Hemorragia Alveolar Difusa en la Práctica Clínica: Revisión de Literatura
Autor principal: Dr. Johan Waterhouse Garbanzo
Vol. XVII; nº 9; 334
Diffuse Alveolar Hemorrhage in Clinical Practice: Literature Review
Fecha de recepción: 18/04/2022
Fecha de aceptación: 12/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 334
Autores:
Dr. Johan Waterhouse Garbanzo 1; Dra. Beatriz Jiménez Martínez 2 ; Dra. Irma Rebeca Díaz Gutiérrez 3
1Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/ 0000-0002-5860-083X
2Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-1670-8391
3Médico General, investigadora independiente, San José, Costa Rica ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-4284-141X
Resumen
La hemorragia alveolar difusa es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por la presencia de sangre en los espacios alveolares secundario a una lesión de la microcirculación alveolar, la cual genera una alteración de la membrana basal alvéolo-capilar. Puede ser complicación de gran número de patologías inmunológicas y no inmunológicas tanto en adultos como en población pediátrica. Dentro de las causas mediadas por mecanismos inmunes se encuentran la granulomatosis con poliangeitis, enfermedad por antimembrana basal glomerular y la hemosiderosis pulmonar idiopática. Entre las causas no inmunológicas principales se encuentran las infecciosas y oncohematológicas. El diagnóstico se considera en pacientes que desarrollan disnea progresiva y opacidades alveolares en las imágenes de tórax con una disminución de la hemoglobina que no puede explicarse por otras causas. El diagnóstico puede confirmarse por broncoscopia. Los hallazgos anatomopatológicos muestran capilaritis pulmonar, hemorragia, daño alveolar difuso y presencia de hemosiderofagos, pero en la mayoría de los casos, la patogenia no está clara. Debido a su presentación clínica, asociada en muchos casos a fallo respiratorio agudo, se convierte en una emergencia médica que requiere en muchos casos soporte ventilatorio. Los pilares del tratamiento de la hemorragia alveolar difusa son: estabilización hemodinámica, tratamiento de enfermedades subyacentes y hemostasia local rápida y eficaz. Para controlar la actividad inflamatoria, se recomiendan corticosteroides, sin embargo, se debe tener cautela cuando la etiología es infecciosa. Otras opciones viables son los inmunosupresores, la plasmaféresis y el rituximab.
Palabras clave: hemoptisis, broncoscopia, microcirculación, disnea, síndrome de dificultad respiratoria. Fuente: MeSH
Abstract
Diffuse alveolar hemorrhage is a life-threatening syndrome characterized by the presence of blood in the alveolar spaces secondary to an injury to the alveolar microcirculation, which generates an alteration of the alveolar-capillary basement membrane. It can be a complication of a large number of immunological and non-immunological pathologies in both adults and the pediatric population. Immune-mediated causes include granulomatosis with polyangiitis, anti-glomerular basement membrane disease, and idiopathic pulmonary hemosiderosis. Among the main non-immunological causes are infectious and onco-hematological. The diagnosis is considered in patients who develop progressive dyspnea and alveolar opacities on chest imaging with a decrease in hemoglobin that cannot be explained by other causes. The diagnosis can be confirmed via bronchoscopy. Pathological findings show pulmonary capillaritis, hemorrhage, diffuse alveolar damage, and presence of hemosiderophages, but in most cases, the pathogenesis is unclear. Due to its mode of manifestation, associated in many cases with acute respiratory failure, it becomes a medical emergency that in many cases requires ventilatory support. The treatment pillars consist in: hemodynamic stabilization, treatment of underlying diseases, and rapid and effective local hemostasis. To control inflammatory activity, corticosteroids are recommended, however, there should be caution when the etiology is infectious. Other viable options are immunosuppressants, plasmapheresis, and rituximab.
Keywords: hemoptysis, bronchoscopy, microcirculation, dyspnea, respiratory distress syndrome. Source: MeSH
Declaración de buenas prácticas clínicas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
La hemorragia alveolar difusa (HAD) corresponde a un síndrome clínico-patológico que se manifiesta en diversas condiciones inmunológicas y no inmunológicas, las cuales tienen en común la posibilidad de generar una lesión de la microcirculación alveolar.(1). La HAD se caracteriza por la presencia de sangre en los espacios alveolares secundario a una lesión o inflamación de arteriolas, vénulas o capilares alveolares, con alteración de la membrana basal alvéolo-capilar, sin que se pueda identificar alguna anormalidad endobronquial (2).
El diagnóstico se considera en pacientes que desarrollan disnea progresiva y opacidades alveolares en las imágenes de tórax con una disminución de la hemoglobina que no puede explicarse por otras causas (3). La ausencia de hemoptisis no excluye el diagnóstico debido a que puede no manifestarse en 40% de los casos (4).
Este síndrome fue descrito por primera vez por Virchow y Rokitansky en el siglo XIX, en un paciente con hemosiderosis pulmonar idiopática y en otro con poliangeítis microscópica. Desde entonces, se han descrito múltiples etiologías distintas (5).
Debido a su forma de presentación clínica, asociada en muchos casos a fallo respiratorio agudo potencialmente mortal, se convierte en una emergencia médica que requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno (2).
El propósito de este artículo es proporcionar una descripción general y actualizada sobre las características principales del síndrome de hemorragia alveolar difusa y discutir las estrategias de diagnóstico y manejo recomendadas basadas en evidencia científica que sean de utilidad para la comunidad médica y científica.
Metodología
La presente corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca de la hemorragia alveolar difusa, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos disponibles en la plataforma del Sistema de Bibliotecas, Documentación e Información (SIBDI) de la Universidad de Costa Rica (Clinical Key, ScienceDirect, Cochrane, EBSCOHost, Scopus, Springer, Willey, Embasse) y la base de datos de uso libre, PubMed.
Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2010 al 2021, en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words: Hemoptisis, broncoscopia, microcirculación, disnea, síndrome de dificultad respiratoria (así como sus equivalentes en inglés).
Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2010, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.
Discusión
Patogénesis
La HAD se caracteriza por injurias a nivel de la membrana alvéolo-capilar o a nivel vascular, la cual se encuentra conformada por colágeno tipo IV, es una membrana muy delgada que permite la difusión simple de gases. Cuando existe un gradiente de presión elevado entre la luz capilar y el espacio alveolar elevado puede provocar mayor estrés y predisponer al sangrado (6).
La vasculitis o capilaritis, existe cuando la injuria se da en la microcirculación, ya sea por circulación o depósitos de inmunocomplejos o por infiltración neutrofílica. Dicha inflamación va a predisponer el aumento en la permeabilidad y destrucción capilar (7,8).
Debido a la heterogeneidad de su etiología, la patogénesis de la HAD no es un proceso completamente entendido ni uniforme, por lo cual se han descrito tres patrones anatomopatológicos (2).
Histológicamente, los tres subtipos clínicos descritos son: la HAD asociada con vasculitis o capilaritis pulmonar, originada por dos grandes mecanismos, el primero es mediado por inmunocomplejos circulantes o depositados lo que desencadena una producción de anticuerpos en contra de estos; el segundo mecanismo se caracteriza por una cascada inflamatoria mediada por la infiltración neutrofílica del intersticio perivascular de los capilares con extravasación sanguínea a los alvéolos (2,7). También se encuentra el subtipo clínico de la HAD blanda sin vasculitis o capilaritis, se produce por eritrocitos intraalveolares sin inflamación ni destrucción de los capilares adyacentes; y por último la HAD asociada con otras condiciones no inflamatorias, lesión primaria en el síndrome de distress respiratorio agudo, se define por edema intraalveolar y membranas hialinas llenas de detritos que recubren los alvéolos con escasa inflamación (2,7).
Etiología y Factores de riesgo
La HAD puede originarse por numerosas etiologías, y estas se van a clasificar según la presencia o no de capilaritis pulmonar dada la repercusión pronóstica y terapéutica que conlleva. Hay estudios en los que se detecta la presencia de capilaritis hasta en el 88% de los pacientes (9).
Es causada por enfermedades inmunológicas y no inmunológicas, tanto en la población pediátrica como en adultos (6).
Existe mayor incidencia de las causas inmunológicas que las no inmunológicas. Dentro de las causas mediadas por mecanismos inmunes se encuentran la granulomatosis con poliangeitis (32%), enfermedad por antimembrana basal glomerular (anti-MBG) (13%), hemosiderosis pulmonar idiopática (13%), enfermedades vasculares de colágeno (13%) y poliangeitis microscópica (9%). Entre las causas no inmunológicas se encuentran las de tipo infecciosas, en las cuales los principales agentes en inmunocompetentes van a ser: influenza A, dengue, leptospirosis, malaria y Staphylococcus aureus; mientras que en inmunosupresos prevalecen; citomegalovirus, infeccion por COVID-19, adenovirus, aspergilosis invasiva, mycoplasma, legionella y Strongyloides. También dentro de las causas no inmunes encontramos las oncohematológicas, medicamentosas, toxicológicas y cardiovasculares (insuficiencia cardiáca congestiva y estenosis mitral) (2, 9-11).
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de hemorragia alveolar difusa no suele ser sencillo. Esto debido a la inespecificidad de los síntomas y su variada etiología, en consecuencia, aún no existe un consenso de criterios diagnósticos, sino que se suele utilizar una combinación de criterios sumados al contexto clínico apropiado (4).
Los pasos diagnósticos suelen consistir en: confirmar la hemorragia alveolar (excluyendo otras causas de infiltrados alveolares difusos); establecer la gravedad y la velocidad de progresión de la hemorragia y determinar la etiología. (9) Una adecuada historia clínica debe investigar exposiciones a fármacos, factores predisponentes de distrés respiratorio, posibles causas inmunológicas o infecciosas (9).
El cuadro clínico típico se distingue por hemoptisis y anemia. Sin embargo, la ausencia de hemoptisis no excluye el diagnóstico debido a que puede no manifestarse en el 40% de los casos (4). En la exploración física se puede encontrar taquipnea, crépitos o roncus (2). Otros síntomas más inespecíficos son fiebre, dolor torácico, tos y disnea. Así como síntomas extrapulmonares que acompañen a la enfermedad de base (9).
En cuanto a las pruebas de laboratorio, el descenso en las concentraciones de hemoglobina de 2 g en 24 horas y de hematocrito es muy sugestivo del diagnóstico (4) y los gases arteriales normalmente muestran hipoxemia con aumento del gradiente alveolo-arterial (12). La determinación de autoanticuerpos es necesaria para el diagnóstico de vasculitis primarias o causas autoinmunitarias. Asimismo, el estudio del sedimento urinario y las pruebas de función renal ayudan a identificar causas relacionadas con el síndrome riñón-pulmón (4).
La radiografía de tórax clásicamente muestra opacidades alveolares bilaterales difusas con predominio basal, pero los episodios recurrentes de hemorragia pueden conducir a fibrosis, produciendo un patrón intersticial reticular (11). La tomografía axial computarizada torácica evidenciaría la presencia de infiltrado en vidrio deslustrado e infiltrados alveolares normalmente bilaterales, o en ocasiones pueden ser unilaterales (13). Se debe tomar en cuenta que los estudios de imagen, pueden ser normales en el 20 al 50 % de los casos en el contexto agudo (11).
En la mayoría de los casos, y especialmente en el tercio de los pacientes en los cuales la hemoptisis está ausente, la confirmación del diagnóstico de HAD debe establecerse mediante la realización precoz de una broncoscopia (la cual se suele considerar como la prueba gold standard para el diagnóstico) y los hallazgos en el lavado broncoalveolar (9), los cuales permiten descartar causas infecciosas por medio de cultivos. La broncoscopia tiene mayor rendimiento si se realiza dentro de las primeras 48 horas. La sangre persistente o en aumento en tres alícuotas de lavado secuencial de un área afectada del pulmón respalda el diagnóstico (13). Si se comprueba la presencia de más de un 20% hemosiderófagos con tinciones como azul de Prusia o de Pearl, entonces puede confirmarse el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa (2,4).
El papel de la biopsia pulmonar transbronquial no está establecido en el diagnóstico de HAD, ya que el área de afectación suele ser parcheada, pero en casos que no haya una causa específica y se busca confirmar la hemorragia alveolar difusa puede estar indicada. La biopsia también ayuda a descartar enfermedades de origen infeccioso, capilaritis y otras causas no vasculíticas. Con frecuencia la biopsia transbronquial es insuficiente para el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa (4, 13).
Diagnóstico diferencial
Los principales diagnósticos diferenciales de la HAD son (2): Síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonía multilobar o eosinofílica aguda, neumonitis por aspiración, edema agudo de pulmón y cáncer rápidamente progresivo (2).
Tratamiento
Los pilares del tratamiento de la hemorragia alveolar difusa son: estabilización hemodinámica, tratamiento de enfermedades subyacentes y hemostasia local rápida y eficaz (13).
La complicación potencialmente mortal más inmediata de la HAD es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Cuando ocurre, a menudo se necesitan niveles altos de FiO2 y PEEP para lograr una oxigenación aceptable. (13) En casos refractarios, puede estar indicada la oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO). Se debe de tomar en cuenta que este es un tratamiento que amerita anticoagulación (2).
Para controlar la actividad inflamatoria, se recomiendan corticosteroides como pilar del tratamiento dirigido a reducir las respuestas inflamatorias agudas, como la inflamación del epitelio alveolar pulmonar, la microangiopatía trombótica y el aumento de células inflamatorias y citocinas (13). Estos pueden ser potencialmente dañinos cuando la HAD se debe a una infección o si el paciente se encuentra inmunosupreso, por lo cual se debe ser cauteloso (11). También se pueden utilizar inmunosupresores, como la ciclofosfamida, cuando los esteroides no son efectivos o cuando se tiene un diagnóstico específico, como la granulomatosis con poliangeítis (4). Para eliminar rápidamente anticuerpos, la plasmaféresis se ha utilizado como terapia adyuvante, particularmente en trastornos conectivos autoinmunitarios y en el síndrome de Goodpasture (4, 13). El rituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra CD20, se ha utilizado como otra alternativa (13).
El factor VII recombinante activado (FVIIa) puede lograr una hemostasia local rápida y se ha administrado por vía sistémica o intrapulmonar para el tratamiento de la HAD. Sin embargo, a la fecha no existe ningún estudio controlado aleatorizado para evaluar la eficacia y seguridad, y el uso de FVIIa para HAD permanece abierto a debate (13).
Complicaciones y mortalidad
La HAD es un síndrome potencialmente mortal y tiene un mal pronóstico general, con una mortalidad hospitalaria que oscila entre el 20 y el 50 % (11).
La complicación potencialmente mortal más inmediata de la HAD es el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (13).
Existen diversos factores que se asocian a mortalidad hospitalaria, como otros que se asocian a mortalidad a largo plazo. Algunos de los factores que se asocian a mortalidad hospitalaria son el estado de shock, un lactato deshidrogenasa elevado en suero y una tasa de filtración glomerular <60mL/min. Mientras que para la mortalidad a largo plazo se asocian factores como edad >60 años, antecedente de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica con necesidad de diálisis (11).
Se ha observado que la mortalidad hospitalaria es mayor en pacientes con causas inmunológicas, esto se puede deber al carácter más agresivo de la enfermedad y a una respuesta tardía al tratamiento. En estos pacientes se observa un mayor ingreso a UCI, necesidad de transfusiones sanguíneas y estados de shock lo cual también refleja la mayor agresividad de su patología (11).
Esta entidad puede convertirse en una potencial complicación de trastornos inmunes y no inmunes. Debido a su forma de presentación, la cual en muchos casos asocia fallo respiratorio agudo por lo cual se convierte en una emergencia médica que requiere un diagnóstico precoz y una intervención oportuna (2).
Conclusión
La HAD corresponde a una entidad clínica en donde se genera una injuria a nivel de la membrana alveolo-capilar, afectando la difusión pasiva de oxígeno. Es una complicación de una diversa cantidad de entidades inmunológicas e infecciosas. Esta patología puede llegar a ser potencialmente mortal, por lo cual es fundamental tener un alto índice de sospecha para brindar un manejo óptimo y temprano, evitando así gran cantidad de posibles complicaciones, confirmándose el diagnóstico mediante broncoscopia, sin embargo en el contexto clínico apropiado, la broncoscopia para el diagnóstico no es obligatoria. A pesar de su diagnóstico complejo, el tratamiento no debe retrasarse. Los pilares del tratamiento son: estabilización hemodinámica, tratamiento de enfermedades subyacentes y hemostasia local rápida y eficaz. Identificar la etiología subyacente es importante para determinar la estrategia de tratamiento. Establecer criterios diagnósticos más específicos ayudaría a establecer de manera más certera un diagnóstico precoz y una intervención más oportuna en el futuro, reduciendo así las posibles complicaciones y mortalidad que conlleva esta patología.
Declaración de Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha del envío del manuscrito.
Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo
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