En la edad media aparece el “Consilium” como documento escrito con varios apartados. El título o “epígrafe” que nombre el proceso morboso. La “Primera Sectio” con el nombre de la persona los síntomas sin distinguir el momento de aparición. La “Segunda Sectio” con la etiología, fisiología, patogenia y la acción terapéutica. En ello empieza a describirse lo actualmente denominamos como diagnóstico diferencial.
Otro precursor de la Historia Clínica tal y como la conocemos hoy, es Thomas Sydenham o también llamado el Hipócrates Ingles. Plasmó toda su experiencia clínica en su libro “Observationes medicae”, publicado en 1676. En la introducción presentó un programa para describir las enfermedades de forma gráfica y natural. Esta obra, que no era muy sistemática. Fue un texto estándar y clásico durante mucho tiempo, debido a la detallada descripción de los síntomas y signos (5).
En 1960 el Doctor Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que reflejaba aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tomados en cuenta porque no eran diagnósticos médicos, naciendo así la historia orientada a problemas, concebida para posibilitar su informatización (6). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por el Dr. Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita (7).
El cambio radical de la Historia Clínica surge a mediados del siglo XX cuando en la documentación que compone la historia del paciente se incluyen los informes de pruebas especiales, los registros de Enfermería y la prescripción farmacológica aprobada por la Ley del Medicamento de 1990. Consecuencia de todo esto es necesaria la creación de los Servicios de Documentación Clínica en los Hospitales a mediados del siglo pasado.
En el comienzo del siglo XX los Hermanos Mayo llegan a acumular un millón de expedientes sobre sus pacientes en su Clínica St. Mary’s con la ayuda de Henry Plummer (8), pasando a ser el elemento fundamental de trabajo en la práctica clínica.
En las últimas décadas de siglo XX y todo lo que llevamos de este siglo, existe un boom legislativo para regular contenidos, confidencialidad, autonomía del paciente en materia de información y documentación que exige a los Hospitales la necesidad de personal cualificado para el desempeño de estas funciones. Es entonces cuando el Médico de Admisión y Documentación adquiere un papel importante para mantener el orden en este inmenso y complejo mundo de la documentación clínica.
Desde entonces la actividad asistencial de un sistema sanitario está basada en un sistema de información con trascendencia desde el punto de vista legal, ético, clínico, asistencial y epidemiológico (9). Esta historia se identifica de manera única, siendo el fruto de la relación médico – paciente.
En nuestros días existe un paso más allá del reflejo de la actividad clínica en un documento. Es necesaria una gestión de la actividad que genera ese documento y una disponibilidad acorde con la citación, procesos y presencia del paciente en los centros asistenciales, tanto de Atención Primaria como de Atención Especializada. El acceso universal está subsanado con la historia clínica electrónica y sus estándares de interoperabilidad, pero en los sistemas no automatizados e historias en papel, esta gestión, implica un mecanismo de préstamos, custodias y devoluciones, sincronizado a la perfección.
En los últimos años la Historia Clínica evoluciona hacia la Historia clínica personal de salud que plantea tanto el acceso a los pacientes, como a los profesionales, con información de su asistencia como de la citación en las agendas (10). Esto plantea un gran reto para acompañar la documentación en soporte papel con estos fines.
Por ello en este artículo haremos un estudio observacional sobre los préstamos en un Hospital Universitario de categoría I (grandes Hospitales).
Material y Métodos
Los datos se obtuvieron del sistema de información de HP-HIS Gestión de Pacientes cuya base de datos está en Informix. Dada la limitación de acceso a las tablas por motivos de seguridad, los datos se obtuvieron mediante la propiedad de intercambio de datos del emulador (nombre comercial Powerterm) que permite pasar los datos de HP-HIS a Excel sin tener que realizar descargas a nivel de tablas. Gracias a este mecanismo pudimos obtener los días de demora, cruzar datos sobre la naturaleza del Servicio (médicos, quirúrgicos y servicios centrales). La única limitación de este sistema es que permite registrar un máximo de 65000 registros, no obstante la muestra fue estadísticamente significativa.
Se eliminaron los registros coincidentes en el tiempo de una misma historia clínica, fruto de la fusión de dosieres.
Según el manual de uso de la Historia Clínica del Hospital consideramos un Historia extraviada aquella que lleva más de 90 días en un mismo Servicio y sin volver al Servicio de Archivos, contemplando que no esté hospitalizado durante ese periodo. Se puso como fecha de corte del estudio al 01/04/2013 y observando los registros desde 1998. Aquellos préstamos que tardaban más de 90 días pero luego se encontraron no se consideraron como extraviadas. Los motivos por los cuales aparecieron fueron debidos a la revisión sistemática del Servicio de Archivos o bien a la limpieza de los pequeños archivos departamentales.
Se agruparon aquellas historias que habían superado este periodo para ver cual habían sido los tramos que tardaban en encontrarse y evaluar sus causas.
Los datos registrados fueron las fechas de préstamo y devolución que nos sirvieron para calcular los días de demora, el motivo del préstamo, al Servicio que se le prestó y su dependencia de la Subdirección (médica, quirúrgica, servicios centrales o dependientes de Gerencia).
Los motivos del préstamo se estudiaron en función de los años puesto que con el tiempo se han utilizado criterios uniformes de codificación para reflejar el estado. Las necesidades del Servicio y reordenación de circuitos de préstamo han hecho que en los últimos años principalmente se utilicen 4 tipos: Hospitalización, Consultas externas, Cirugías y procedimientos ambulatorios, estudio tanto con dobles volúmenes como estudio con el primer volumen asistencial. El resto de los motivos aunque los sistemas de información lo permitan no se utilizan. Como las medidas de sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud han sido de reciente implantación la segmentación del estudio se hizo año a año para reflejar con una mayor exactitud la situación actual.
El límite de 2775 dosieres estudiados fue impuesto por la limitación de Excel y los movimientos que tuvieron cada uno alcanzando los 65500 en su totalidad. Estos movimientos son los registrados desde la creación del dossier habiendo sido en algunos casos desde el año 1998.
En función del área de la Dirección correspondiente (medica, quirúrgica, etc) se