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Celulitis orbitaria: Una revisión bibliográfica corta

Celulitis orbitaria: Una revisión bibliográfica corta

Autora principal: Dra. Erika Francezca Quesada Jaikel

Vol. XVII; nº 9; 335

Orbital cellulitis: A short bibliographic revisión

Fecha de recepción: 17/04/2022

Fecha de aceptación: 12/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 335

Autoras:

Dra. Erika Francezca Quesada Jaikel 1 Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Andrea Meza Elizondo 2

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Hillary Valeria Jiménez Araya 3

Investigador independiente. San José, Costa Rica

Dra. Mónica Hernández Villacorta 4

Investigador independiente. San José, Costa Rica

  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica
  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica
  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica
  • Médico General y Cirujano, Universidad de Ciencias Médicas. San José Costa Rica

Resumen

La celulitis orbitaria es una patología oftalmológica que es más común en la población pediátrica. Es una infección de los tejidos posteriores al septum orbitario, sin afectar el globo ocular per se. Suele ser causado principalmente por sinusitis, especialmente la sinusitis etmoidal. Sus principales agentes etiológicos son el S. Aureus y los estreptococos el grupo A, pero hay situaciones que nos deben hacer pensar en una infección polimicrobiana. El uso de imagen es importante para identificar complicaciones como abscesos orbitarios o afectación intracraneal. El inicio precoz de antibiótico intravenoso va a causar un buen pronóstico y evitar las complicaciones en la mayoría de casos.

Palabras clave: celulitis orbitaria, sinusitis etmoidal, septum orbitario

Abstract

Orbital cellulitis is an ophthalmological pathology that is more common in the pediatric population. It is an infection of the tissues posterior to the orbital septum, without affecting the eyeball. It’s mainly caused by sinusitis, especially ethmoid sinusitis. Its main etiological agents are S. Aureus and group A streptococci, but some situations should make us think of a polymicrobial infection. The use of imaging is important to identify complications such as orbital abscesses or intracranial involvement. The early instauration of intravenous antibiotics will cause a good prognosis and avoid complications in most cases.

Keywords: orbital cellulitis, ethmoid sinusitis, orbital septum

Declaración de buenas prácticas

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Metodología:

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca de la celulitis orbital, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de base de datos de uso libre, PubMed.

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2016 al 2021, en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o key words: celulitis postseptal, celulitis orbital, manejo celulitis orbital, postseptal cellulitis, orbital cellulitis, treatment in orbital cellulitis.

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2016, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

Introducción

La celulitis preorbitaria y orbitaria son patologías oftalmológicas más comunes en la población pediátrica que la adulta. La celulitis preorbitaria o preseptal es una infección que afecta los tejidos blandos anteriores al septum orbitario, esta es más común que la presentación orbitaria o postseptal [1]. La presentación orbitaria afecta los tejidos posterior al septum sin afectar el globo ocular, entre esos la grasa periorbitaria y los músculos extraoculares. Es importante poder diferenciar estas dos entidades debido a que la celulitis orbitaria tiene complicaciones importantes. El diagnóstico e instauración rápida de terapia antibiótica va a jugar un rol crucial para que estas no se presenten [2].

Epidemiología

La celulitis orbital va a ser tres veces menos común que la celulitis preorbitaria [3]. Se puede presentar a cualquier edad, pero va a ser más común en niños, con una incidencia de 1.6 en 100,000 en comparación con 0.1 en 100,000 en adultos [4]. Aproximadamente 50% de los casos reportados son en menores de 6 años, y hasta un 85% de los casos suceden en menores de 20 años [5]. A pesar que se suele reportar que la distribución por sexo es igual, se ha notado en algunos estudios una relación de 2:1 con predominancia en el sexo masculino en cuanto a infecciones de la órbita [3].

Esta patología tiene una asociación con infecciones de vías respiratorias superiores y con sinusitis. Dependiendo de la bibliografía los porcentajes de asociación de celulitis orbitaria con rinosinusitis, especialmente etmoidal, varían de 43% a 98% [2, 4]. Por otro lado el porcentaje de niños con sinusitis aguda que se complican con celulitis orbitaria va de 3 a 4% [6]. Por su asociación a estas infecciones se presenta más en invierno, donde estas tienen un pico de incidencia [3].

Etiología y factores predisponentes

Los organismos causantes más comunes son Staphylococcus aureus y estreptococos grupo A [4]. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, a pesar de ser patógenos comunes han tenido una disminución en su incidencia debido a la vacunación [2]. Previo a la inmunización contra H. Influenzae tipo B, era el patógeno más común, altamente agresivo causando bacteremia, abscesos orbitales y afectación del sistema nervioso central [4].

Otros microorganismos que se encuentran frecuentemente Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis y anaerobios como Propionibacterium, Fusobacterium bacteroides, Clostridium bifermentas, especies de petococos y peptoestreptococos. Las bacterias anaerobias se van a presentar más en niños mayores y adolescentes, debido que con la edad los ostium de los senos paranasales se hacen más angostos permitiendo así un ambiente más conveniente para el crecimeinto de estas [4]. En niños menores de 9 años se suelen ver infecciones donde hay un solo patógeno aerobio [5].

Cuando la infección se relaciona a un trauma se van a ver frecuentemente S. Aureus y S. Pyogenes [4]. En pacientes de alto riesgo como inmunocomprometidos, diabéticos, uso crónico de esteroides o de antibióticos, se debe pensar en hongos y Pseudomonas sp [7]. Entre los hongos que se pueden encontrar Mucormycosis y Aspergillus [2].

El principal factor predisponente para una celulitis orbitaria es sinusitis, pero hay múltiples otros factores como una infección de vías respiratorias superiores, horzuelo o chalazion infectado, absceso dental, cirugía oftalmológica o periocular, trauma directo que penetra órbita o trauma en piel que permite inoculación de patógenos, y siembras hematógenas. [3, 8]

Manifestaciones clínicas

Para poder diferenciar entre una celulitis preseptal de una postseptal la examinación es una parte crucial. Se debe hacer una revisión exhaustiva debido a que esta segunda patología tiene complicaciones importantes. Ambas patologías van a presentar eritema y edema en los párpados y periocular, pero hay signos y síntomas que apuntan a un cuadro más grave como lo es la celulitis postseptal [9].

A la examinación hay que buscar datos que indiquen afectación orbital como si se presenta disminución de la agudeza visual o se disminuye la percepción del colores, hay reactividad pupilar asimétrica, quemosis e inyección conjuntival o escleral, dolor a los movimientos oculares, proptosis, oftalmplejia, todos estos signos y síntomas van a indicar celulitis orbitaria [7, 10]. En pacientes menores de 7 años, es más raro encontrar proptosis y oftalmoplegia que en niños mayores [4]. El paciente puede tener un aspecto tóxico, encontrarse febril, con pérdida de apetito, astenia, entre otros síntomas. No tienen que estar todos presentes pero estos indican que no es una celulitis preseptal [7, 10].

Cuando se presenta un grado severo de edema de los párpados que limita la examinación oftalmológica o el paciente es poco cooperador se deben realizar estudios de imagen para poder diferenciar entre las dos entidades [10] En caso que se presente cualquiera de estas manifestaciones o haya duda de diagnóstico, se debe referir de urgencia a oftalmología para su valoración y manejo.

Diagnóstico

Ningún examen o laboratorio debe de reemplazar una historia clínica y examen físico completo, debido a que estos son clave en la evaluación en busca de una celulitis orbital. La presencia de edema del nervio óptico, vasos tortuosos o presencia de de trombos arteriales en la retina en la examinación fundoscópica pueden ser indicadores de extensión intracraneal [2]. Los examenes de laboratorio no son necesarios para el diagnóstico pero estos pueden presentar leucocitosis con predominio de neutrófilos, en algunos estudios se ha relacionado una cifra mayor a >10,000 neutrofilos/uL con formación de abscesos orbitarios. Puede también presentarse elevación de la proteína C reactiva [11]. Si hay fiebre autores recomiendan la toma de hemocultivos, pero estos suelen ser negativos en la mayoría de los casos [6]. En caso que los hemocultivos se encuentren positivos se debe alterar el tratamiento si es necesario [2]. Los cultivos de conjuntiva, nariz o faringe no son representativos de los patógenos que están presentes en la celulitis o en el absceso en caso que haya uno [5].

Los estudios de imagen son un tema controversial. Algunos autores indican que es necesaria la realización de imágenes a todos los pacientes que se sospeche de celulitis orbitaria, si es posible antes que vayan a ser referidos a oftalmología; o se plantea la necesidad del uso de resonancia magnética o tomografía computarizada (TC) para la confirmación del diagnóstico [6, 12]. Se recomienda la realización de TC cuando hay edema severo palpebral, proptosis, oftalmoplejia, disminución de agudeza visual o percepción de colores, cuando no hay mejoría o se presenta deterioro de la condición del paciente en 24 horas y cuando hay fiebre que no resuelve en más de 36 horas [4]. Los abscesos orbitarios se presentan más frecuentemente en la parte medial o superior de la órbital, pero pueden estar en cualquier lugar [13]. Los estudios de imagen son sumamente importantes cuando hay signos neurológicos, ya que se debe descartar afectación del sistema nervioso, como un absceso cerebral [4].

Para la evaluación de tejidos blandos la resonancia magnética es superior a la TC, es el método de elección para examinar tanto el cerebro como las órbitas [7]. A pesar de esto, la resonancia magnética no suele estar disponible en todos los centros de salud o debido a la duración del estudio puede ser más apto para la población adulta, debido a que los niños pueden necesitar sedación para poder realizarse adecuadamente. [2, 7]

Los estudios de imagen van a ayudar a guiar la terapia al indicar la presencia, localización y tamaño de un absceso, ver la afectación de los senos paranasales, y para valorar la necesidad de un abordaje quirúrgico [5].

Tratamiento

En el momento de sospecha de una celulitis orbitaria se debe iniciar tratamiento antibiótico. Se debe hospitalizar al paciente para recibir tratamiento antibiótico intravenoso empírico. Esta terapia se va a basar en los principales microorganismos que se encuentran en estas infecciones [5]. El inicio de antibiótico no es la única medida que se debe hacer al momento del diagnóstico de celulitis postseptal, también se debe realizar un monitoreo cercano, una interconsulta a los servicios de oftalmología y otorrinolaringología para valoración quirúrgica.

Para la escogencia de la terapia antibiótica se debe escoger un régimen que cubra S. Aureus, S. Pyogenes y S. pneumoniae [13]. Se debe tomar en cuenta si las resistencias locales y las tasas de S. Aureus resistente a la meticilina locales [13]. El régimen inicial en pacientes con función renal normal suele ser vancomicina IV más ceftriaxona, cefotaxime, ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam, estos últimos dos se deben de utilizar en caso que se sospeche extensión intracraneal [2]. Se administra tratamiento intravenoso hasta la mejoría clínica, la cual suele ser 48 a 72 horas posterior al inicio, posterior a esto se puede traslapar a tratamiento antibiótico por vía oral para completar 14 días. En casos complicados la duración de la terapia antibiótica puede ser de 21 días a 1 mes [4].

En pacientes donde hay asociación a sinusitis se debe implementar la higiene nasal como parte del tratamiento, por ejemplo usar descongestionante e irrigación nasal. El uso de corticoesteroides intravenoso es controversial por el hecho que disminuir la respuesta inmune puede agravar el cuadro clínico, mientras que se ha demostrado en algunos estudios que la disminución de la inflamación causada por el uso de corticoesteroides genera una disminución de la presión intraorbitaria que ayuda a la respuesta terapéutica [5]. Por otro lado un metaanálisis de Cochrane describió que el tiempo de duración promedio de los pacientes que utilizaban corticoesteroides junto con el antibiótico era de 3 días menor [14].

Ante la presencia de abscesos hay autores que consideran que dependiendo de las características de este, incluyendo tamaño y edad, se puede tratar con antibioticoterapia inicialmente. Otros autores consideran que todo absceso orbitario es quirúrgico [13]. Se recomienda valorar la posibilidad de cirugía si no hay mejoría en fiebre, edema, proptosis o dolor a las 48 horas después del inicio de antibiótico [2].

Complicaciones

Entre las posibles complicaciones de una celulitis orbitaria se incluye principalmente la formación de abscesos subperiósticos [2]. El retraso en la instauración del tratamiento puede tener consecuencias como disminución de la agudeza visual por compromiso de la retina o nervio óptico por compresión, inflamación o compromiso vascular [13]. Puede haber afectación intracraneana, causando abscesos cerebrales, meningoencefalitis o trombosis de los senos venosos [8]. Otras complicaciones son sepsis, estrabismo, desprendimiento de retina [13].

Conclusión

La celulitis orbitaria es una patología oftalmológica de gran importancia por las secuelas que puede causar el retraso de identificación e instauración de tratamiento. Debido a su semejanza a la celulitis preorbitaria es importante tener en cuenta los signos y síntomas que causan sospecha de afectación de la órbita. Ante la sospecha se debe realizar una examinación a profundidad, estudios de imagen y referencia al servicio de oftalmología urgente. Un buen manejo de esta entidad puede salvar la visión del paciente y su vida.

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