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Nefrolitiasis. Revisión de tema

Nefrolitiasis. Revisión de tema

Autora principal: María Valeria Venegas Chaves

Vol. XIX; nº 15; 517

Nephrolithiasis. Topic review

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 31/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 517

Autores:

María Valeria Venegas Chaves. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1972-7683

Samantha Jiménez Chavarría. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-8154-9809

Jimena Bustamante Pérez. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-2170-3365

Yin Cheng Gutiérrez Maradiaga. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2430-086X

Andrés Guerra Carreras. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-9408-5805

Valeria Peña González. Médico General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7865-5182

Gabriel Villalta Bravo. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2933-5324

RESUMEN 

La nefrolitiasis es una enfermedad renal común caracterizada por la formación de cálculos renales a partir de una sobresaturación de solutos, los cuales pueden albergarse a lo largo del tracto urogenital. Hasta un 80% de los cálculos están compuestos por oxalato cálcico, pero tambien pueden originarse a partir de sustratos como ácido úrico, estruvita, entre otros. Su sintomatología se caracteriza por la presencia de dolor tipo cólico en flancos acompañado generalmente de hematuria macro o microscópica. Su diagnóstico se realiza a partir de examen físico e historia clínica y se complementa con estudios de laboratorio e imagen como ecografía y tomografía computarizada. Con frecuencia los cálculos menores a 10 mm pasan de manera espontanea y sin complicaciones, no obstante, cuando son de mayor tamaño usualmente requieren desde tratamiento farmacológico hasta procedimientos urológicos como una ureterorrenoscopia o litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Palabras clave: nefrolitiasis, oxalato cálcico, hematuria, tomografía computarizada, ureterorrenoscopia.

ABSTRACT 

Nephrolithiasis is a common kidney disease characterized by the formation of kidney stones due to a supersaturation of solutes, which can lodge along the urogenital tract. Up to 80% of stones are composed of calcium oxalate, but they can also originate from substrates such as uric acid, struvite, among others. Its symptoms are characterized by the presence of cramping pain in the flanks, generally accompanied by macro or microscopic hematuria. Its diagnosis is made based on a physical examination and clinical history and is complemented by laboratory and imaging studies such as ultrasound and computed tomography. Stones smaller than 10 mm frequently pass spontaneously and without complications, however, when they are larger, they usually require anything from pharmacological treatment to urological procedures such as ureterorenoscopy or extracorporeal shock wave lithotripsy.

Key words: nephrolithiasis, calcium oxalate, hematuria, computed tomography, ureterorenoscopy.

Declaración de Buenas Prácticas Clínicas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN 

La litiasis renal o nefrolitiasis se puede definir como un síndrome caracterizado por la formación de cálculos a nivel de los riñones y que a su vez se pueden albergar a lo largo del tracto urogenital desde la pelvis renal hasta la uretra. Dicha patología se considera una causa de consulta frecuente en la práctica clínica y representa la tercera enfermedad urológica más común (1). Se dice que esta patología afecta a aproximadamente a un 7 – 12% de la población antes de los 70 años en países industrializados y tiene una predilección por el sexo masculino (2).

Los factores de riesgo relacionados con la aparición de esta enfermedad pueden ser metabólicos, genéticos y ambientales; sin embargo, se pueden agrupar en dos categorías principales: en factores de riesgo modificables y no modificables. Entre los modificables podemos mencionar los factores directamente urinarios como el pH y la composición bioquímica de la orina que pueden favorecer la formación de diferentes tipos de cálculos. Asimismo, la ingesta de líquidos y la dieta juegan un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad ya ambos pueden afectar la composición de la orina.

Existen fármacos que se han visto relacionados con el desarrollo de nefrolitiasis como por ejemplo acetazolamida, topiramato, furosemida, entre otros. Por otro lado, los factores no modificables incluyen los antecedentes familiares, la carga genética y otras condiciones médicas como el hiperparatiroidismo, hipertensión, diabetes mellitus, gota, obesidad, entre otros (3).

Tanto los factores de riesgo implicados como su fisiopatología son sumamente variados, así como la sintomatología la cuál puede abarcar desde pacientes asintomáticos hasta una presentación poco especifica como un dolor abdominal generalizado. También se puede observar un cuadro clínico más sugestivo con presencia de dolor en flancos, urgencia urinaria, náuseas, dificultad para orinar, entre otros (4).

El diagnóstico de esta patología se basa en la clínica presentada por el paciente y se confirma con diversos estudios de laboratorio e imagen. Su tratamiento incluye no solamente la eliminación de los cálculos si no también en el control de posibles factores desencadenantes y enfermedades que puedan acompañar a la nefrolitiasis. Con el siguiente artículo se pretende revisar la fisiopatología, composición de los cálculos, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la litiasis renal.

FISIOPATOLOGÍA

La formación de cálculos renales es un proceso complejo y multifactorial, que sigue una secuencia de saturación urinaria, sobresaturación de solutos urinarios, formación de cristales y consiguiente agregación de estos, retención de los cristales y por ultimo la formación del cálculo.

Para que sea posible todo este proceso, debe de existir una alteración o desbalance de diferentes elementos como inhibidores y promotores de cristalización, el pH urinario y el volumen de la orina. Por ejemplo, el citrato se encarga secuestrar iones calcio así limitando la cristalización del oxalato o fosfato cálcico por lo que una alteración de sus niveles contribuiría a la aparición de cálculos (5).

De la misma manera el pH urinario juega un papel importante en la litogénesis al modificar la solubilidad de los solutos; y el volumen urinario va a verse relacionado con la concentración de los solutos donde un volumen de orina menor va a incrementar la concentración de solutos litogénicos. Las alteraciones anatómicas como la poliquistosis renal, espongiosis medular renal o divertículos uroteliales también son un elemento relevante relacionado con la estasis urinaria que aumenta las probabilidades de formación de cálculos (6).

CLASIFICACIÓN METABÓLICA

Las nefrolitiasis se pueden clasificar según la composición de los cálculos o de acuerdo con la alteración metabólica asociada a la formación de estos. En términos de composición el 60 a 70% corresponde a cálculos constituidos por oxalato de calcio, seguidos por un 10 a 15% de ácido úrico, 10% de estruvita y 7% de fosfato de calcio y por último un 1% de cistina y 1% brushita.

Por otro lado, si se clasifican según a anomalía metabólica se puede hablar de acumulación de solutos que favorecen la sobre saturación urinaria como lo es el calcio, oxalato, cistina y ácido úrico.

Existe también el caso contrario de los inhibidores de la cristalización que favorecen la litogénesis cuando sus niveles disminuyen, entre estos están el citrato, zinc, pirofosfato, glucosaminoglicanos, entre otros (7).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES

Como fue mencionado con anterioridad la sintomatología de la nefrolitiasis es variable y en algunos casos poco especifica. Algunos pacientes pueden presentar litiasis asintomática como hallazgo incidental en estudios de imagen.

En el caso de litiasis sintomática, la manifestación principal es el dolor. Este puede presentarse inicialmente cuando los cálculos se desplazan de la pelvis renal al uréter, y su intensidad puede ir desde una leve molestia hasta un dolor intenso que limita las actividades regulares del paciente (8).

Una característica importante de este dolor es que se puede presentar de forma episódica con una duración de entre 20 a 60 min. Una de las explicaciones planteadas para este comportamiento es la obstrucción urinaria con consiguiente distensión de la capsula renal que resuelve posterior a la expulsión del cálculo. El dolor se puede localizar de acuerdo con el sitio de la obstrucción. Si el cálculo se encuentra a nivel de la pelvis renal o en la porción superior del uréter, el dolor se localiza principalmente en el flanco; mientras que si esta localizada en la parte distal del uréter, la molestia podría irradiarse al labio o testículo ipsilateral. Es de gran relevancia tener en consideración que el dolor y su ubicación puede ir cambiando de acuerdo al trayecto y la migración del cálculo (4).

Otra manifestación es la hematuria micro o macroscópica la cual se presenta en un gran porcentaje de los pacientes con litiasis urinaria sintomática y asintomáticos. Es importante tener en cuenta que la ausencia de hematuria en un entorno de dolor unilateral agudo en flanco no excluye la nefrolitiasis. Se habla de que la hematuria es detectable en aproximadamente un 10 a 30% de pacientes con diagnóstico de litiasis renal (9). Otros síntomas pueden incluir urgencia urinaria, náuseas, vómitos y disuria.

Con respecto a las complicaciones que pueden acompañar a esta patología cabe mencionar la obstrucción renal persistente que puede resultar en un daño renal irreversible si no es tratada a tiempo. También se debe considerar una posible sepsis secundaria a infección de la orina proximal a la obstrucción, lo cual se trata de una emergencia urológica y requiere de una descompresión urgente (4).

Existe una forma grave de nefrolitiasis conocida como litiasis coraliforme la cual se define como un calculo con un cuerpo central y al menos una rama calicial. Esta se divide en parcial y completa, donde la parcial solo abarca parte del sistema colector mientas que la completa incluye los calices y la pelvis renal. La litiasis coraliforme puede resultar en una insuficiencia renal si se presenta bilateralmente (10).

DIAGNÓSTICO

La historia clínica y examen físico son los pilares diagnósticos de esta enfermedad. Como fue mencionado con anterioridad la sospecha diagnostica se debe presentar en pacientes con dolor agudo de tipo cólico en flanco que esta o no acompañado de hematuria. A partir de este cuadro, el abordaje debe incluir diversos estudios de laboratorio e imagen para determinar la presencia de cálculos y posible obstrucción urinaria.

Se debe realizar un panel metabólico básico para valorar la función renal y un examen general de orina que puede a su vez incluir urocultivo con el fin de descartar infecciones urinarias. Así mismo, se deben medir los niveles electrolíticos y ácido úrico, buscando posibles factores desencadenantes (11).

Con respecto a los estudios de imagen, son de gran utilidad para determinar la presencia de un cálculo y si este está causando una obstrucción urinaria. Los diferentes tipos de estudios ayudan a definir características importantes que orientan el tratamiento. Por ejemplo, una radiografía o ultrasonido pueden revelar tanto el tamaño y la localización del cálculo, y así definir si se requiere tratamiento o tiene probabilidad de paso espontaneo. Mientras que, por otro lado, una valoración mediante tomografía computarizada muestra elementos como las características morfológicas y la densidad del lito que puede dar indicios sobre su composición mineral y así dar un tratamiento dirigido.

Para la elección de método de imagen se debe de tener en cuenta la dosis de radiación acumulada, la precisión diagnostica y que tanta información sea necesaria para la definición de un abordaje terapéutico adecuado. Sin embargo, para mayor facilidad se puede dividir la población con sospecha de nefrolitiasis en paciente en embarazo y adultos no embarazadas.

En pacientes embarazadas se prefiere utilizar ecografía de riñones y vejiga como primera elección, ya que previene la exposición a radiación y a su vez identifica signos como hidronefrosis que pueden identificar obstrucción urinaria. Si la ecografía no es concluyente se puede realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada a dosis baja. En el resto de la población se utiliza la tomografía computarizada de abdomen y pelvis como método de elección ya que cuenta con alta precisión diagnostica (4).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen diferentes patologías que pueden dificultar el diagnostico ya que cursan con una sintomatología similar. Una de ellas es el carcinoma de células renales el cual puede causar sangrado que resulta en la formación de coágulos que pueden alojarse temporalmente en el uréter y manifestarse como un cólico renal. Una pielonefritis tambien puede cursar con este tipo de dolor sin embargo generalmente se acompaña de fiebre y piuria. En algunos casos un embarazo ectópico o la ruptura o torsión de quistes ováricos pueden presentar dolor en flanco por lo cual se deben descartar mediante ecografía. Otros diagnósticos diferenciales incluyen: aneurisma aórtico abdominal, isquemia mesentérica, infarto renal, tensión musculoesquelética, entre otros (12).

TRATAMIENTO

El abordaje inicial de estos pacientes debe incluir manejo sintomático previo a los estudios de imagen. Este incluye analgesia con AINES como primera elección u opioides en una segunda línea. Tambien se pueden utilizar antieméticos y terapia de fluidos intravenosos en caso de ser necesario.

En algunos pacientes con cálculos no complicados con un tamaño menor a los 10 mm, además del manejo sintomático se puede optar por un tratamiento conservador, donde se puede utilizar agentes como alfa bloqueadores que relajan el musculo liso y facilitan el paso del cálculo. Como agente de primera línea en la terapia medica expulsiva se menciona la tamsulosina la cual alivia los espasmos ureterales y reduce la necesidad de analgésicos (13).

Si no se obtiene mejoría después de un periodo de 4 a 6 semanas de tratamiento conservador se debe pasar a un tratamiento más invasivo. Es necesaria una consulta urología urgente en casos donde los síntomas no se logren controlar, cálculos con un tamaño mayor a los 10 mm, pacientes con datos de sepsis y síntomas de obstrucción de alto grado, signos de falla renal aguda o pacientes con una obstrucción posterior a trasplante renal (14).

La elección de un manejo intervencionista toma en cuenta la localización y el tamaño del cálculo, así como la presencia o ausencia de infección. En el caso de cálculos acompañados de datos infecciosos se recomienda la colocación de un stent ureteral o una nefrostomía percutánea con la finalidad de resolver la obstrucción. En general para cálculos ureterales existen dos opciones: la ureterorrenoscopia que se considera como primera elección para cálculos ubicados en la porción media o dista y litotricia extracorpórea por ondas de choque. Por último, si existen litos con dimensiones mayores a los 20 mm o cálculos mayores a 1º mm pero ubicados en el polo renal inferior se opta por una nefolitotomía percutánea (15).

CONCLUSIÓN

La urolitiasis es una afectación frecuente que afecta tanto a hombres como a mujeres. A pesar de que su fisiopatología se basa en la sobresaturación de diferentes solutos, esto no siempre es suficiente para su aparición y requiere la interacción de diferentes factores ya sean ambientales, genéticos o metabólicos para su desarrollo. A pesar de que el diagnóstico y manejo multidisciplinario adecuado de los episodios agudos es fundamental, un pilar importante es el control de los diferentes factores de riesgo modificables para así prevenir la recurrencia de esta patología.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gamboa-Gutiérrez E, Varela-Villalobos M, Varela-Briceño C, Gamboa-Gutiérrez E, Varela-Villalobos M, Varela-Briceño C. Litiasis renal en Costa Rica: bioquímica y epidemiología. Acta Médica Costarric. junio de 2020;62(2):79-83.
  2. Sorokin I, Mamoulakis C, Miyazawa K, Rodgers A, Talati J, Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol. septiembre de 2017;35(9):1301-20.
  3. Curhan GC. Kidney stones in adults: Epidemiology and risk factors. En: UpToDate [Internet]. 2024 [citado 10 de julio de 2024]. Disponible en: https://www-uptodate-com-uh.knimbus.com/contents/kidney-stones-in-adults-epidemiology-and-risk-factors?search=nephrolithiasis&topicRef=7366&source=see_link#H2537532951
  4. Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Kidney stones in adults: Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis. En: UpToDate [Internet]. 2024. Disponible en: https://www-uptodate-com-uh.knimbus.com/contents/kidney-stones-in-adults-diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis?search=nephrolithiasis&topicRef=7375&source=see_link
  5. García-Perdomo HA, Solarte PB, España PP. Fisiopatología asociada a la formación de cálculos en la vía urinaria. Urol Colomb. 1 de mayo de 2016;25(2):109-17.
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  12. McGraw Hill Medical [Internet]. [citado 11 de julio de 2024]. Urolitiasis. Disponible en: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=199582462&bookid=2441
  13. Gottlieb M, Long B, Koyfman A. The evaluation and management of urolithiasis in the ED: A review of the literature. Am J Emerg Med. abril de 2018;36(4):699-706.
  14. Kidney Stones: Surgical Management Guideline – American Urological Association [Internet]. 2022 [citado 11 de julio de 2024]. Disponible en: https://web.archive.org/web/20220201221114/https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline
  15. Stoller ML. Cálculos urinarios. En: McAninch JW, Lue TF, editores. Smith y Tanagho Urología general, 19e [Internet]. New York, NY: McGraw Hill Education; 2021 [citado 11 de julio de 2024]. Disponible en: accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?aid=11852275