Herpes Zoster Oftálmico: revisión de tema
Autor principal: Andrés Guerra Carreras
Vol. XIX; nº 15; 516
Herpes Zoster Ophthalmicus: A Review of the Subject
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 31/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 516
Autores:
Andrés Guerra Carreras Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-9408-5805
Yin Gutiérrez Maradiaga Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2430-086X
Maria Valeria Venegas Chaves Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1972-7683
Jimena Bustamante Pérez Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365
Samantha Jimenez Chavarría Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365
Valeria Peña González Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7865-5182
Gabriel Villalta Bravo Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2933-5324
RESUMEN
El Herpes Zoster es una enfermedad que ocurre por la reactivación del Virus Varicella Zoster (VVZ). Una de las complicaciones se conoce como Herpes Zoster Oftálmico (HZO), la cual ocurre cuando existe afectación de uno o todos los nervios de la división oftálmica del nervio trigémino. Dentro de las manifestaciones clínicas clásicas asociadas se encuentran las lesiones vesiculares que siguen una distribución en el dermatoma de los nervios lagrimal, frontal y/o nasociliar. Como manifestaciones oculares puede haber conjuntivitis, queratitis y uveítis. El diagnóstico se realiza en su mayoría de forma clínica. Un reconocimiento y abordaje temprano es de suma importancia para evitar complicaciones severas a largo plazo. El tratamiento se realiza con antivirales como Aciclovir o Valaciclovir. Es importante saber que el Herpes Zoster es una enfermedad que se puede prevenir con la vacunación contra el VVZ.
PALABRAS CLAVE
Herpes Zoster, Rash herpético, Conjuntivitis, Signo Hutchinson, dolor neuropático, pseudodendritas.
ABSTRACT
Herpes Zoster is a disease caused by the reactivation of the Varicella Zoster Virus (VZV). The disease can progress to a Herpes Zoster Ophthalmicus (HZO), in which the disease affects the ophthalmic division of the trigeminal nerve. Its clinical manifestations start with its classic presentation of vesicular lesions in the affected dermatome. Its ocular manifestations start with conjunctivitis, keratitis and uveitis. The diagnosis is made by clinical history and a characteristic rash. The management includes a fast diagnosis and treatments with antivirals like Acyclovir and Valacyclovir to prevent ocular complications and sequelae. The vaccine for Herpes Zoster is the best way to prevent infection against VZV.
KEYWORDS
Herpes Zoster, Herpetic Rash, Conjuntivitis, Hutchinson’s sign, neuropathic pain, pseudodendrites.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El virus de la Varicela Zoster (VVZ) es un virus de ADN de doble cadena que pertenece a la familia herpesvirus y causa dos enfermedades distintas 1. La infección primaria es común en la infancia y se denomina Varicela. Posterior a la infección primaria, el virus permanece latente en el tejido nervioso y, bajo ciertas condiciones puede reactivarse y manifestarse como Herpes Zoster 2,3.
Una de cada tres personas puede padecer Herpes Zóster a lo largo de su vida 4. Aunque en la mayoría de la población las manifestaciones clínicas no son severas, existen distintas complicaciones graves que se consideran emergencias médicas 1,2,3. Una de ellas es el Herpes Zoster Oftálmico, en la cual existe afectación de la división oftálmica del nervio trigémino. Esta presentación clínica puede causar problemas de visión a largo plazo, incluyendo la ceguera permanente por lo que el reconocimiento y abordaje temprano es de vital importancia 4,5.
El Herpes Zoster se considera una enfermedad prevenible mediante la vacunación. Actualmente, la vacuna recomendada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para reducir la incidencia del Herpes Zoster es Shingrix. Se recomienda la aplicación de dos dosis en adultos mayores a los 50 años1.
Esta revisión pretende abordar las últimas actualizaciones relacionadas con la fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico, abordaje y tratamiento del Herpes Zóster Oftálmico.
FISIOPATOLOGÍA
El virus Varicela Zoster, o también llamado Herpes Zoster 3, es un virus capaz de producir dos etapas de la enfermedad. La primera etapa consiste en una afección sistémica, causante de fiebre y un rash vesicular-papular generalizado, conocida como Varicela. Esta primera etapa es autolimitante, pudiendo dejar secuelas por cicatrices generadas por el rash 6,7,8.
Para posteriormente poder generar una segunda etapa, el virus procede a entrar a un periodo latente en los ganglios nerviosos sensitivos. Aún no se llega a un acuerdo del proceso por el cual eso se logra, pero se distinguen dos teorías: Paso a través de la piel por los nervios sensitivos hacia los ganglios, o por vía hematológica 5,7,8. Los factores de riesgo que predisponen a una persona para la reactivación del virus han sido estudiados por muchos años. Inicialmente se asociaba únicamente con un estado de inmunodepresión. Sin embargo, se ha observado que existe un mayor riesgo en personas con enfermedad cardiovascular, hematológica, renal, pulmonar, enfermedades psiquiátricas, entre otros 3.
Una vez reactivado, el virus comienza su replicación y su migración a través de nervios periféricos, causando la liberación de productos de inflamación. Este proceso causa sensación de ardor y picazón leve. Una vez que el virus alcanza la epidermis produce lesiones pustulares y aumenta el proceso de inflamación 5,7,8.
El proceso de Herpes Zoster Oftálmico ocurre cuando se da expansión de replicación del virus a través del nervio trigémino por medio de la división oftálmica, la cual inerva: el párpado, ceja, frente, y la nariz. A partir de este nervio se produce la afectación de las 3 ramas terminales: rama lagrimal, frontal y nasociliar, las cuales inervan el globo ocular, la córnea y la uvea. El progreso de la enfermedad en el ojo puede llegar a causar conjuntivitis y uveítis. Sin tratamiento, la enfermedad puede progresar y causar secuelas por úlceras corneales, neuritis óptica y necrosis de retina 5,7,8 .
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El Herpes Zoster suele iniciar con un pródromo de fiebre, mialgias, hiperestesia y en algunas ocasiones dolor con sensación quemante, que pueden estar presentes desde uno hasta siete días antes de que aparezcan las lesiones en piel 5,8. La primera manifestación dermatológica son lesiones maculares eritematosas que a lo largo de un par de días progresan a pápulas, seguidas de vesículas y pústulas. Estas lesiones pueden romperse y luego formar costras 5,8. La característica más distintiva es el patrón de distribución. Tomando en cuenta que el VVZ es un virus neurotrópico, la distribución se da por dermatomas. A nivel de cara, se pueden ver afectadas una o varias de las ramas del nervio trigémino.
La extensión de las lesiones a al dorso y a la punta de la nariz, traduce afectación del nervio nasociliar y se conoce como el signo de Hutchinson, el cual se utiliza como factor pronóstico de posible afectación ocular8. Algunos autores mencionan que de observarse el signo de Hutchinson hay casi un 100% de probabilidades de alguna manifestación ocular 8. Otros autores mencionan que la presencia de este signo confiere 3.4 veces más riesgo de inflamación ocular y 4 veces más riesgo de denervación corneal 9.
Por otro lado, 1-2 semanas después del comienzo de las manifestaciones dermatológicas comienzan las manifestaciones oculares. Comienzan con un cuadro de conjuntivitis, el cual puede estar acompañado de petequias esclerales y escleritis, y edema periorbital5,6,7.
Las manifestaciones corneales pueden ser más complicadas por sus posibles secuelas. Inicialmente, la enfermedad en la córnea se presenta como una queratitis punteada superficial, que luego progresa a las lesiones comúnmente observadas en HZV, conocida como queratitis pseudodendrítica. La queratitis dendrítica observada en Herpes Simplex se diferencia por tener bulbos terminales y por ser una lesión real del epitelio, mientras que la lesión observada en HZV oftálmico tiene un patrón “negativo”, donde la fluorescencia se acumula en el borde del epitelio, y no en el defecto del epitelio5,6,7.
Posteriormente, la infección puede progresar a capas más profundas de la córnea y evolucionar a una queratitis estromal y/o queratitis numular, causando inflamación y cicatrización de la córnea. Además, puede causar keratouveitis, representado por el “flare +” en la lámpara de hendidura que se observa cuando hay un incremento en la presión intraocular debido a la inflamación de la red trabecular5,6,7. La anterior siendo la estructura encargada de la regulación del humor acuoso en la cámara anterior del ojo.
Asimismo, se observan lesiones nerviosas en el ojo, como la queratitis neuropática causada por múltiples episodios de HZO o inflamación crónica secundaria a un único episodio. Las secuelas de lo anteriormente mencionado puede abarcar tanto disminución de la sensibilidad, como úlceras corneales que no respondan a tratamiento y sobreinfección bacteriana de las mismas. También se han evidenciado casos de neuritis óptica por HZO 5,6,7.
ABORDAJE Y DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha de HZO, se debe realizar un examen físico exhaustivo que incluya la inspección externa de los ojos, la evaluación de la agudeza visual y los campos visuales, así como valoración de los movimientos oculares y los reflejos pupilares.8 Es importante enviar al paciente a una valoración oftalmológica que incluya una exploración con lámpara de hendidura de la cámara anterior y un examen detallado de la córnea. 5,8
De estar presente las lesiones características mencionadas anteriormente, el diagnóstico suele realizarse de forma clínica y raramente se envían pruebas diagnósticas. Sin embargo, existen casos donde se pueden presentar dudas, por lo que es posible confirmar el diagnóstico mediante tinción de Tzanck, cultivo de HSV, la inmunofluorescencia directa (IF) o PCR de las lesiones 10.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento de Herpes Zoster Oftálmico se basa en un diagnóstico temprano con tratamiento adecuado, es decir: limitar la afección ocular, preservar la vista y disminuir la cronicidad de los síntomas. Se conoce que el tratamiento antiviral para Herpes es de mejor efectividad si es dado dentro de las primeras 72 h, sin embargo, iniciar tratamiento posterior a las 72 h es considerado viable si los síntomas y lesiones aún presentan datos de infección5,6,7.
La guia de tratamiento farmacológico dicta que los antivirales con mejores resultados son: aciclovir 800 mg cinco veces al día por 7 días, famciclovir 500 mg tres veces al día por 7 días y valaciclovir 1g 3 veces al día por 7 días5,6. El tratamiento tópico antiviral no está demostrado como efectivo. Además, se recomienda dar analgesia para tratamiento del dolor neuropático, corticosteroides tópicos para las lesiones dermatológicas y lubricantes oftálmicos 5,6.
CONCLUSIONES
En conclusión, el Herpes Zoster Oftálmico es una de las complicaciones del Herpes Zoster que debe ser abordada como una emergencia médica por sus posibles secuelas visuales, pudiendo llegar hasta la ceguera permanente del paciente. Por esta razón, un diagnóstico y abordaje oportuno es imperativo.
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