientes. La compleja interacción anatómica entre las estructuras discales, cuerpos vertebrales y estructuras nerviosas deben ser analizadas a profundidad para entender el desarrollo de dicha patología y, así mismo, su tratamiento. Comprender la fisiopatología y las opciones de tratamiento quirúrgico, así como su adecuada aplicación, es de vital importancia para prevenir complicaciones y brindar intervenciones oportunas y adecuadas.
Palabras clave:
Mielopatía cervical, espondilosis, enfermedad degenerativa, columna cervical.
Abstract:
Degenerative disc disease, and particularly cervical myelopathy, is associated with significant comorbidity and a significant impact on patient functionality due to its clinical presentation and impact on daily life. The complex anatomical interaction between disc structures, vertebral bodies, and neural structures must be thoroughly analyzed to understand the development of this disease and, consequently, its treatment. Understanding the pathophysiology and surgical treatment options, as well as their proper application, is vital to preventing complications and providing timely and appropriate interventions.
Keywords:
Cervical myelopathy, spondylosis, degenerative disease, cervical spine.
Metodología:
Para la elaboración del presente trabajo, se llevó a cabo una revisión bibliográfica integradora inductiva que revisó literatura con artículos provenientes de las bases de datos PubMed, Science Direct, Google Scholar y Scielo. Para la búsqueda se utilizaron los términos ¨mielopatía cervical¨, ¨enfermedad degenerativa de la columna cervical¨. La búsqueda se centró en la información más pertinente y útil para el desarrollo del tema. Como criterios de inclusión se tomaron en cuenta revisiones bibliográficas y reportes de casos, publicados entre 2016 y 2024, en español o inglés. Como criterios de exclusión, no se contemplaron publicaciones antes de 2016.
Introducción:
El síndrome clínico relacionado con la mielopatía cervical es consecuencia de una compresión de la médula espinal, secundaria a un estrechamiento del conducto espinal, que puede ser de origen degenerativo o congénito. En casos donde el diámetro del conducto espinal es menor a 13 mm, lo que indica un canal estrecho, la probabilidad de presentar alteraciones patológicas en los discos intervertebrales cervicales aumenta.1,2
La afección suele comenzar con cambios en los discos intervertebrales, lo que altera la biomecánica de la columna cervical. Esto provoca una hipertrofia del ligamento amarillo y una laxitud en las articulaciones cigapofisiarias. A medida que progresa, estos cambios llevan a la formación de osteofitos, artrosis facetaria, subluxación vertebral y artrosis en las articulaciones uncovertebrales.3,4,5
A pesar de la evidente presencia de estos cambios degenerativos en personas mayores (generalmente a partir de los 60 años), no se ha logrado establecer una relación directa entre estos hallazgos radiológicos y los síntomas de mielopatía. De hecho, estudios muestran que personas asintomáticas de entre 60 y 65 años presentan hasta un 70-95% de prevalencia de estos cambios, lo que indica que no todos los casos de degeneración producen síntomas clínicos. Por lo anterior, se vuelve vital el realizar una anamnesis adecuada para ofrecer un tratamiento oportuno.5,6,7
Se han propuesto varias teorías para explicar el síndrome clínico de mielopatía cervical, además de la compresión medular. Entre ellas se incluyen la alteración vascular, la neuroinflamación y la apoptosis neuronal provocada por la hipoxia, que podrían ser factores adicionales que contribuyen a los síntomas, así como a la fisiopatología de la enfermedad, incluso explicaría aquellos escenarios clínicos en los que la compresión medular no es lo suficientemente grave como para ser la única causa de los síntomas observados.2,8
El cuadro clínico típico se describe como episodios prolongados de limitación funcional que, aunque tolerables, se interrumpen por exacerbaciones intermitentes de limitación significativa. Estas exacerbaciones pueden ser desencadenadas por eventos menores, como movimientos repentinos. Debido al riesgo de progresión de la enfermedad y las secuelas asociadas, se ha recomendado la intervención quirúrgica. Sin embargo, en casos leves, el manejo conservador sigue siendo una opción válida. Algunos autores desaconsejan el manejo conservador en pacientes con mielopatía moderada a grave y se recomienda un seguimiento cercano para detectar deterioros neurológicos sutiles en aquellos con síntomas leves. Según un estudio retrospectivo, la tasa de conversión a tratamiento quirúrgico tras 6 años de seguimiento puede llegar a aproximarse al 40%.4,6,9
Clasificación
El sistema de clasificación desarrollado por la Asociación Ortopédica Japonesa ha mostrado una fiabilidad aceptable al comparar las respuestas en intervalos de cuatro semanas, en ausencia de cambios en los síntomas. Este sistema evalúa la funcionalidad como una variable continua, lo que permite detectar y clasificar cambios sutiles, tanto negativos como positivos. Se basa en un cuestionario de 24 ítems, cuyo resultado se divide en 6 secciones que evalúan funciones como: movilidad de las extremidades superiores, movilidad de las extremidades inferiores, sensibilidad en miembros superiores, sensibilidad en miembros inferiores, sensibilidad en el tronco y disfunción de esfínteres. Un puntaje superior a 13 se considera leve, entre 9 y 13 como moderado, y por debajo de 9 puntos indica mielopatía severa. Anteriormente, se utilizaba el sistema de clasificación de Nurick, que se centraba en los síntomas y la función de las extremidades inferiores, pero ha sido criticado por no considerar la disfunción de las extremidades superiores y por su complejidad en pacientes mayores.3,6,10
Presentación clínica
La mielopatía cervical causa una limitación significativa en la calidad de vida, afectando aspectos físicos, sociales y emocionales. La ubicación de la compresión puede generar una amplia gama de síntomas en las extremidades superiores e inferiores, como disfunción en la motricidad fina, alteraciones en la marcha y debilidad no especificada. Aunque algunos pacientes pueden experimentar síntomas relacionados con disfunción vesical o intestinal, estos no suelen ser la principal queja. También pueden observarse signos de neurona motora inferior, como dolor radicular y debilidad, junto con signos de neurona motora superior, como hiperreflexia y marcha espástica.5,6
Algunos hallazgos comunes en el examen físico que traducen afectación de la neurona motora superior, como el signo de Babinski, que se evalúa al trazar un objeto romo a lo largo de la planta lateral del pie, desde el talón hasta los dedos. Se considera positivo si se produce la extensión del hallux, lo que indica daño en el tracto corticoespinal. La prueba de Hoffman consiste en intentar extender la articulación interfalángica distal del tercer dedo de la mano mediante un leve golpe; se considera positivo si provoca una flexión involuntaria de los dedos pulgar e índice. La prueba braquiorradial invertida es positiva si, al buscar el reflejo braquiorradial, se induce una hiporreflexia acompañada de contracción flexora de los dedos.4,5,6
La marcha espástica amplia y la función limitada de las extremidades superiores en pacientes con mielopatía cervical espástica suelen ser causadas por la compresión de los tractos corticoespinales laterales, que son responsables del control del movimiento esquelético voluntario, y de los tractos espinocerebelosos, que transmiten información propioceptiva. Otras áreas comúnmente afectadas incluyen las columnas posteriores, que son responsables de la percepción de vibración y posición ipsilateral, así como los tractos espinotalámicos laterales, que transmiten las sensaciones de dolor y temperatura contralateral.2,7
Es crucial resaltar la importancia de identificar condiciones asociadas, como la estenosis espinal lumbar, que pueden contribuir a las afecciones presentes. Además, otras patologías, como la espondilitis anquilosante o la osificación del ligamento longitudinal posterior, podrían llevar a reconsiderar la necesidad de una intervención quirúrgica. Dado que estos pacientes suelen ser de edad avanzada, es fundamental detectar y gestionar adecuadamente las comorbilidades asociadas para determinar el enfoque terapéutico más adecuado según las condiciones y el contexto clínico de cada paciente.5,6
Estudios de imagen
La evaluación de las imágenes comienza con radiografías convencionales de pie, que incluyen vistas anteroposterior, lateral y dinámicas. El objetivo es identificar la presencia de cambios degenerativos en las facetas articulares, las articulaciones uncovertebrales, los discos intervertebrales y el diámetro del canal espinal, así como osteofitos. En la vista lateral, un diámetro del canal de 12 mm o menor indica compresión medular, dado que el diámetro medular en la columna cervical subaxial es de 10 mm. Un canal espinal estrecho de origen congénito aumenta el riesgo de síntomas de mielopatía cervical y se detecta en la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética (RM) con un índice de Pavlov menor a 0.8, calculado dividiendo la distancia desde el borde posterior del cuerpo vertebral hasta la línea espinotalámica correspondiente entre el grosor anteroposterior del cuerpo vertebral. La tomografía computarizada ofrece información adicional sobre los cambios óseos y ayuda a visualizar mejor la osificación del ligamento longitudinal posterior, si está presente. Además, cuando se combina con mielografía, es útil para determinar los puntos de estenosis medular en pacientes que no son aptos para realizarse una resonancia magnética.7,9
La evaluación del balance sagital es esencial para la planificación preoperatoria, ya que los pacientes con cifosis asociada pueden no mejorar sus síntomas con procedimientos que solo se enfoquen en la parte posterior. El desbalance sagital contribuye al deterioro neurológico al incrementar la tensión, la presión y la deformidad en la médula espinal, además de interferir con la circulación de pequeños vasos sanguíneos que la irrigan. Una cifosis que progresa puede aumentar el contacto entre la médula y los osteofitos o hernias discales, lo que generalmente requiere una descompresión anterior. No es raro que haya hipermovilidad o subluxación compensatoria en uno o dos niveles adyacentes a los segmentos rígidos, lo cual puede agravar la compresión medular. Por ello, se utilizan estudios dinámicos para identificar inestabilidad angular o de traslación.6,9
La resonancia magnética juega un papel crucial en la planificación preoperatoria de estos pacientes, especialmente en casos de compresión neurológica. En una revisión sistemática realizada por Tetrenault et al. en 2013, se identificaron tres importantes factores negativos que predicen una recuperación neurológica deficiente después de la cirugía: Los cambios de señal de alta intensidad en T2, combinados con cambios de baja intensidad en T1, se correlacionaron con una baja tasa de recuperación según el estadiaje de la AOJ y con una menor mejora en los síntomas motores, una alta tasa de señal de intensidad en T2 entre los segmentos comprimidos y no comprimidos también se asoció con resultados pobres según el estadiaje de la AOJ, un mayor número de segmentos con cambios de alta intensidad en T2 mostró una relación negativa con los resultados en el estadiaje de la AOJ.6,8,9
Es importante destacar que estos hallazgos deben usarse únicamente para orientar las expectativas en el preoperatorio y no deben servir como base para posponer el tratamiento quirúrgico cuando se considere necesario.6,9
Manejo
Por la naturaleza progresiva y severa limitación funcional que implica, medidas de manejo no quirúrgico no son recomendadas en paciente con sintomatología significativa. El manejo quirúrgico, descomprimir estructuras nerviosas, aportar estabilidad y preservar la vascularidad. Previamente se habían definido como indicaciones de intervención quirúrgica progresión de los signos y/o síntomas, duración de más de 6 meses, tasa de compresión menor a 0.4 (diámetro medular sagital / diámetro transversal) o un área transversal menor a 40mm², sin embargo, actualmente se recomienda la intervención quirúrgica una vez se ha hecho el diagnóstico. Se debe hacer énfasis en la importancia de no demorar la cirugía, esto con base en que se ha demostrado mejores pronósticos en pacientes con menos de 6 meses en la duración de sus síntomas. Como predictores significativos del pronóstico postoperatorio se han definido: edad, tabaquismo, alteración en la marcha y severidad preoperatoria de la mielopatía.1,2
En cuanto al abordaje quirúrgico, existen varias opciones, incluyendo vías anterior, posterior o combinada. Es crucial considerar factores como el balance sagital, el número de segmentos involucrados, la fuente de compresión, el dolor axial y los antecedentes quirúrgicos para seleccionar el abordaje más adecuado para cada caso. El abordaje posterior permite una descompresión directa, como en el caso de elementos posteriores compresivos como el ligamento amarillo hipertrofiado, y una descompresión indirecta más común, al permitir que la médula espinal se retraiga de los elementos compresivos anteriores.5,10
El abordaje posterior es especialmente útil en pacientes con compresión multinivel (más de tres niveles), ya que estas técnicas conllevan una menor morbilidad en estas situaciones. También se recomienda en casos de estenosis congénita u osificación del ligamento longitudinal posterior. Sin embargo, el abordaje posterior aislado está contraindicado en pacientes con desbalance en cifosis, ya que no corrige la causa de la compresión y puede incluso empeorarla debido a la disrupción de la banda de tensión posterior. Las técnicas principales en la vía posterior incluyen descompresión con o sin fusión y laminoplastía.3,4
La laminectomía aislada sin fusión se suele reservar para pacientes mayores con múltiples comorbilidades que presentan un alto riesgo perioperatorio, debido a que esta opción puede generar cifosis postlaminectomía y deterioro neurológico subsecuente. La incidencia de esta cifosis postlaminectomía se documenta con tasas de hasta el 47% en adultos, aunque algunos pacientes pueden experimentar una recuperación neurológica a corto plazo. No obstante, entre un 10-37% de los pacientes pueden sufrir deterioro neurológico a largo plazo. Para predecir el éxito de la laminectomía sin fusión, se consideran factores como una lordosis mayor a 10 grados y la ausencia de inestabilidad en radiografías dinámicas. Dado esto y la hipótesis de la cifosis postlaminectomía debido a la disrupción de la banda de tensión posterior, se recomienda la artrodesis en la mayoría de los casos, ya que no solo previene la inestabilidad y el mal alineamiento, sino que también puede eliminar nociceptores responsables del dolor axial.3,4
Por otro lado, el abordaje anterior de Smith-Robinson proporciona acceso desde C2 hasta C7, lo que permite la descompresión directa de las estructuras que causan compresión anterior, como osteofitos uncovertebrales, barras espondilolíticas y osteofitos del complejo discal. Este enfoque es preferido en casos con cifosis asociada, ya que no genera disrupción de la banda de tensión posterior y ayuda a restaurar mejor el balance sagital. Se describen dos opciones en este abordaje: la fusión anterior con discectomía anterior o con corpectomía.7,8
Cuando la compresión medular se localiza a nivel discal, la disectomía puede corregir la patología. Sin embargo, si la compresión se extiende por encima o por debajo del espacio retrodiscal, se requiere una corpectomía para eliminar la fuente de compresión de manera más segura. En los casos de disectomía, anteriormente se utilizaba injerto tricortical de la cresta iliaca, pero actualmente se prefiere el uso de un sistema de caja, con evidencia que muestra tasas de fusión superiores al 95%. En las corpectomías, el uso de cajas o espaciadores evita la morbilidad asociada con el uso de autoinjerto.2,8
Es fundamental evaluar el recorrido de las arterias vertebrales para detectar anomalías que puedan influir en el planeamiento preoperatorio. Entre las complicaciones asociadas con este abordaje se incluyen la perforación esofágica debido a un mal posicionamiento de retractores, con una incidencia del 0.4%; lesión de la arteria vertebral en corpectomías excesivas, con una incidencia del 0.3%; desgarro de la duramadre, especialmente en casos de osificación del ligamento longitudinal posterior; lesión del nervio laríngeo recurrente; disfagia, que varía entre el 3% y el 60%; y disfonía, que, al igual que la disfagia, es una complicación relativamente frecuente.5,10
En pacientes que necesiten una descompresión anterior de más de tres niveles, se recomienda un abordaje combinado debido a las limitaciones en la exposición y los beneficios de realizar una descompresión indirecta junto con una estabilización posterior asociada.2,8
No hay un consenso claro sobre cuál abordaje es superior, por lo que la elección debe adaptarse a las características específicas de cada paciente. Las revisiones sistemáticas han mostrado mejores resultados postoperatorios, basados en el estadiaje de la AOJ, con el abordaje anterior, junto con una menor duración de la hospitalización y una mayor tasa de complicaciones. Sin embargo, hay una variabilidad en los pacientes estudiados y estos análisis no tienen en cuenta factores como el número de niveles comprometidos ni la gravedad de la estenosis.2,5,10
Seguimiento
La disectomía y fusión cervical anterior ha mostrado altas tasas de fusión, que varían entre el 97% en casos de un solo nivel y el 89% en casos de hasta tres niveles, cuando se utilizan placas anteriores. La tasa de pseudoartrosis es mínima al comparar autoinjertos con aloinjertos, y cuando se desarrolla una pseudoartrosis, lo más común es que los pacientes permanezcan asintomáticos. Sin embargo, la incidencia de enfermedad del segmento adyacente aumenta un 2.9% por año, con un 26% de los casos siendo sintomáticos a los 10 años de seguimiento, lo que se convierte en la causa más frecuente de revisión, con una tasa del 47%.3,4,5
Por otro lado, la corpectomía y fusión anterior, cuando está indicada, ha demostrado tasas de fusión de hasta el 96%, siendo considerada un procedimiento efectivo. No obstante, se ha documentado una relación entre dolor axial postoperatorio y la falta de restauración de la lordosis cervical en estos procedimientos. También se ha informado sobre la dislocación del injerto, con tasas de hasta el 29% en reconstrucciones multinivel. El uso de placas ha intentado reducir esta complicación, pero se han observado altas tasas de pseudoartrosis, de hasta el 75% en casos multinivel, debido a la distracción inadvertida en el sitio de fusión.2,10
Para minimizar este riesgo en reconstrucciones multinivel, se recomienda asociar estabilización posterior. Además, se han descrito técnicas híbridas con disectomía anterior para reducir la longitud de la corpectomía requerida. Por otro lado, la laminectomía junto con fusión posterolateral ha mostrado mejoras neurológicas, con tasas de éxito de hasta el 95% cuando se indica adecuadamente. Se ha documentado una mejora del 50% en el puntaje de la AOJ, según la revisión sistemática de Anderson et al. Como se mencionó anteriormente, el uso de laminectomía aislada puede llevar a una tasa de cifosis postoperatoria de hasta el 47%. A su vez, la laminoplastía ha mostrado mejoras superiores al 55% en el puntaje de la AOJ en seguimientos de más de 10 años, siendo particularmente beneficiosa en casos de osificación del ligamento longitudinal posterior. Aunque este procedimiento no está diseñado para lograr la fusión, en algunos casos se produce de manera espontánea, lo que puede restringir el rango de movimiento. En seguimientos de 10 años, se ha observado una reducción en el arco de movilidad, que varía entre un 25% y un 47%.2,5,10
Conclusiones:
La mielopatía cervical espondilolítica es la causa más común de disfunción de la médula espinal a nivel global, caracterizándose por un deterioro neurológico progresivo que no responde adecuadamente a tratamientos conservadores. El manejo quirúrgico es esencial y debe llevarse a cabo sin demoras, ya que los pronósticos tienden a ser más desfavorables en pacientes con síntomas de más de seis meses. Los diferentes enfoques quirúrgicos disponibles pueden detener e incluso revertir la limitación funcional y neurológica asociada con esta enfermedad. Es crucial personalizar el tratamiento en función de los hallazgos clínicos y radiológicos de cada paciente para garantizar la intervención más adecuada y segura.
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