Hematocolpo por Imperfuração himenal. Relato de um caso
Autora principal: Dra Aimara Larduet Torres
Vol. XVII; nº 6; 243
Hematocolpos por imperforación himeneal. Reporte de un caso
Fecha de recepción: 17/01/2022
Fecha de aceptación: 14/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 6 – Segunda quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 6; 243
Autores: Dra. Aimara Larduet Torres*, Dra. Maribel Riveri Larduet, Dr.Temístocles Alfredo Esteves, Dr. Kashala Ilunga, Dr.Pedro Kanhembue Seala, Dr. Atandele Landu, Dra. Joana Namela Daniel Dos Santos.
Dra.Aimara Larduet Torres.Especialista de 1ro ye 2do grau en Medicina Geral e Familiar. MsC Atençao Integral a Cirança. Profesora Auxiliar da Facultade 2 de Ciencias Medicas de Santiago de Cuba-Cuba. Investigadora Agregada.
RESUMO
Hematocolpo é a retenção de sangue na região uterina e no canal vaginal devido ao bloqueio do corrimento ginecológico, sendo o hímen imperfurado (HI) umas de suas causas, ocorre em aproximadamente 1em cada 2.000 mulheres. Pode ser diagnosticado incidentalmente ao exame físico e é tratável, não causando habitualmente morbilidade significativa. O objetivo deste trabalho foi relatar o caso uma adolescente com caracteres sexuais secundários adequados para a idade, a qual manifestou clínica de abdomen globoso, e com dor à descompressão, palpando-se uma massa tumoral em hipogastrio . Foi colocada a hipótese diagnostica de se tratar de um hematocolpos. Realizou ecografia abdominal que revelou um hematocolpos. Analiticamente sem alterações relevantes.Se emcaminho a paciente ao servicio de Ginecologia do Hospital Central onde se realizo o proceder quirurgico. A paciente evoluio de forma favoravel.Embora raros, o hímen imperfurado e o hematocolpos são diagnósticos importantes a serem considerados em pacientes jovens do sexo feminino que ainda não menstruaram e que apresentam dor abdominal, uma vez que o um diagnóstico e tratamento precoces permite um melhor prognóstico, prevenindo complicações como infertilidade.
Palavras-chave : Hematocolpos, Hímen imperfurado, Dor Abdominal
INTRODUÇÃO
As anomalias estruturais do aparelho reprodutor feminino podem-se manifestar em fases diferentes do crescimento.A causa mais comum é o hímen imperfurado, com uma incidência muito baixa, de 1:1000 a 1:16 000 mulheres.
O hímen é uma membrana mucosa de tecido epitelial que separa a cavidade vaginal do seio urogenital. Durante o desenvolvimento embrionário, essa membrana tende a se romper e ser reabsorvida. Em algumas ocasiões, uma falha no processo de canalização condiciona a obstrução completa do intróito vaginal, recebendo assim o nome de hímen imperfurado. (1,2)
Passa despercebida no neonato e é diagnosticada na puberdade, onde os sintomas geralmente são inespecíficos, embora a impermeabilidade himenal seja fundamentalmente descrita, o que facilita o aumento progressivo de volume na vagina, útero e até trompas (devido ao acúmulo e retenção de secreções cervicovaginais e sangue no útero e na vagina devido à impossibilidade de sua evacuação devido à presença de um hímen imperfurado, denominado hematocolpo). Aparece uma massa no hipogástrio, além de causar dor abdominal cíclica, derivada da compressão exercida pela coleta de sangue na vagina.(3,4)
O exame ginecológico pode ser muito sugestivo revelando uma membrana himeneal proeminente e de tom azulado pelo sangue retido. O atraso do diagnóstico está associado a um prolongamento do sofrimento destas jovens com risco de complicações que podem comprometer a fertilidade na idade adulta. (4,5)
Os sintomas mais comuns do hímen imperfurado são dor abdominal cíclica, dor lombar e tumefacção pélvica, geralmente entre os 13 e 16 anos de idade (quando ocorre a menarca). Apesar da inexistência de menarca, as características sexuais secundárias encontram-se habitualmente bem desenvolvidas. Como o fluxo vaginal é obstruído, o sangue menstrual acumula-se na vagina (hematocolpos) e no útero (hematometra).(5)
Com a apresentação deste caso clínico pretende -se alertar para esta entidade perante uma adolescente com amenorreia primária e dor abdominal.
RELATO DO CASO
Adolescente do sexo feminino, 15 anos, atendida no centro de saúde com histórico de dorso abdominal que vai para região lombar com 3 meses de evolução, contínuo e com aumento progressivo de intensidade que não é aliviado por anti-inflamatórios. Cinco dias depois, é muito intenso que dificulta a movimentação de um tumor palpável na região hipogástrica.
Nenhum histórico médico ou cirúrgico relevante foi registrado e nenhum uso ou uso de qualquer medicação desde a última ingestão de antibiótico (cerca de 1 mês atrás). Sem histórico de início de atividade sexual até à data.
História familiar irrelevante.
Ao exame físico: paciente com boa coloração de pele e mucosas, sistema respiratório com murmúrio vesicular preservado, sem estertores, frequência respiratória 18 por minuto, sistema cardiovascular com bulhas rítmicas, sem sopros audíveis, frequência cardíaca 82 por minuto e pressão arterial 110 /70 mmHg com pulsos periféricos presentes. Temperatura atrial, 36,2°C.
O exame objetivo abdominal revelou um leve desconforto à palpação da região hipogástrica, foi constatado uma ligeira massa de 10 cm consistencia mole , não apresentando sintomas de irritação peritoneal.
O desenvolvimento das mamas e pêlos pubianos corresponde à idade da paciente, bem como ao seu desenvolvimento somático. Após a avaliação dos profissionais, decidiu-se realizar estudo ecográfico, que revelou presença de um conteúdo hipoecogénico (colpometra) e à hematometria laminar Estrutura tubular de baixa ecogenicidade no espaço anatômico da bexiga, mas abaixo dela, , com nível hipoecogênico na porção anterior (detritos hemorrágicos) que se comunicava superiormente com outra estrutura periforme em relação ao útero, que definia a porção do colo, que continuou com uma ampla cavidade endometrial de aspecto ecolúcido. Ambos os seus ovários eram normais.(Figuras 1,2,).
A adolescente, em contexto de urgência, foi encaminhada a Hospital Central do Huambo onde foi submetida a permeabilização do hímen (himenotomia cruciforme, seguida de excisão central circular) sob anestesia geral.
Ao dia seguiente de internamento,a doente mostrou evolução clínica satisfactoria.
Discussão
O hímen é uma membrana que se desenvolve embriologicamente através da fusão da extremidade caudal dos ductos paramesonéfricos e do seio urogenital, durante a 12ª semana de gestação.(6)
A porção central desta membrana perfura através da degeneração das suas células epiteliais. A porção cefálica dos ductos de Müller forma as fímbrias e as trompas de Falópio. O segmento distal dá origem ao útero e à porção superior da vagina. A canalização dos ductos paramesonéfricos e a parte superior da vagina se unem à placa vaginal. No quinto mês de gestação, o canal vaginal está completo. O hímen é formado pela proliferação dos bulbos sinovaginais; é perfurado antes do nascimento e, às vezes, alguns dias depois.
A falha da degeneração, e subsequente perfuração, dessas células leva a um hímen denominado imperfurado, geralmente, diagnosticado nos recém-nascidos ou, posteriormente, na adolescência.(7,8)
No período neonatal, geralmente passa despercebida e, quando detectada, as meninas quase sempre são assintomáticas ou com sintomas locais discretos; Nesse caso, pode se apresentar como uma massa pélvica secundária ao acúmulo de líquido e material mucóide, por isso é chamado de hidrocolpos. sangue e restos epiteliais na vagina, útero e até mesmo nas trompas, causando aparente amenorreia primária. Volumes superiores a 400 ml foram encontrados e são conhecidos como hematocolpos.(9)
O hímen imperfurado é a mais comum das anormalidades congênitas causadoras de obstrução ao fluxo genital 3. Tem como diagnósticos diferenciais as patologias obstrutivas vaginais secundárias a defeitos na embriogênese dos ductos de Müller10,11,12. Na oitava semana de gestação, os ductos de Müller se dirigem para a linha média, e se fundem num só elemento perto da décima segunda semana, com reabsorção do septo inter-Mülleriano). A extremidade distal de cada ducto de Müller ,ao encostar na parede do seio urogenital, dará origem aos tubérculos de Müller, que se fundem formando a lâmina epitelial vaginal, precursora da vagina. O lúmen da vagina é separado da cavidade do seio urogenital pelo hímen , que se adelgaça no período perinatal, ficando como uma membrana com alguns orifícios no intróito da vagina. A falência dessa permeabilidade resulta no hímen imperfurado. (10,11)
O diagnóstico de hímen imperfurado é baseado em um histórico médico detalhado, um exame físico completo da área genital e uma ecografia. (10)
O hímen imperfurado, por ser habitualmente assintomático durante a infância, escapa ao pediatra, apresentando-se mais tarde, na adolescência, ao ginecologista.Um estudo revela bem essa discrepância na apresentação clínica,com 90% das meninas com menos de 4 anos a serem diagnosticadas incidentalmente versus 100% das com mais de 10 anos a apresentarem sintomas na altura do diagnóstico.(11)
As manifestações clínicas do hímen imperfurado variam de acordo com a idade ao diagnóstico. Há casos descritos de diagnóstico por ecografia pré-natal com
obstrução vesical por hidro ou mucocolpos. Na recém -nascida pode -se observar um intróitus proeminente por acumulação de muco secretado sob estimulação dos estrogéneos maternos; se o diagnóstico não for realizado, o muco será reabsorvido e a criança manter-se-á assintomática; raras vezes o mucocolpos pode estar associado a infecções urinárias ou obstrução vesical com hidroureter e hidronefrose. É na adolescência, habitualmente entre os 12 e os 15 anos, a coincidir com a idade da menarca, que os sintomas surgem e o diagnóstico é realizado.(9,10)
O hematocolpos é um diagnóstico que exige alto grau de suspeição. Um estudo demonstra que em 50% dos casos outros diagnósticos tinham sido previamente estabelecidos, incluindo infecção urinária, nefrolitíase, apendicite, obstipação e tumor abdominal, com toda uma panóplia de exames auxiliares de diagnóstico a acompanhá -los. Em média, o tempo de evolução dos sintomas até ao diagnóstico é de 15 dias.(10,11)
O estudo ecográfico é o exame de escolha para a maioria dos casos de hímen imperfurado com hematocolpos e hematometra relatados na literatura. A ecografia é um exame simples, barato, indolor e inócuo que permite de imediato a confirmação do diagnóstico, assim como a detecção de complicações (endometriose, hematosalpinge) e a exclusão de malformações urogenitais (duplicações/agenesias genitais, hipoplasia/ aplasia renal) raramente associadas.(10,11,12)
O tratamento é simples e consiste em restabelecer o fluxo vaginal e consiste em himenotomia sob anestesia local ou geral. Podem ser utilizadas incisões simples verticais, em forma de T, ou cruciformes, em forma de Xque liberta o tecido obstrutivo preservando o anel himeneal intacto.(12,13)
Ainda que o prognóstico seja bom, as complicações associadas ao atraso no tratamento endometriose ou hematosalpinge – podem condicionar riscos de infertilidade e gravidez ectópica no futuro.(14)
Ver anexo
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA
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