Mastitis granulomatosa: una revisión bibliográfica
Autor principal: Nelson Mauricio Sánchez Hidalgo
Vol. XIX; nº 15; 519
Granulomatous mastitis: a literature review
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 31/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 519
Autores:
Nelson Mauricio Sánchez Hidalgo, Médico general. Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0009-0128-2138
Karina Vanessa Arguedas Vega, Médico general. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0005-6939-9130
Milena Obando Arroyo, Médico general. Investigador independiente. Puntarenas, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0006-7182-1369
Juan Jose Solano Brenes, Médico general. Investigador independiente. Cartago, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0000-0467-3104
Edgardo José Soto Junco, Médico general. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0004-8535-9326
Resumen
La mastitis granulomatosa es una entidad inflamatoria crónica y benigna de la mama, aunque puede ser localmente agresiva. Ocurre usualmente en mujeres, durante la tercera década de vida, con historia de embarazos y lactancia, y es más frecuente en población hispana, asiática y del oriente medio que en caucásicos occidentales. La fisiopatología de esta enfermedad es desconocida, aunque se cree que puede ser autoinmune, con múltiples factores predisponentes como el embarazo, la lactancia y la hiperprolactinemia, entre otros. El diagnóstico se realiza mediante biopsia, la presentación clínica y estudios de imágenes pueden imitar otras patologías mamarias y retrasar el diagnóstico. No existe un tratamiento establecido, aunque el uso de esteroides, tratamiento inmunosupresor y tratamiento quirúrgico está descrito en la literatura.
Palabras clave: mastitis, mastitis granulomatosa, mastitis granulomatosa idiopática, mastitis no puerperal.
Abstract
Granulomatous mastitis is a benign inflammatory disease of the breast, although it can be locally aggressive. It usually presents in women, during the third decade of life, with history of pregnancy and breastfeeding, and it is more frequent in hispanic, asian and middle eastern population than occidental caucasians. The physiopathology of the disease is unknown, but it is believed to be autoinmune, with multiple predisposing factors such as pregnancy, breastfeeding and hyperprolactinemia, among others. The diagnosis is made by biopsy, the clinic presentation and image testing could delay the diagnosis. There is no established treatment but the use of steroids, inmunosupresor therapy and surgical treatment is described in the literature.
Keywords: mastitis, granulomatous mastitis, idiopathic granulomatous mastitis, non-puerperal mastitis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La mastitis granulomatosa (MG), también llamada mastitis no puerperal en algunos casos, descrita inicialmente en 1972, es una afección infrecuente de la mama, con una incidencia estimada de 2.4 por cada 100 000 mujeres en Estados Unidos (1); es una entidad inflamatoria crónica y benigna, aunque puede ser localmente agresiva y recidivante, por lo que puede afectar la calidad de vida de las pacientes; en esta enfermedad existe una respuesta inflamatoria no específica de células fagocíticas mononucleares maduras y que puede o no estar asociado a necrosis u otro infiltrado inflamatorio leucocitario. (2, 3, 4)
La prevalencia de la MG varía de acuerdo con la región y raza de la población, con tasas mayores en población hispana, asiática y del oriente medio en comparación con la población caucásica occidental. (3)
La etiología es de causas variables y con presentación que puede imitar clínica y radiológicamente el absceso mamario y el cáncer de mama; comúnmente las pacientes presentan una masa mamaria firme y dolorosa de manera súbita, así como otros síntomas menos frecuentes. (2, 3) Algunas causas conocidas incluyen la tuberculosis, sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis y la arteritis de células gigantes; aunque estas causas son clínicamente indistinguibles de la mastitis granulomatosa idiopática, la cual parece ser una enfermedad autoinmune según teorías recientes apoyadas en el hecho de que algunas pacientes responden bien a esteroides y la presentación concomitante con eritema nodoso (EN) u otras condiciones autoinmunes. (2, 3, 5)
No hay consenso sobre un tratamiento óptimo establecido y la respuesta al tratamiento actual es muy variable. (1, 2)
El objetivo de este trabajo es revisar la literatura reciente del tema sobre aspectos relevantes para la práctica clínica como son los factores de riesgo, clínica, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Metodología
Se realizó una búsqueda y selección de artículos en PubMed usando los términos: “mastitis granulomatosa”, “mastitis granulomatosa idiopática” y “mastitis no puerperal” para los años de 2016 a 2024, se excluyeron reportes de casos en hombres y artículos en otros idiomas que no fueran inglés.
Discusión
La causa de esta patología es desconocida, aunque se ha propuesto los altos niveles de estrógenos y prolactina como parte de la patogénesis, ya que algunos estudios describen una asociación estadísticamente significativa del embarazo y lactancia con la recurrencia; sin embargo la etiología sigue siendo hipotética. (1, 2)
Dos factores que se han propuesto como posiblemente asociados con la etiología de la MG son la presencia del Corynebacterium kroppenstedtii y la hiperprolactinemia (sobre todo como consecuencia de medicamentos antipsicóticos); aunque la mayoría de los reportes o series de casos no describen la presencia del germen o medición de niveles de prolactina. (1)
La MG como enfermedad autoinmune es aún una teoría, sin embargo se han visto características que la asocian con otras enfermedades autoinmunes, se ha reportado una incidencia de EN en pacientes con MG entre 6,6 y 58,1%, estas pacientes tienen peor prognosis con tasas más altas de recurrencia y fístulas e incluso presentan compromiso bilateral con lesiones más grandes; se cree que los niveles aumentados de complejos inmunes, citoquinas y quimioquinas en MG severa llevan al desarrollo del EN. (3)
Además de la coexistencia entre MG y EN, se ha reportado poliautoinmunidad dada la coexistencia con otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren, este es un fenómeno común en este tipo de enfermedades e indica una posible etiopatogenia compartida entre la MG y otras enfermedades autoinmunes. (3)
Factores de riesgo
Los datos epidemiológicos son limitados; sin embargo, la mayor parte de la literatura apunta a que la enfermedad ocurre usualmente en la primera mitad de la tercera década de vida, aunque existen casos reportados en mujeres desde 11 hasta 83 años de edad, se da usualmente en mujeres con historia de embarazo y lactancia, aunque también hay reportes de mujeres nulíparas, algunos de estos casos asociados a hiperprolactinemia, la MG durante el embarazo o lactancia es infrecuente y no existe asociación entre la MG y el cáncer de mama. (1, 2, 4)
En un estudio retrospectivo de un centro de salud en Estados Unidos, entre 2013 y 2017 encontraron 90 casos (87 mujeres y 3 hombres), en este estudio se vio que la edad media de presentación fue de 35 años, la mayoría (80%) hispanas, en quienes según la literatura es hasta 12% más frecuente, (83%) premenopáusicas, con embarazos previos (42%) entre 1 y 5 años posterior y con índice de masa corporal mayor a 30 kg/m2. (2, 5)
Además de la asociación con la población hispana, algunos estudios reportan una asociación de la MG con otras etnias caucásicas incluyendo asiática y de oriente medio; el fumado, historia de trauma, deficiencia de alfa1 antitripsina, uso de anticonceptivos orales y la ganancia de peso representan una asociación mínima con la MG. (3, 4, 6, 7).
Clínica
Los síntomas más comunes al momento de la presentación son la presencia de masa palpable de rápido crecimiento, dolor a la palpación y eritema, en la mayoría de casos unilateral. Al examen físico otros signos frecuentes son: descarga a través del pezón, hiperemia, retracción areolar, piel de naranja, fístulas y ulceración, estos últimos usualmente en casos crónicos y severos. (1, 2, 8)
Clínicamente el cuadro puede ser sugestivo de absceso mamario o cáncer de mama; según la fuente que se consulte, el diagnóstico inicial es proceso bacteriano entre el 37% y 45% de los casos, con sospecha de malignidad en menor proporción, aunque hasta 15% de las pacientes presentan linfadenopatías, es importante considerar todas las posibilidades diagnósticas y evitar duplicidad innecesaria de exámenes. (1, 5, 9)
Diagnóstico
El diagnóstico de MG se ve retrasado por sus síntomas sugestivos de otras causas, desde el incio de síntomas hasta el diagnóstico definitivo puede tardar incluso meses (1)
El diagnóstico definitivo se realiza únicamente mediante biopsia, ya sea por aspiración de aguja fina, aguja gruesa o excisional. Se caracteriza por la formación de granulomas no necrotizantes en combinación con infiltrados de células gigantes multinucleadas, histiocitos epitelioides, linfocitos y células plasmáticas; en algunas ocasiones se pueden encontrar micro-abscesos estériles. (1, 2)
Las técnicas histológicas utilizadas por los patólogos incluyen el uso de tinciones de hematoxilina-eosina, gram, plata metanamina de Grocott y Ziehl-Neelsen para diferenciar la GM de sarcoidosis o tuberculosis. (1, 5)
otras modalidades de imágenes no son específicas, en mamografía se puede detectar una masa irregular, densidad asimétrica focal o difusa o incluso ningún hallazgo, en el ultrasonido el hallazgo más común es masa hipoecoica irregular con reforzamiento posterior y en algunas pacientes se reporta cambios inflamatorios (aumento de vascularidad o engrosamiento de la piel) sin masas, la resonancia magnética muestra masas heterogéneas mal definidas, aunque no es un estudio utilizado rutinariamente. (1, 2, 3, 10)
Es importante tomar en cuenta el amplio diagnóstico diferencial de la MG que incluye malignidad, la mastitis infecciosa por agentes bacterianos, hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis), protozoarios (schistosomiasis); así como enfermedades autoinmunes y reacciones a cuerpo extraño por silicona, parafina, gel de poliacrilamida, entre otros. (4)
Tratamiento
La mayor parte de las mujeres es inicialmente tratada con antibióticos de manera empírica por la sospecha inicial, muchas también presentan síntomas y estudios de imagen compatibles con absceso mamario por lo que son sometidas a aspiración o incisión y drenaje, según el tamaño, y los cultivos usualmente son negativos, y la presencia de Corynebacterium spp. en la actualidad no tiene impacto en la estrategia terapéutica, aunque hay estudios que relacionan su presencia con mayor recurrencia y mencionan un posible beneficio de utilizar antibióticos lipofílicos. (1, 2, 11)
Una vez realizado el diagnóstico de MG existe la posibilidad de un tratamiento médico conservador o tratamiento quirúrgico. (1) Se ha descrito en casos leves un abordaje con observación cercana dada la posibilidad de mejoría espontánea y en caso de cultivo positivo por algún agente bacteriano dar tratamiento antibiótico, en casos más severos el tratamiento médico se puede dar con esteroides a altas dosis (prednisolona 30mg/día por al menos 2 meses) que en general produce disminución del tamaño de la lesión, aunque produce una variedad de efectos secundarios como hiperglicemia, ganancia de peso y riesgo de Síndrome de Cushing. (1, 12, 13)
También se ha propuesto un esquema con esteroide a dosis menores (prednisolona 16mg dos veces al día por 2 semanas y luego disminución paulatina de la dosis por 2 meses), con los mismos efectos adversos; y en caso de pacientes que no responden a esteroides se ha planteado también el uso de inmunosupresores como metotrexato o azatioprina, estos tiene evidencia limitada y hay que tomar en cuenta que en su mayoría son mujeres en edad reproductiva. (1, 12, 13)
Los estudios muestran que la efectividad de la terapia con esteroides es de aproximadamente un 72%, con tasa de recurrencia de 20%. (12)
Otro tratamiento médico propuesto en la literatura como agente terapéutico es la bromocriptina en combinación con el esteroide, esto por la asociación de la MG con la hiperprolactinemia, hay al menos un estudio en el que se vio respuesta favorable. (4)
En cuanto al manejo quirúrgico, en la literatura varía la indicación y el procedimiento, algunos autores reservan el tratamiento quirúrgico para el manejo cuando no hay respuesta con tratamiento conservador, otros lo utilizan como tratamiento inicial según el tamaño, la capacidad de dar seguimiento a la paciente y las expectativas de la paciente; se puede realizar desde una excisión extensa de la lesión hasta mastectomía. No existe un consenso sobre el manejo más adecuado de estas pacientes. (1, 12, 13)
La tasa de recurrencia de la enfermedad según el manejo que se le de a la paciente es similar para el abordaje con cirugía sola, tratamiento médico solo o combinación de ambos tratamientos, aunque sí se menciona una pequeña diferencia no significativa en los casos de recurrencia cuando se utiliza únicamente cirugía. (6, 12)
A pesar de ser una patología infrecuente durante el embarazo y lactancia, sí existen en la literatura algunas recomendaciones particulares para el tratamiento en esta población, dentro de lo cual se puede mencionar: evitar el uso de metotrexato y en su lugar considerar el uso de azatioprina que sí es compatible con la lactancia, se puede continuar el uso de esteroides orales teniendo en cuenta que pueden no ser tan efectivos y pueden tener algunos efectos secundarios (disminución de la producción de leche, insomnio, depresión, entre otros), se pueden utilizar inyecciones intralesionales de triamcinolona pero la leche producida en esa mama no debe ser utilizada para la lactancia y se debe alimentar al bebé de la mama no afectada, debe ser tratada por un equipo multidisciplinario que involucre apoyo psicológico y un experto en lactancia para asegurar una adecuada nutrición del bebé. (14)
Conclusiones
La mastitis granulomatosa es una patología aún poco comprendida desde el punto de vista etiológico y se debe seguir estudiando para establecer causas y factores precipitantes certeros.
Clínicamente puede imitar otras patologías de la mama y posee un diagnóstico diferencial amplio, por lo que se requiere de un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico temprano y evitar estudios y estrés innecesarios para las pacientes.
Si bien no hay un consenso en el tratamiento adecuado y la respuesta al tratamiento actual es variable entre pacientes, existen varias líneas de tratamiento y debería individualizarse cada caso para tomar la decisión del tratamiento más adecuado para cada paciente.
Referencias
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