Clasificación de Nyhus
Se menciona por ser una de las clasificaciones más populares a nivel mundial y ser además complementaria a la anterior. Además ofrece una base de orientación terapéutica.
Tipo 1: Es una hernia indirecta con anillo interno normal.
Tipo 2: Es una hernia indirecta con anillo interno dilatado.
Tipo 3a: Es una hernia inguinal directa.
Tipo 3b: Es una hernia indirecta que causa debilidad de la pared posterior.
Tipo 3c: Es una hernia femoral.
Tipo 4: Representa todas las recurrencias herniarias
SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
A veces es simplemente un hallazgo por casualidad de un bulto en la zona inguinal que aparece y desaparece con determinadas posturas o en determinados momentos del día. Todas las circunstancias que aumenten la presión intraabdominal (como un acceso de tos, la realización de ejercicio físico, la defecación o el simple hecho de estar varias horas de pie), o la debilidad de la pared muscular, suelen provocar la aparición, aunque sea momentánea de la hernia inguinal.
El 90% de la población que sufre o padece de hernia inguinal no notará nada, más allá de la presencia de un bulto momentáneo, así que la hernia no interferirá en la realización de las actividades cotidianas de la vida diaria.
El 10% de la población que padece o presenta síntomas de hernia inguinal suele padecer episodios intermitentes de dolor inguinal, generalmente de intensidad leve y que suelen ceder cuando la hernia inguinal se reintroduce al interior de la cavidad abdominal. Los síntomas de alarma relacionados con las hernias inguinales que debemos de tener en cuenta para pedir una atención urgente son los siguientes: dolor intenso en la región del bulto o de la hernia inguinal que no cede con analgésicos leves, imposibilidad de reducir la hernia o bulto como ocurre de forma normal, náuseas y vómitos, fiebre o sensación distérmica (sensación que acompaña a la fiebre y que se caracteriza por sudoración, palidez, pequeños temblores o tiritonas).
Para el diagnóstico y clasificación de la hernia inguinal será primordial la exploración física, con la exposición completa de la región inguinal y escrotal. Se palpará la zona con el dedo índice en el escroto en dirección al anillo inguinal profundo se pedirá al paciente que tosa o realice maniobra de Valsalva para, así, favorecer la protrusión del contenido herniario. Es importante hacer una comparación contralateral.
El diagnóstico diferencial deberá de hacerse sobre todo con: Cáncer, varicocele, hidrocele, criptorquidia, ganglios linfáticos inflamados, linfomas, absceso del psoas…
En algunos casos, como obesos, hernias que no pueden ser detectadas a la exploración o hernias recurrentes, su utilizan las técnicas de diagnóstico por imagen: Ecografía, TAC, RNM.
COMPLICACIONES DE LA HERNIA INGUINAL
Las complicaciones más frecuentes de las hernias inguinales: la hernia inguinal incarcerada y la hernia inguinal estrangulada.
Los síntomas de una hernia inguinal incarcerada y de una estrangulada son difusos y difíciles de diferenciar salvo por la exploración física, en ambos casos, se puede palpar un bulto aumentado de tamaño, de consistencia más dura de lo habitual, que puede ser doloroso al tacto y que suele ser muy difícil de reducir. En ocasiones es necesario pedir una prueba de imagen como una ecografía abdominal o una tomografía computerizada (TAC) para poder vislumbrarla o alcanzar un diagnóstico certero.
Una hernia inguinal incarcerada es aquella hernia inguinal que no se puede reducir, es decir aquella hernia inguinal que ha salido a través del agujero inguinal o una debilidad de la pared muscular y no puede reintroducirse al interior de la cavidad abdominal de nuevo, pero que no presenta signos de compromiso vascular.
La razón por la cual el saco herniario protruye a través del agujero herniario y no puede volver a reintroducirse es sencilla: en ocasiones, el contenido de la hernia inguinal puede salir a través del orificio inguinal y permanecer cierto tiempo en ese estado; en ese momento, es posible que debido a la leve compresión que ejerce el músculo alrededor de la hernia, ese saco herniario comience a edematizarse y a aumentar de tamaño, consiguiendo con ello que sea más difícil reducirse de nuevo. La hernia inguinal estrangulada es básicamente la misma circunstancia que la hernia inguinal incarcerada con la gran diferencia de que en ésta sí existe un compromiso vascular que afecta al contenido del saco herniario.
REPARACIÓN
El cirujano realiza una incisión paralela y siguiendo el trayecto del ligamento inguinal, teniendo como referencia una línea imaginaria trazada desde la espina del pubis óseo hasta la espina ilíaca anterosuperior. Profundiza la incisión hasta el celular subcutáneo (donde con frecuencia se encuentra la vena epigástrica superficial, aferente al cayado de la safena interna, que se liga), fascias de Camper y Scarpa hasta encontrarse con el músculo oblicuo mayor y su aponeurosis.
Se busca el orificio inguinal superficial y se abre a partir de éste la aponeurosis del oblicuo mayor, ingresando así, a través de su pared anterior, al conducto inguinal. Luego se diseca el cordón espermático envuelto por cremáster, separándolo de las paredes del conducto. A continuación se inspecciona la pared posterior en busca de una hernia directa, luego se separa el cremáster para encontrar una hernia indirecta que sale desde el orificio inguinal profundo junto al cordón.
El reparo anatómico inequívoco lo proporcionan los vasos epigástricos, que cruzan perpendiculares la pared posterior, emergiendo la hernia directa por dentro de éstos y la hernia indirecta por fuera de ellos. Se diseca e identifica el saco herniario, cuidando de separarlo adecuadamente del cordón, para luego reducir el saco a la cavidad abdominal junto con su contenido.
Luego se identifican las estructuras a utilizar en la reparación en sí, cuyo concepto es reforzar y/ o reparar la pared posterior del conducto. Esta fase puede ser efectuada con puntos separados o continuos de sutura de material irreabsorbible, con la instalación de una malla, o a través de la técnica de varias líneas de sutura de Shouldice de la que hablamos más adelante. Vamos a dar un repaso a las técnicas de reparación más utilizadas que son las siguientes:
Técnica de Bassini
Después de incindir piel, celular y fascias, se abre la aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo externo. Se reseca el cremáster para exponer el cordón espermático. La pared posterior del canal es abierta y los vasos epigástricos son expuestos. Bassini abre la pared posterior del canal inguinal para exponer el espacio preperitoneal y realizar una disección alta del saco herniario en la fosa ilíaca, para ligarlo. Luego se reconstruye la pared posterior en 3 capas. Primero aproxima los tejidos mediales (incluyendo oblicuo interno, músculo transverso y fascia transversalis) hacia el ligamento inguinal con sutura a puntos separados. Luego pone el cordón sobre la pared posterior recién reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor sobre él, descendiendo del canal y reformando el anillo inguinal externo.
Técnica de McVay – Anson
Luego de exponer de forma similar a las anteriores el cordón espermático, con el conducto inguinal abierto, se diseca del cordón, posteriormente se liga y reseca el saco herniario. En este momento se reconstruye la pared posterior plegando la hoja interna de la aponeurosis del oblicuo mayor y suturándola al ligamento de Cooper, sin tensión, con puntos separados de seda de 2/0. La sutura se ve limitada proximalmente por los vasos iliacos externos. La hoja externa de la aponeurosis del oblicuo mayor se superpone a la interna (que repara la pared posterior uniéndose al ligamento de Cooper) y se sutura sobre ella. El cordón espermático queda bajo el celular subcutáneo y éste y la piel se cierran con seda 3/0. (Técnica original, John Madden 2ª edición).
Técnica de Lichtenstein (Hernioplastia con malla sin tensión)
El término de hernioplastia con malla libre de tensión fue acuñado en 1984 por Lichtenstein. Este concepto se basa en dos factores importantes:
- Las hernias inguinales son causadas por desórdenes metabólicos, que producen una destrucción progresiva del tejido fibroconectivo de la ingle, haciendo que este tejido no sea adecuado para ser utilizado en la reparación herniaria.
- El hecho de que la reparación tradicional de tejidos esté asociada con tensión en la línea de sutura, lo que lleva a mayor dolor postoperatorio, mayor tiempo de recuperación y a una alta tasa de recurrencia.
La reparación se realiza bajo anestesia local o regional y consiste en reforzar el piso del conducto con una malla de polipropileno. Esta malla tiene aproximadamente 14 x 8 cm. Como resultado, el piso del conducto queda total y permanentemente protegido de todos los futuros efectos adversos mecánicos o degenerativos. Se dice que el procedimiento es terapéutico y profiláctico. Se realiza una incisión transversa de 5 a 6 cm siguiendo la línea de Langer, partiendo desde la espina del pubis, profundizándose hasta la aponeurosis del oblicuo mayor la cual se abre.
Luego se diseca el cordón espermático rodeándolo con un drenaje Penrose, respetando los nervios genitales. El cordón debe disecarse a nivel del hueso pubiano, en un área aproximada de 2 cm por dentro del tubérculo del pubis. Esta etapa debe destacarse, pues éste es el lugar más frecuente de recurrencia luego de una reparación con malla abierta o laparoscópica. Luego se diseca la aponeurosis del oblicuo mayor del músculo oblicuo menor subyacente, haciendo un espacio de aproximadamente 7 cm para la prótesis. No es necesario abrir el cremáster a menos que sea necesario (el nervio ilioinguinal menor lo acompaña en un 15% de las veces).
Se diseca el saco herniario y se reduce sin ligarlo o resecarlo a menos que éste sea muy grande. En este caso se incinde en la mitad del conducto ligándose el cabo proximal y abandonando el distal para evitar complicaciones testiculares. Luego se instala la malla, partiendo por su parte medial que se ancla al recto anterior donde éste se inserta en el hueso pubiano, teniendo el cuidado de que la zona 2 cm medial al tubérculo del pubis previamente disecada, quede cubierta por malla (no debe anclarse la aguja en el periostio, pues ésta es una de las causas más comunes de dolor crónico postoperatorio).
El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no más de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo. En este punto se hace una bufanda con la malla, alrededor del cordón, que es cortada siguiendo su eje mayor, quedando dos colas de 1/3 externo y 2/3 internos del ancho de la malla, que se superponen para crear la bufanda, fijándose ambas colas con un par de puntos. Luego ambas colas de malla se suturan juntas para fijarlas a la aponeurosis del oblicuo menor.
Si este paso no es llevado a cabo, existe la posibilidad de recurrencia a nivel del orificio inguinal profundo. Luego se fija la malla hacia medial a la aponeurosis del músculo recto anterior. Es importante desatar que la malla debe quedar laxa, pues ésta se retrae hasta en un 20%. Esta es la segunda causa de recurrencia luego de reparación con malla. La malla sólo debe ser sometida a tensión cuando el paciente se pone de pie.
Ventajas:
-Anestesia local, lo que le permite ser una técnica ambulatoria 1 a 2 horas después de terminada la operación, sin restricciones en la actividad física.
-La reparación dura 20 – 40 minutos.
-Dolor postoperatorio mínimo.
-Recurrencia menor al 1% (entre 0% y 0.7%).
-Complicaciones en menos del 2% (hematoma, seroma, infección), no siendo necesario el retiro de la malla. Complicaciones más frecuentes de la técnica (menos de 1% de los casos en metaanálisis):
-Atrofia testicular.
-Neuralgia crónica.
Técnica de Shouldice
Esta técnica consiste en una reparación de la pared posterior imbricando varias capas anatómicas, conformando 4 líneas de sutura para conseguir el refuerzo. La técnica, desarrollada entre 1930 y 1940, goza de gran prestigio y adeptos a nivel mundial por ser sus resultados en relación a recurrencia, comparables con la hernioplastia con malla libre de tensión y con la técnica de reparación laparoscópica. Sus detractores argumentan que la curva de aprendizaje es demasiado larga y que la reproductibilidad de la técnica, así como sus resultados son difíciles de conseguir.
La técnica se practica y se enseña en el Hospital Shouldice fundado en 1945. Como concepto fundamental preoperatorio se hacen todos los esfuerzos posibles para lograr la reducción del peso cuando ésta está indicada. La operación se realiza con anestesia local. La incisión, abordaje y disección del conducto inguinal son similares a las técnicas anteriormente descritas. El cremáster se liga y se secciona. El cabo proximal será usado en la calibración del orificio inguinal profundo. Luego se abre la aponeurosis del muslo (aponeurosis cribiforme) por debajo del ligamento inguinal.
Con esto se expone el anillo crural y se puede identificar una hernia a ese nivel; además de liberar la aponeurosis del oblicuo mayor. Posteriormente se abre longitudinalmente la fascia transversalis, se diseca y reducen el o los sacos herniarios de tipo directo. Si existe una hernia indirecta, el saco se liga y reseca en su base. Con esto, se procede a la reparación de la pared posterior, usando cuatro líneas de sutura continua con dos hebras de material idealmente irreabsorbible, monofilamento (la técnica original está descrita con alambre). La primera línea de sutura comienza cerca del pubis aproximando la cintilla iliopubiana con el colgajo medial compuesto por el borde de los músculos recto, oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Esta sutura continua se sigue hacia el anillo profundo donde incorpora el muñón lateral del músculo cremáster.