Hallux valgus: visión tridimensional, diagnóstico y tratamiento

Hallux valgus: visión tridimensional, diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Elena García Cristóbal

Vol. XIX; nº 3; 87

Hallux valgus: three-dimensional vision, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 27/12/2023

Fecha de aceptación: 05/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 87

Autores:

Elena García Cristóbal. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Irene Cemborain Goñi. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Carolina Perales Calzado. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Juan Falcón Goicoechea. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María Embarba Gascón. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Álvaro Chueca Marco. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Marta Plaza Cardenete. Médico Interno Residente Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

El hallux valgus es una de las patologías osteoarticulares más frecuentes en el pie y de predominio fundamentalmente en mujeres. Es una deformidad incapacitante que implica los tres planos, dando gran importancia en los últimos años a su desviación tridimensional.

Su tratamiento curativo es quirúrgico, sin embargo no existe ninguna técnica Gold Standard que destaque sobre las demás.

Es importante su indicación quirúrgica reseñando que una de las indicaciones sobre todo es el dolor y no se ha de realizar por motivos estéticos ya que en muchas ocasiones dicha deformidad vuelve a reproducirse.

PALABRAS CLAVE: hallux valgus, tridimensional, ángulos, osteotomía.

ABSTRACT

Hallux valgus is one of the most common osteoarticular pathologies in the foot and predominates mainly in women. It is a disabling deformity that involves all three planes, giving great importance in recent years to its three-dimensional deviation.

Its curative treatment is surgical, however there is no Gold Standard technique that stands out above the others.

Its surgical indication is important, noting that one of the indications above all is pain and it should not be performed for aesthetic reasons since in many cases said deformity recurs.

KEYWORDS: hallux valgus, three-dimensional, angles, osteotomy.

INTRODUCCIÓN

El término hallux valgus (HV) fue descrito por primera vez por Carl Hueter y fue definido como una subluxación de la primera articulación metatarsofalángica del hallux, con varo del primer metatarsiano y valgo del hallux. Hoy en día se conoce que el HV es una deformidad multiplanar.(2) Actualmente, la visión tridimensional del pie ha permitido plantear una actuación con una perspectiva más global de dicha deformidad, pudiendo realizar una actuación en sus 3 planos y plantear un nuevo paradigma en su actuación quirúrgica, donde en el plano sagital predomina la deformidad en dorsiflexión, en el transverso la abducción de la falange proximal y aducción del metatarsiano y en el frontal la pronación del primer metatarsiano y del complejo sesamoideo.(12)

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia del HV es del 23 % en adultos de 18 a 65 años y del 35,7 % en personas mayores de 65 años. La tasa de prevalencia más alta se encuentra en las mujeres (30%) en comparación con los hombres (13%), lo que respalda la predilección del HV en la población femenina. (5)

ETIOLOGÍA

Es plurifactorial, asocia factores extrínsecos, el cual el más señalado es el tipo de calzado; y factores intrínsecos como la herencia familiar la cual parece ser un factor predisponente importante en algunos pacientes con una tendencia a las formas familiares de hallux valgus;(1) también se puede asociar a otras alteraciones mecánicas del pie, tal como retracción de Aquiles, pie plano severo, enfermedades neuromusculares como la parálisis cerebral, accidentes isquémicos transitorios, rotura del tendón tibial posterior o artritis reumatoide; (4) así mismo se asocia a la hipermovilidad del primer radio, la forma de la carilla articular del primer metatarsiano con la primera cuña y al metatarso primus varus (3).

ANATOMÍA E HISTORIA NATURAL DEL HALLUX

La articulación metatarsofalángica del hallux está compuesta por la cabeza del primer metatarsiano, la base de la falange proximal y el complejo sesamoideo. Los sesamoideos están incluidos en los tendones del flexor hallucis brevis (FHB), unidos entre sí por el ligamento intersesamoideo, y se articulan con la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano en sus dos carillas separadas por una cresta. Los músculos se pueden dividir en grupos según su ubicación:

• – Dorsales: extensor hallucis longus (EHL) y extensor hallucis brevis (EHB).
  – Plantares: el flexor hallucis longus (FHL) y flexor hallucis brevis (FHB).
  – Medial: abductor del hallux.
  – Lateral: aductor del hallux.
  – Secundariamente el tibial anterior y el peroneo largo que se insertan en el primer metatarsiano, los cuales aumentan la estabilidad de la articulación metatarso falángica.

Inicialmente debe haber un fallo de los elementos estabilizadores mediales capsulares y ligamentarios de la articulación metatarsofalángica (MTF) y cuneometatarsiana (CM). Al desplazarse la cabeza, el complejo sesamoideo y sus ligamentos, van quedando laterales, con respecto al primer metatarsiano, comenzando a empeorar la estabilidad de todo el sistema y a ejercer, estos ligamentos, fuerzas diferentes que aumentan la deformidad constituyendo el hallux valgus. La función de la musculatura intrínseca se modifica, el abductor migra de la parte medial, hacia la parte medial plantar, perdiendo acción, y el aductor del hallux se hace más lateral y ejerce acción para aumentar la deformidad en valgo del hallux y al mismo tiempo rota el hallux y el metatarsiano, apareciendo otra deformidad asociada que es el hallux pronado. La musculatura extrínseca, que son principalmente el extensor y flexor largo del hallux, al instalarse la deformidad en valgo del hallux, forman una cuerda de arco lateral, incrementando aún más la fuerza deformante y aumentando más el ángulo del hallux.(4)

DIAGNÓSTICO

La causas más frecuente por las que los pacientes acuden a la consulta es el dolor, en el cual es muy importante averiguar lo que más molesta al paciente, en algunas ocasiones será el propio hallux, en otras ocasiones la causa será la metatarsalgia, un “dedo en martillo” o un “quinto varus”; en otras ocasiones es la dificultad para calzarse o motivos estéticos. (3)

• Exploración física: primero se realiza una exploración sin apoyo del pie para evaluar la desviación lateral, la pronación, el volumen medial de la cabeza del primer metatarsiano y anomalías en otros Después deberemos explorar la reducibilidad del hallux, para ello simplemente se puede apretar el antepié desde la dirección medial hacia la lateral, también se puede apretar el antepié mientras la otra mano estabiliza el segundo metatarsiano para aislar el primer espacio intermetatarsiano. En el plano frontal, la reducibilidad se puede evaluar rotando internamente el dedo gordo, que a su vez rota internamente el primer metatarsiano.(2) Para evaluar la estabilidad de la articulación metatarsofalángica realizaremos un movimiento de arriba-abajo de la falange, sujetando la cabeza del metatarsiano (Lachmann vertical).(6) Para valorar la estabilidad de la primera articulación cuneometatarsiana se inmovilizan los otros metatarsianos con una mano y se sujeta el primer metatarsiano con el pulgar e índice de la otra mano mientras se mueve el mismo en sentido dorsoplantar ( Maniobra de Morton). Se continúa con apoyo en posición estática mediante la realización de un estudio podoscópico que permite apreciar la intensidad de la deformación, la desviación del retropié, la presencia de pie plano, etc. Por último se finalizaría con un estudio dinámico mediante el estudio de la marcha. (1)
• Exploración radiológica: las radiografías estándar son indispensables para tomar una decisión terapéutica. Se realizará:

– Proyección anteroposterior (AP):

• Ángulos

• Ángulo metatarsofalángico o ángulo del hallux valgus (M1-F1): entre 5-10º. (6) Orienta sobre el grado de deformidad del hallux.
• Angulo intermetatarsiano (AIMT) (M1-M2): habitual mente es de 6-9º. Según Coughlin,
• consideraremos hallux valgus leve cuando sea <11o, moderado de 11-16 o y grave si >16º. Nos indica el grado de varización del primer metatarsiano.
• Ángulo PASA (proximal articular set angle), DMAA (distal metatarsal articular angular
• angle): está formado por el eje de la diáfisis de M1 y por la tangente a los dos puntos extremos de la superficie articular distal de M1. El valor normal es < 9º. Indica el grado de desviación articular de la carilla distal del primer metatarsiano.
• Ángulo DASA (distal articular set angle) (F1-F2): mide la orientación de la superficie articular proximal de la falange con relación al eje de la diáfisis de esta última. Normalmente <10º.
• Ángulo interfalángico: entre el eje longitudinal de F1 y F2, normal si es <10º. (1)(3)
• Fórmula metatarsal
  • Index plus (M1>M2): primer metatarsiano más largo que el
  • Index plus-minus (M1=M2): primer metatarsiano y el segundo son
  • Index minus (M1<M2): el primer metararsiano es más corto que el (1)
• Fórmula digital
  • Pie griego: el dedo gordo es más corto que el
  • Pie cuadrado: el dedo gordo es aproximadamente igual que el
  • Pie egipcio: el dedo gordo es más largo que el (3) *
• Congruencia articular

Se observa con el paralelismo de las líneas tangentes a las superficies articulares distal de M1 y proximal de F1, en caso de pérdida de paralelismo hablaremos de desviación, o de subluxación si las superficies articulares están desplazadas.

• Otros signos asociados
  • Artrosis de la primera articulación metatarsofalángica o
  • Retroceso de los radios lateral en caso de metatarsalgias de
  • Halomegalia (hiperfalangismo de F1).
  • (1)
• Proyección lateral: se determina la presencia de un arco medial hundido mediante la medición del ángulo de Djian (ángulo que mide la bóveda plantar, entre 115o-130o) y de la pendiente calcánea (pitch angle, borde inferior del cancaneo con la horizontal) y también se aprecia la ruptura de la línea de Méary (linea correspondiente al eje diafisario de M1 y eje del cuello del astrágalo).
• Proyección sesamoidea: diversos estudios han aclarado la importancia de la rotación del plano frontal del metatarsiano y la subsiguiente rotación de los Encontraron que a mayor dorsiflexión de la articulación, mayor tendencia a que los sesamoideos se reduzcan debajo de la cabeza del metatarsiano.

• Desde hace unos años se muestra un interés creciente por la realización de Tomografía Computarizada (TC) con pies en carga para comprender mejor las deformaciones del antepié y para mostrar las desviaciones en el plano frontal asociadas al hallux, sin embargo no está disponible en todos los centros en la práctica clínica. (2)

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador es poco eficaz, no existen tratamientos curativos, pero algunas medidas consiguen mejorar su tolerabilidad. Se han utilizado diversos modelos de plantillas que, en caso de pie pronado, pueden prevenir el avance de la deformidad al corregir el pie plano. La utilización de ortesis que soporten el arco medial longitudinal mejora la sintomatología dolorosa durante unos meses. Se puede proponer una ortoplastia protectora para proteger la prominencia medial de la cabeza cuando se usa calzado cerrado, en algunos casos, una contención nocturna alivia la tensión de las estructuras capsuloligamentarias.(1)

El dolor y el aumento progresivo de la deformidad que ocasiona problemas para calzarse, constituyen las principales indicaciones de tratamiento quirúrgico. En casi toda la cirugía del hallux existen algunos gestos que se realizan de manera habitual que complementan a las diferentes técnicas quirúrgicas, como son:

-Exostectomía (resección de la eminencia ósea).

– Liberación de la cápsula lateral.

-Retensado de la cápsula medial.(8)

En la cirugía de hallux distinguimos dos gestos quirúrgicos: los que actúan sobre el primer metatarsiano y los que actúan sobre la falange próximal.

• Osteotomías del primer metatarsiano
  • Osteotomías proximales: indicadas cuando el AIMT >16º y un ángulo articular proximal normal (PASA <9º). Se han descrito osteotomías curvilíneas, con cuña de sustracción y con cuña de adición. En los casos de fórmula metatarsal índex plus minus está indicado la osteotomía curvilínea, en la fórmula metatarsal índex plus la osteotomía de sustracción y en la fórmula índex minus se puede indicar la osteotomía de adición.

• Osteotomías diafisarias: son osteotomías que con distintas variaciones, realizan una sección a lo largo del plano horizontal de metatarsiano que lo divide en dos mitades, así existe una amplia superficie de contacto entre los dos fragmentos óseos. Existe la osteotomía de Ludloff, la osteotomía de Mau y la más utilizada en nuestros días es la técnica de Scarf, en esta última se realizan tres cortes, uno horizontal y oblicuo de dorsal a plantar y de distal a proximal a lo largo del metatarsiano y dos transversales, uno a nivel distal-dorsal y otro proximal-plantar. Una vez completada la osteotomía se realiza una traslación lateral del fragmento plantar y se tracciona del fragmento dorsal a medial; se puede conseguir alargamiento o acortamiento del primer metatarsiano, ascenso o descenso o incluso rotación axial. Es útil conocer la técnica de Maestro para la técnica de Scarf, consiste en realizar un trazo transversal proximal perpendicular M1 asociado a una sección “en faldones de frac» de la parte proximal del fragmento plantar para aumentar el efecto de encastre del fragmento medial plantar en la cavidad medular del fragmento proximal dorsal, esto constituye la base de la autoestabilización sin fijación.

• Osteotomías distales: tienen su indicación cuando encontramos un AIMT leve o moderado y un PASA elevado. Se han descrito varios tipos, entre ellos el más utilizado es la osteotomía tipo Austin-Chevron. Tiene un trazo en forma de V horizontal de vértice distal. El vértice de la osteotomía debe hacerse a 1 cm de la superficie articular y centrado en la cabeza, la cabeza se puede desplazar a lateral y el segmento diafisario, que queda medial, se regulariza posteriormente.
• Habitualmente las osteotomías de la falange proximal no se practican de forma aislada, sino asociadas a la cirugía del 1er metatarsiano, ya que sino la tasa de recidiva es muy alta. (6)

• Osteotomía angular de la falange proximal tipo Akin: su papel es reestablecer la angulación del hallux interfalángico o su pronación Se realiza un corte con base medial, que puede ser completo y permite la desrotación o incompleto que permite la varización. (7)
• Osteotomía de acortamiento extraarticular de la falange proximal: es una variante de la osteotomía tipo Akin que no busca el efecto angular, en la que se realiza una resección de un fragmento trapezoidal diafisario para acortar la falange y disminuir el brazo de
• Artroplastia de resección Keller-Brandes-Leviere: este tipo de intervención para la corrección del hallux ha quedado relegada a un segundo plano, sin embargo aun conserva algunas Puede resultar eficaz en pacientes mayores, con hábitos más sedentarios y con una articulación metatarsofalángica muy deteriorada. Se basa en una asociación de una liberación lateral de la banda sesamoidea y una resección de la base de la primera falange con desinserción del flexor corto, completada con una capsuloplastia medial de refuerzo.(6)
• Artrodesis
  • Artrodesis metatarsofalángica: se dirige sobre todo en casos muy avanzados de hallux artrósicos o multioperados. La finalidad es transformar una articulación dolorosa, a menudo poco móvil, en una articulación fusionada, no dolorosa y La técnica más fiable consiste en el avivamiento de las superficies articulares con el fin de obtener dos superficies esféricas, el lado falángico cóncavo y el lado metatarsiano convexo. (7)

• Artrodesis cuneometatarsiana (Lapidus): Se reseca el cartílago de la base del primer metatarsiano perpendicular al eje longitudinal del metatarsiano y el cartílago del primer cuneiforme. Alguna de las indicaciones de esta cirugía son:
  • Ángulo intermetatarsiano
  • Hipermovilidad patológica de la primera articulación
  • Deformidad metatarsus primus varus con actitud en hallux (9)
• Osteotomías desrotatorias

La forma de medir de forma fiable el ángulo de rotación del metatarsiano es en una radiografía axial en carga donde el ángulo que resulta de la intersección de una línea que va entre el borde más medial y lateral de las facetas del sesamoideo y una línea dibujada paralela al suelo. Deberá aplicarse una osteotomía desrotatoria siempre que el ángulo formado sea >15º.

Entre las 8 técnicas quirúrgicas con capacidad de corrección rotacional, solo 2 operaciones se diseñaron inicialmente con la capacidad de corregir la deformidad de rotación axial:

• Osteotomía metatarsiana rotacional proximal (PROMO): se realiza un corte oblicuo proximal en un ángulo específico planificado con un algoritmo preoperatorio considerando la rotación M1 y el ángulo intermetatarsiano M1-M2.El fragmento distal se desrota a lo largo del sitio de la osteotomía en un valor que coincide con el algoritmo preoperatorio.
• Osteotomía en cuña con cierre de deslizamiento oblicuo proximal (POSCOW): Se hace un corte proximal 15 mm distal a la base El corte se realiza desde la cara dorsal a la plantar de M1 y es perpendicular al eje longitudinal de M1.Se hace un corte para formar una cuña de hueso de base lateral desde la cara proximal del fragmento distal. El tamaño de la cuña depende de la planificación preoperatoria. Se retira la cuña ósea, el segmento proximal se mueve medialmente y se cierra la osteotomía del segmento distal, mientras el fragmento se traslada lateralmente y se desrota.

Las 6 operaciones restantes son modificaciones de técnicas quirúrgicas HV existentes bien reconocidas que permiten la desrotación de M1. Estas operaciones incluyen versiones modificadas de: osteotomía de Scarf, osteotomía de Chevron, osteotomía de Mitchells, Lapidus, osteotomía de Bosh y la osteotomía semilunar proximal. (12)

CONCLUSIONES

Hallux valgus (HV) es el primer motivo de consulta en la patología del antepié, es un proceso biomecánico tridimensional complejo que progresa   lentamente.

Su tratamiento curativo es quirúrgico y se han descrito más de 100 procedimientos quirúrgicos y no existe consenso en la literatura sobre cuál es el gold standard para el tratamiento del HV.

El resultado final a largo plazo depende sobre todo de una indicación quirúrgica correcta. No debe ser considerado de manera aislada, sino que el antepie debe ser valorado en su conjunto: “en el tratamiento del hallux valgus a veces lo menos importante es el hallux valgus”. Viladot. Se debe intentar educar al paciente sobre los beneficios y los riesgos de la cirugía, deben entender que algo de rigidez residual, dolor o deformidad puede ocurrir después de la cirugía. (13)(14)(15)

BIBLIOGRAFIA

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5. Sheree Nix, Michelle Smith, Bill Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. Nix et al. Journal of Foot and Ankle Research 2010, 3:21.

6. Martín Oliva, Xavier, Vila y Rico, Jesús, Viladot Voegeli, Tratado de cirugía de antepie. Editorial Euromedicine, 2010.

7. Laffenetrê, M.Saur, J.L.Y. Hernandez. Hallux Valgus: técnicas quirúrgicas. EMC-Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología. Volumen 14, no1, marzo 2022.

8. Peral Infantes, I. , Luna González, F., Martín Jiménez, F., Queipo de Llano Giménez, E. Técnicas quirúrgicas en el tratamiento del hallux valgus.Rev. S. And. Traum. y Ort., 2001;21(1):86-89

9. Reneé A. Fuhrmanna .Artrodesis de la primera articulación tarsometatarsiana para la corrección del pie plano anterior asociado a hallux Tec. Quir. Ortop. Traumatol. Vol. 14. Núm. 4, 221-232, 2005.

10. Fernando Álvarez Goenaga, Ramón Viladot Pericé.Cirugía sobre partes Mon Act Soc Esp Med Cir Pie Tobillo. 2011;3:45-52.

11. Carlucci, M.G. Santini-Araujo, L.A. Conti, D.S. Villena, A.C. Parise, N.M. Carrasco y P. Sotelano.Cirugía percutánea para hallux valgus: comparación entre osteotomía en chevron y de Bosch.Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2020;64(6):401-408.

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13. Woo-Chun Lee, Preface.Hallux Valgus: A Three- Dimensional Approach.Foot Ankle Clin N Am 23 (2018) xiii–xiv.
14. Young Yi, MDa, Woo-Chun Lee, Comparison of Three-Dimensional Displacement Among Different Metatarsal Osteotomies.Foot Ankle Clin N Am 23 (2018) 193–203.

15. Niall Smyth, MD, Amiethab A. Aiyer, MD.Introduction: Why Are There so Many Different Surgeries for Hallux Valgus?.Foot Ankle Clin N Am 23 (2018) 171–182.