Hemorragia cerebral en paciente con cavernoma protuberancial subyacente: a propósito de un caso
La Hemorragia Intracerebral es una colección hemática dentro del parénquima encefálico debido a la rotura de una arteria cerebral, que puede comunicar o no al espacio ventricular o espacio subaracnoideo.
- Alvaro Luis Díaz Alvarado. FEA de Urgencias Hospital Sierrallana. Cantabria
- Luz Elena Ojeda Carmona. Medico de Familia del Servicio Cántabro de Salud.
- Alvaro Mauricio Contreras Arenas. FEA de Urgencias Hospital Sierrallana. Cantabria
- Estefanía Gabriela Rodríguez Peñil. Medico de Familia del Servicio Cántabro de Salud.
- Rita María Correa Gutiérrez. Médico Residente 2do año de Medicina Familiar y Comunitaria. Cantabria.
Palabras clave: hemorragia intracerebral, cavernoma, hipertensión arterial.
RESUMEN:
La Hemorragia Intracerebral es una colección hemática dentro del parénquima encefálico debido a la rotura de una arteria cerebral, que puede comunicar o no al espacio ventricular o espacio subaracnoideo. Los Cavernomas son lesiones vasculares poco frecuentes bien definidas y a veces multilobuladas; hasta un 20% son asintomáticos y pueden detectarse a cualquier edad, siendo mas frecuentes en la tercera década de la vida, con una presentación clínica variable , las crisis convulsivas son la sintomatología mas frecuente y seguida de la hemorragia cerebral, tal como lo describiremos en nuestro caso clínico.
CASO CLÍNICO: Presentamos un caso de una mujer de 22 años quien acude a urgencias por dolor de cabeza holocraneal desde hace 72 horas acompañado de foto-fonofobia así como también refiere acorchamiento, hormigueo en hemicuerpo izquierdo y dificultad para articular palabra, había acudido anteriormente para reajuste de analgesia sin mejoría clínica.
ANAMNESIS:
Alergias: No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes Personales: Fumadora activa, consumo ocasional de tóxicos (alcohol, cocaína inhalada y cannabis). Tratamiento habitual: anticonceptivos orales. Natural de Portugal, vive en España desde hace 13 años.
EXPLORACIÓN FÍSICA: Temperatura: 36.2 TAS: 120 TAD: 90 FC: 79
General: Consciente, orientada. Hidratada y perfundida. Normal coloración cutánea y de mucosas. Eupneica. Colabora. Cabeza y cuello: No IY. Carótidas isopulsátiles. No adenomegalias. Tórax: AC: Tonos rítmicos. No soplos. No roce ni extratonos. AP: MVC en ambos campos. Abdomen: Blando. No doloroso a la palpación. RHA: normal. No masas ni visceromegalias. PPL bilateral negativa. Extremidades: No edemas. No signos de TVP. Pulsos pedios +. NEUROLÓGICO: Pupilas isocóricas y normoreactivas a la luz, nistagmo horizontal en la mirada extrema con dificultades para vencer linea media hacia la derecha, hemiparesia izquierda III/V ESI; y IV/V EII, disartria, parálisis facial periférica izquierda, diplopía, fotofobia. Cervicalgia, no rigidez de nuca. Disestesias, hormigueo doloroso en hemicuerpo izquierdo con hemihipoestesia facial. ROT simétricos. RCP flexor bilateral. Coordinación y equilibrio anormal.. Glasgow: 15 puntos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 119 Mg/Dl, Urea 28 Mg/Dl, Creatinina 0.70 Mg/Dl, Sodio 137 Meq/L, Potasio 4.5 Meq/L. Coagulación: Ratio De A.P.T.T. 0.80 Hemostasia: Actividad De Protrombina 106.00 %, Inr 0.97, A.P.T.T. 25.10 Seg. Hemoglobina 13.10 G/Dl, Hematocrito 39.50 %, V.C.M. 88.5 Fl,, Leucocitos Sangre 11.00 X 1000/Μl, Granulocitos % 74.10, Linfocitos % 19.60 %, Monocitos % 5.10 %, Eosinófilos % 0.70 %, Basófilos % 0.50 %. Plaquetas 217 X 1000/Μl, Tasa Filtrado Glomerular Mayor De 60.
TAC Cerebro con/sin contraste: Hematoma agudo localizado en la hemiprotuberancia derecha, de 19 x 19 x 18 mm (diámetro transversal, anteroposterior y craneocaudal respectivamente). No genera efecto expansivo global, estando las cisternas basales preservadas. No se observan alteraciones vasculares en relación con el hematoma. Sistema arterial y venoso valorables sin alteraciones. No se observan captaciones anómalas de contraste. Resto de la exploración sin otros hallazgos de significación patológica.
TAC CEREBRO Y ANGIO RM: Lesión de gran tamaño en el tronco del encéfalo, ocupando gran parte de hemiprotuberancia derecha, de señal heterogénea y morfología polilobulada, hiperintensa en secuencia T1, Flair, con áreas de vacío de señal en la secuencia de gradiente compatible con hematoma, ya conocido por TC previo. Tiene unos diámetros máximos de 29 x 20 x 24 mm . Condiciona expansividad sobre el IV ventrículo sin signos de hidrocefalia supratentorial. Edema perilesional que afecta gran parte de la protuberancia y pedúnculo cerebeloso medio derecho, con extensión a hemimesencéfalo y hemibulbo derechos. En la parte más anterior de la lesión parece apreciarse componente con señal heterogénea que sugiere cavernoma subyacente. En el estudio de angioRM y en secuencia 3DT1 con contraste no se objetivan malformaciones vasculares (Ver Imagen 1).
EVOLUCIÓN: Paciente que ingresa en UCI por arrastrar cuadro de 72 horas de evolución de cefalea progresiva, se realizó TC craneal con evidencia de hematoma protuberancial. Ingresa en UCI de manera urgente. Durante su estancia, se ha mantenido estable pero con dificultades para la deglución por lo que se colocó sonda nasogástrica. Se ha repetido TC craneal sin evidencia de complicaciones. Se decidió realizar RM de cara a descartar cavernoma subyacente. Alcanzada la estabilidad neurológica se decide ingreso en planta de Neurocirugía para seguir evolución. Durante su estancia la paciente permanece hemodinámicamente estable, afebril, tolerando progresivamente dieta oral. Desde el punto de vista neurológico permanece en Glasgow 15 puntos, presenta diplopía por parálisis VI derecho, disartria moderada, paresia de facial central izquierdo y hemiparesia izquierda (ESI proximal 2-3/5, distal 4/5. EII 4/5). Tolera marcha con doble apoyo. Refiere mejoría de hipoestesia en hemicuerpo izquierdo. Actualmente en tratamiento rehabilitador según pautas de dicho servicio. Dada la estabilidad clínica se decide alta hospitalaria y seguimiento por sus especialistas de referencia.
DIAGNOSTICO: Hematoma espontaneo con cavernoma subyacente en hemiprotuberancia derecha.
DISCUSIÓN:
La hemorragia cerebral es un acumulo de sangre dentro del encéfalo debido a la rotura de un vaso sanguíneo; se presentan sobre todo en mediana edad y sin distinción de sexos. Dicha hemorragia al estar contenida en el parénquima cerebral puede drenar o no al espacio subaracnoideo o ventricular, pero el origen es el tejido nervioso.
Entre los factores de riesgo, la hipertensión arterial es el de mayor relevancia. El alcohol también es un factor de riesgo, que actúa dependiente de la dosis; otros factores a tener en cuenta son el tabaquismo, dislipemia, diabetes mellitus.
Se pueden clasificar en primarias o secundarias según la etiología del sangrado. La hemorragia cerebral primaria son más frecuentes, debido a la rotura de la pared de un vaso arterial que se ha debilitado por procesos degenerativos ya sea hipertensión arterial o una angiopatia amiloide. La hemorragia cerebral secundaria se relacionan mas a tumores, malformaciones arteriovenosas generalmente congénitas, coagulopatías, consumo de sustancias toxicas o isquemia cerebrales que presenten un hematoma. Estas son menos frecuentes pero es necesario identificarlas, ya que ameritan un tratamiento especifico.
Entre las causas de mortalidad más frecuente de los países desarrollados se encuentra la enfermedad cerebrovascular; en los últimos años se aprecia una disminución de la mortalidad por hemorragia intracerebral, posiblemente relacionada con el mejor control de la hipertensión arterial y por la aparición generalmente en pacientes añosos por lo tanto con cierto grado de atrofia cerebral.
En cuanto a la localización de las hemorragias intracerebrales, por orden de frecuencia se encuentran la de los ganglios de la base, luego las hemorragias lobares, las cerebelosas y las troncoencefálicas; estas últimas representan según varios autores 1-5% de las hemorragias cerebrales siendo la protuberancia el sitio mas frecuente. Tanto las hemorragias mesencefálicas y de protuberancia, no tienen indicación quirúrgica.
El cavernoma o angioma cavernoso; es una lesión vascular del sistema nervioso central, que se caracterizada por un grupo de vasos sanguíneos dilatados heterogéneos bien delimitados no encapsulados, que se pueden presentar de forma solitaria o múltiple. A nivel supratentorial es donde se encuentran la mayoría, los que se encuentran en el tronco cerebral o en ganglios basales tienen mayor tendencia a la hemorragia. La resonancia magnética es la técnica de elección, con sensibilidad superior a la tomografía. Los cavernomas pueden presentar características atípicas en la RM relacionadas cuando hay una hemorragia reciente; tal como fue nuestro caso clínico.
BIBLIOGRAFÍA:
- Escudero Augusto, L. Marqués Álvarez y F. Taboada Costa. Actualización en hemorragia cerebral espontánea. Med Intensiva. 2008; 32(6):282-95
- Iza – Vallejo, O. Mateo Sierra et al. Cavernomas cerebrales. Rev Neurol 2005, 41 (12): 725-732.