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Lesiones del ligamento colateral medial de la rodilla: una revisión bibliográfica

Lesiones del ligamento colateral medial de la rodilla: una revisión bibliográfica

Autor principal: Andrés Cerdas Fernández

Vol. XIX; nº 15; 520

Medial collateral ligament of the knee injuries: a literature review

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 31/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 520

Autores:

  1. Andrés Cerdas Fernández. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica.
  2. Valeria Peña González. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica.
  3. Marcelo Fabricio Jiménez Jiménez. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica.
  4. Daniel Alberto Montero Mora. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica.
  5. Fernán Josué Briones Medina. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica.

Resumen:

El ligamento colateral medial de la rodilla (LCM) es el ligamento más comúnmente afectado en lesiones de rodilla. Generalmente afecta en mayor proporción a hombres, jóvenes y deportistas. Anatómicamente, el LCM es parte del complejo cápsulo-ligamentoso de la rodilla medial. Este se divide en un componente superficial (LCMs) y uno profundo (LCMp). La mayoría de las lesiones de LCM son aisladas y generalmente secundarias a fuerzas en valgo sobre la rodilla. Se prefiere la evaluación temprana de la lesión; sin embargo, ante la instauración de espasticidad muscular también se podría hacer una valoración 24 horas posterior con aplicación de analgesia e inmovilización. Al ser una estructura altamente vascularizada, este es capaz de sanar por medio de las fases tradicionales de cicatrización. El manejo conservador es la base del tratamiento de lesiones aisladas y de bajo grado del LCM. El manejo quirúrgico se reserva para indicaciones específicas, en particular lesiones de alto grado y multiligamentarias.

Palabras clave: Ligamento colateral medial de la rodilla, traumatismos de la rodilla, rodilla.

Abstract: 

The medial collateral ligament of the knee (MCL) is the most affected ligament in knee injuries. It generally affects men, young people, and athletes in a greater proportion. Anatomically, the medial collateral ligament is part of the medial capsuloligamentous complex of the knee. It is divided into a superficial component (sMCL) and a deep one (dMCL). Most MCL injuries are isolated and generally occur due to valgus forces on the knee. Early evaluation of the injury is preferred; however, in the event of muscle spasticity, a 24-hour assessment could also be performed with the application of analgesia and immobilization. Being a highly vascularized structure, it can heal through the traditional healing phases. Conservative management is the basis of treatment for isolated MCL injuries. Surgical management is reserved for specific indications, particularly high grade and multiligamentous injuries.

Keywords: knee medial collateral ligament, knee injuries, knee.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El ligamento colateral medial de la rodilla (LCM), conocido también como el ligamento colateral tibial, es el ligamento más comúnmente afectado en lesiones de rodilla. Su incidencia se registra en 0.24 por cada 1,000 personas al año, aunque se estima un subregistro de estas lesiones, especialmente en casos de lesión aislada del LCM y lesiones de bajo grado. Es más común encontrarle en hombres con una relación 2:1, en personas jóvenes y deportistas. Representa un 7.9% de las lesiones de rodilla en deportistas según un estudio observacional de 10 años de duración que valoró 19,530 lesiones de rodilla (1, 2, 3).

Con respecto al mecanismo de lesión, esta se da gracias a fuerzas en valgo sobre la rodilla, las cuales se pueden dar tanto por contacto en impactos en cara lateral de la rodilla que ocasionen un estrés en valgo directo o sin contacto mediante rotación externa de la tibia con fémur fijo. Esto la convierte en una lesión común en deportes de contacto y en aquellos que cursen con múltiples cambios de dirección, lo cual incluye deportes populares como el fútbol asociación, fútbol americano, hockey y rugby (1, 2, 3).  Es más común la afectación de las porciones proximal y media en comparación a su porción distal (4).

Su prevalencia fue evidenciada en un estudio prospectivo de cohorte de 3 temporadas completas elaborado por el Union of European Football Association (UEFA por sus siglas en inglés) Elite Club Injury que confirmó que es esta la lesión traumática de rodilla más común en el futbol asociación. A la vez, en ese deporte el mecanismo más frecuente fue por contacto con un 75.4% vs sin contacto con un 24.6% (2, 5).

Con respecto a la superficie de juego, un estudio epidemiológico descriptivo sobre el uso de césped artificial versus natural en la liga de futbol americano del NCAA (Asociación Nacional Deportiva Universitaria por sus siglas en inglés) de un total de 2,460 lesiones de rodilla en un intervalo de 10 años, de las cuales 1,389 fueron de LCM no encontró una diferencia estadísticamente significativa entre las tasas de lesiones del mismo en césped natural versus artificial, a diferencia de los ligamentos cruzados tanto anterior como posterior donde si hubo mayor tasa de lesión en césped artificial (6).

La mayoría de las lesiones de LCM son aisladas, habiendo una correlación entre la gravedad de la lesión y la asociación a lesiones de otras estructuras de la rodilla. La asociación más común es con el ligamento cruzado anterior (LCA por sus siglas en español), con la cual hasta un 78% de las lesiones grado III del LCM se asocia (2, 7, 8). Asimismo, el mecanismo y la energía con la que se originó el trauma también correlaciona con la cantidad de estructuras afectadas, por ejemplo, en traumas de alta energía como es el caso de los accidentes de tránsito a alta velocidad se aumenta la probabilidad de lesiones de la esquina posteromedial en conjunto con el LCM (8).

Otra asociación clásica es la de lesión del LCM, LCA y menisco medial, nombrada como la triada infeliz o desgraciada, reportada desde 1936 y bautizada por O´Donoghue en 1950. Sería hasta 1991 en el estudio por Shelbourne y Nitz que se demostrara como más prevalente la lesión en conjunto con el menisco lateral en vez del menisco medial (9).

Método

Se realizó una búsqueda de la bibliografía científica relevante en las bases de datos Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED) y Scientific Electronic Library Online (SciELO), así como el sitio web Uptodate. Se buscó en estos medios artículos en los idiomas inglés y español, utilizando como términos de búsqueda: “ligamento colateral medial de la rodilla”, “traumatismos de la rodilla”, “rodilla” y sus equivalentes en inglés: “medial collateral ligament, knee”; “knee injuries”; “knee”. Se preseleccionaron aquellos que abordaran la anatomía, biomecánica, lesiones, valoración radiográfica, tratamiento y rehabilitación asociadas al ligamento colateral medial de la rodilla, excluyendo todo aquel que no brindara información referente a la temática de la presente y aquellos duplicados. Entre estos, se seleccionaron aquellos publicadas entre los años 2019-2024, excluyendo aquellas fuentes publicadas previo a este rango, con el fin de utilizar la información más actualizada. El resultante cuerpo bibliográfico que cumpliera con los mencionados criterios fue de 18 artículos en idioma inglés, utilizado para la realización de la presente revisión.

Anatomía

Gracias a la descripción de Warren y Marshall de 1979 se describe la anatomía medial de la rodilla en 3 capas: superficial, media y profunda. La superficial comprende al músculo sartorio y la fascia sartorial que cubre a los músculos gastrocnemios y al paquete neurovascular poplíteo posteriormente. La capa media está compuesta por la porción superficial del LCM (LCMs), el ligamento oblicuo posterior (LOP), el ligamento patelofemoral medial, el retináculo patelar medial y el tendón del músculo semimembranoso. La capa profunda se compone de la porción profunda del LCM (LCMp), la cápsula articular de la rodilla y los ligamentos coronarios (1, 8, 10).

El LCM es parte del complejo cápsulo-ligamentoso de la rodilla medial. Este se divide en un componente superficial (LCMs) y uno profundo (LCMp) (11).  Ambas forman parte de los estabilizadores estáticos principales de la rodilla medial, actuando en conjunto con el LOP, componente de la esquina posteromedial de la rodilla. La esquina posteromedial de la rodilla, importante estabilizador medial de esta articulación, está constituida por estructuras posteriores al LCM en la rodilla medial, a saber: el LOP, el tendón del músculo semimembranoso, el ligamento oblicuo poplíteo, la cápsula articular medial y el cuerno posterior del menisco medial (3, 8).

El LCM, tanto en su división superficial como profunda, es inervado por el nervio articular medial, rama del nervio safeno, que le brinda capacidad nociceptiva y propioceptiva. Cuenta con irrigación por ramas de las arterias geniculares superior e inferior (10).

El LCMs es la estructura más grande de la rodilla medial con una longitud de 10-12cm aproximadamente (10). Tiene un origen proximal en el fémur y dos inserciones distales en la tibia, ambas posteriores a la inserción de la pata de ganso. Proximalmente tiene un origen ovalado, 3.2mm proximal y 4.8mm posterior al epicóndilo medial de la rodilla. Distalmente, su división más proximal en la tibia se inserta aproximadamente 12mm distal a la línea articular principalmente a tejidos blandos, en especial al brazo anterior del tendón del músculo semimembranoso. La división distal se sitúa anterior a la cresta tibial posteromedial, 61.2mm distal a la línea articular medial y conforma el suelo de la bursa de la pata de ganso. A la vez se puede diferenciar una porción anterior del LCMs con fibras largas paralelas anteriores a la cápsula articular y una posterior con fibras oblicuas superiores e inferiores (11).

El LCMp se presenta como un engrosamiento del tercio medio de la capsula medial de la rodilla. Si bien corre paralelo al LCMs, ambas son estructuras separables. Se divide en un brazo meniscofemoral y uno meniscotibial. La división meniscofemoral, más larga y delgada que la división meniscotibial, se origina 12.6mm distal a la inserción femoral del LCMs y 15.7mm proximal a la línea articular femoral, se inserta en el menisco medial, para luego continuar como la división meniscotibial e insertarse 3.2mm distal a la línea articular tibial, 9.0mm proximal a la inserción proximal del LCMs (8, 10).

El LOP fue alguna vez considerado un engrosamiento del LCMs, actualmente se reconoce como una estructura distinta anatómica y funcionalmente. Se compone de 3 brazos: el capsular, el superficial y el central o tibial. Tienen un origen común a partir de la porción distal del tendón del músculo semimembranoso y se fusionan a la cápsula articular posteromedial (10).

Su brazo central (también conocido como tibial) es considerado como el más importante, es el más largo y grueso. Se origina del tendón del músculo semimembranoso y se fusiona con la cápsula articular posterior y el menisco medial posterior. Sus fibras refuerzan al LCMp, con una distribución en forma de abanico lo cual permite diferenciarle del LCMs. Proximalmente, sus fibras continúan hasta insertarse 1.4mm distal y 2.9mm anterior al tubérculo del gastrocnemio en el fémur (10).

En contraste, tanto el brazo capsular como el superficial son capas fasciales delgadas. El componente capsular (también conocido como superior) se origina de la cara anterior y distal del tendón del músculo semimembranoso y se inserta en los tejidos blandos que cubren el tubérculo del gastrocnemio, el tendón del aductor mayor y su proyección hacia el gastrocnemio medial. El componente superficial (también conocido como distal) se extiende proximalmente medial al brazo anterior del tendón del semimembranoso, para luego unirse con el brazo central y finalmente mezclarse con la expansión tibial del semimembranoso (10).

La importancia de conocer la biomecánica de los ligamentos de la rodilla, sus particularidades individuales y rol conjunto recae en ser la base para tomar una correcta actitud terapéutica y guiar una eventual técnica quirúrgica (8).

Biomecánica:

El LCMs como unidad es la principal limitante de laxitud en valgo de la rodilla, sin embargo, también se puede subdividir en porciones funcionalmente distintas. La porción proximal del LCMs es el principal estabilizador medial de la rodilla en la totalidad de los ángulos de flexión. Su porción distal actúa como el principal estabilizador en rotación externa con la rodilla en flexión de 30 grados y el principal estabilizador estático contra la rotación interna en la totalidad de los ángulos de flexión. Asimismo, juega un pequeño rol en limitar la translación anteromedial (11, 12, 7).

El LCMs es característicamente isométrico en todo el rango de movimiento; aunque el estrés sobre las fibras si varía durante la flexión. Según las descripciones de Gardiner, tal estrés es constante en las fibras anteriores durante todo el rango de flexión y es más bien reducido sobre las fibras medias y posteriores en ángulos amplios de flexión. El punto de mayor tensión es en su porción posterior en las cercanías de su inserción femoral durante extensión completa (11, 12).

El LCMp es un estabilizador primario contra la rotación interna, en especial su porción meniscofemoral. También funge como estabilizador secundario contra el estrés en valgo, su componente meniscofemoral en todo el rango de flexión mientras el componente meniscotibial cumple esta función principalmente en 60 grados de flexión (2, 12).

Por lo tanto, en lesiones del complejo LCM se somete a la rodilla a un aumento del estrés tanto en valgo como de rotación en su eje axial. Esto se evidencia en lesiones multiligamentarias; en casos de laxitud residual del LCMs en lesiones conjuntas LCM-LCA se traduce en aumento de fallo en reconstrucción de LCA por aumento de estrés en valgo sobre este último. Por otra parte, la lesión del LCMp en contexto de lesión de LCA conlleva a un aumento de laxitud en rotación externa e inestabilidad rotatoria anteromedial (4, 12, 13, 14).

El LOP actúa en conjunto con el LCMs como estabilizador contra la rotación interna excesiva en todos los grados de flexión. Actúa también como estabilizador secundario contra rotación externa y fuerzas en valgo entre los 0 a 30 grados (3, 12, 15). En contraste con LCMs, el LOP no es isométrico en todo el rango de flexión, y su punto de máxima tensión es en extensión completa de la rodilla (15). La relación funcional del LOP con el LMCs se evidencia en lesiones de este último, donde la carga sobre el POL aumenta de manera patológica (15). También juega un rol en la limitación sobre la translación tibial posterior, evidenciada en lesiones de LCP (12).

Evaluación

Con respecto al mejor momento para la examinación, este se ve dictado por la instauración de espasmo muscular, por lo cual se preferirá una examinación temprana en las primeras horas posterior a la lesión. En caso de espasticidad instaurada, es válido examinar posterior a 24 horas de inmovilización y tratamiento sintomático (2, 3, 11). En muchos casos todos estos factores pueden dificultar la examinación o una correcta valoración de las pruebas por lo cual se considera la evaluación radiológica un suplemento útil para la valoración de las estructuras ligamentoso de la rodilla (12).

Una lesión aislada del LCM se puede presentar con dolor a la palpación, aumento de volumen localizado y equimosis. La gravedad del dolor no siempre correlaciona con el grado de lesión, pudiendo ser más doloroso un desgrado parcial que uno completo (3). También habrá que indagar sobre el tiempo de instauración de derrame articular, siendo que una instauración menor a 2 horas es sugestiva de hemartrosis y está a la vez de lesión intraarticular, por ejemplo, de ligamento cruzado; en comparación, un derrame de instauración gradual durante un período de 24 horas es más compatible con una efusión sinovial (3, 11).

Debe valorarse el rango de movilidad activo, pasivo y resistivo. Para valorar la integridad de las estructuras mediales de la rodilla, se utiliza la prueba de estrés en valgo en extensión completa y en 30 grados de flexión. El examinador debe ser capaz de detectar el tope de apertura articular firmemente y definir el grado de esta. Un aumento en la laxitud y apertura articular es indicador de lesión del LCM, sin embargo, la ausencia de un tope firme de apertura sería signo no solo de ruptura de LCM, sino también de lesión de otros estabilizadores secundarios en valgo. Por lo tanto, se realiza la prueba en extensión completa para reclutar estos otros estabilizadores en valgo y así demostrar la presencia de lesiones concomitantes, por ejemplo, de los ligamentos de la esquina posteromedial o de los ligamentos cruzados (1, 3, 12).

También se vuelve relevante la aplicación de pruebas para la valoración de otras estructuras, especialmente en casos de sospecha clínica de lesión multiligamentosa. Esto incluye valoración de LCA, LCP, esquina posterolateral, pruebas de valoración meniscal e integridad neurovascular (15). Requiere particular atención por la alta prevalencia de lesión concomitante la valoración del LCA, en este contexto sería la prueba de Lachman la opción más confiable mientras que la prueba de cambio de pivote puede arrojar falsos negativos ante ruptura de LCM (2, 3).

Con respecto a la prueba de dial, utilizada para la valoración de la esquina posterolateral y evaluación de inestabilidad rotatoria posterolateral, esta puede ser interpretada como positiva en casos de ruptura de LCM y de lesión de esquina posteromedial de la rodilla. La prueba consiste en la valoración de la rotación externa de la tibia con la rodilla en 30 y 90 grados de flexión en un paciente en supino o prono. Se compara tal rotación contra la pierna sana, donde un aumento de al menos 15 grados en la afectada daría el resultado como positivo. En caso de lesión de esquina posterolateral aislada (una prueba positiva a 30 grados) o en conjunto con LCP (positiva en 30 y 90 grados) tal rotación excesiva del platillo tibial se da a partir de un punto pivote en el compartimento medial. Sin embargo, en lesiones del LCM se da una rotación excesiva en la cual es el compartimento lateral el que se convierte en punto pivote. Se puede realizar la distinción al observar el movimiento de la rodilla además del movimiento del pie (1, 3, 12).

Clasificación

Existe distintas clasificaciones para las lesiones del LCM. La Asociación Médica Americana en su nomenclatura estándar de lesiones atléticas les divide en tres grados (1):

  • I: Dolor localizado a la palpación, sin inestabilidad
  • II: Dolor localizado a la palpación, ruptura parcial de LCM
  • III: Disrupción completa con inestabilidad

A la vez, las lesiones de grado III fueron subclasificadas por Hughston con base en la amplitud de apertura articular en la prueba de estrés en valgo a 30º (1, 8):

  • 1+ <5 mm
  • 2+ 5-10 mm
  • 3+ >10 mm

La clasificación de Fetto y Marshall utiliza el nivel de laxitud clínica y les divide en (8):

  • I: Sin laxitud en valgo
  • II: Laxitud en valgo a 30º
  • III: Laxitud en valgo a 0º y 30º’

Valoración radiológica

El uso de radiografía como primer estudio de imagen es razonable, pudiendo ser de utilidad la radiografía anteroposterior que podría evidenciar aumento del espacio articular medial, fracturas por avulsión, fracturas asociadas de cóndilo femoral o platillo tibial. La avulsión de la cortical del borde medial del platillo tibial, conocido como signo de Segond reverso, puede ser signo de lesión de LCM. En casos de lesión crónica de LCM se puede observar calcificación del extremo femoral, conocido como lesión de Pellegrini-Stieda (3, 8).

La radiografía o fluoroscopia con estrés en valgo con flexión de rodilla a 10 grados es de utilidad para la valoración de apertura medial. Según las descripciones de LaPrade et al., una apertura de >3.2mm es sugestiva de ruptura completa de LCMs mientras que una apertura >9.8mm es sugestiva de ruptura completa de LCMs y esquina posteromedial (8).

El estándar de oro para la evaluación de lesiones ligamentosas de la rodilla medial es la resonancia magnética nuclear (RMN). Permite la identificación de lesiones concomitantes de otras estructuras, el nivel de compromiso del LCMs y LCMp, la localización de la ruptura y complicaciones como atrapamiento ligamentoso o fracturas por avulsión. Mediante la RMN se pueden describir las lesiones como: Grado I en casos de edema periligamentario y de sitio de inserción sin disrupción del ligamento; grado II en rupturas parciales de la sustancia; grado III en rupturas de todo el grosor del ligamento (3, 8).

El ultrasonido en el punto de atención (POCUS por sus siglas en inglés) ha surgido como una alternativa para la valoración de lesiones aisladas del LCM. Es de particular utilidad en servicios de emergencia gracias a su alta disponibilidad y bajo costo en comparación a la RMN. El diagnóstico se basa en la visualización sonográfica de la estructura ligamentaria y la cuantificación de la apertura articular. Su utilidad es limitada cuando existe sospecha de lesión multiligamentaria (2, 15).

Abordaje terapéutico

El LCM es una estructura ricamente vascularizada, que cura en las fases clásicas de la cicatrización, a saber: inflamación, reparación y remodelación. Gracias a esto se distingue de otros ligamentos de la rodilla por su gran capacidad de cicatrización, por lo que la actitud conservadora es la base del tratamiento de lesiones aisladas del LCM, en especial de grado I y II (2, 3, 12).

Existe gran variabilidad en protocolos de tratamiento y rehabilitación, siendo la constante en ellos el control del dolor y edema, el uso de rodillera con bisagra para reducir estrés en valgo (en lesiones grado II y III) y pronto ejercicio con énfasis en rango de movimiento (1). Es esencial reducir el tiempo de inmovilización, pues se ha demostrado que la inmovilización prolongada provoca degradación del colágeno y resorción ósea de su sitio de inserción. Asimismo, debe implementarse soporte de peso sobre el miembro afectado siempre que la sintomatología lo permita (3).

A pesar del poco consenso existen ciertas indicaciones en las cuales se considera adecuada la intervención quirúrgica (1, 3, 8, 16, 17):

  • Herida abierta
  • Atrapamiento del LCM en la articulación
  • Fractura y avulsión del origen femoral del LCM
  • Avulsión distal del LCM con interposición de los tendones de la pata de ganso (lesión Stener-like, nombrada así en inglés por su similitud con la lesión de Stener del ligamento colateral ulnar de la articulación metacarpofalángica del primer dedo)
  • Lesión multiligamentaria de la rodilla
  • Inestabilidad crónica que no responde a tratamiento conservador
  • Inestabilidad rotatoria anteromedial
  • Fractura asociada del platillo tibial
  • Ruptura bipolar del LCM

Con respecto al tratamiento de las lesiones de III grado aisladas, aunque poco comunes, la actitud terapéutica típica es conservadora mientras no exista alguna de las indicaciones de cirugía mencionadas previamente. Los resultados de un adecuado protocolo de rehabilitación han demostrado una alta tasa de retorno a nivel de actividad previo, aunque en ocasiones a costa de cierta laxitud residual (1).

En el caso de lesiones LCM-LCA, existe poco consenso en cuanto al manejo, siendo el concepto más constante la intervención quirúrgica del LCA y el manejo conservador del LCM, especialmente en lesiones de grado I y II bajo el principio de gran potencial curativo del LCM. Sin embargo, existen múltiples estrategias descritas en casos de lesión grado III de LCM que varían en cuanto a la necesidad de intervenir el LCM, el manejo en un solo tiempo o escalonado y en la intervención aguda o retrasada del LCA (7, 11, 13).

Manejo quirúrgico

En general existe consenso sobre utilizar reparación directa en casos agudos con indicación quirúrgica. Existen diferentes técnicas quirúrgicas descritas, de las cuales se abordarán tres que ilustran los principios de las técnicas más utilizadas (1):

Reconstrucción del LCMs (técnica de Bosworth modificada)

Consiste en una técnica de reparación con aumentación por medio de autoinjerto. Mediante incisión medial se expone la pata de ganso el LCM, se identifica el tendón del músculo semitendinoso y se diseca de los tejidos circundantes. Mediante tenótomo de extremo abierto se toma el injerto del tendón preservando su inserción distal. Se retiran las fibras musculares del injerto y se le realiza sutura whip-stitch. Se inserta un pin en el punto de inserción del LCMs antes de fijar el injerto para asegurar que este sea isométrico. Se forma un bucle con el tendón a partir del pin y se moviliza la rodilla para probar adecuada tensión. Una vez asegurado el punto ideal donde se evidencia tensión uniforme a lo largo de todo el rango de movimiento se retira el pin, se fija el injerto con un tornillo de interferencia y se sutura a la cápsula posteromedial o a si mismo distalmente (1).

Reconstrucción del LCMs y LOP (técnica de Lind)

Consiste también en una técnica de reparación con aumentación por medio de aloinjerto. En esta ocasión se utiliza el tendón del músculo semitendinoso tanto para reconstruir el LCMs como para reconstruir anatómicamente el brazo central del LOP (1).

Mediante incisión medial se toma un injerto del tendón del músculo semitendinoso, de igual modo preservando su inserción distal. Se realiza un túnel femoral en el punto de inserción proximal del LCMs que permita una fijación del injerto en condición de isometría. Se tensa el injerto con rodilla en 10º de flexión y rotación neutra. Se sutura el injerto de tal modo que se pueda insertar al túnel por medio de técnica pull-through y se fija con tornillo de interferencia (1).

Posteriormente se procede a la reconstrucción del LOP. Se realiza un túnel en la esquina posteromedial del cóndilo tibial posterior y lateral al sitio de inserción del músculo semimembranoso, a 10 mm del platillo tibial. El remanente del injerto se inserta mediante técnica pull-through, se tensa en 60º de flexión y rotación neutral de la rodilla. Finalmente es fijado con tornillo de interferencia (1).

Reconstrucción anatómica del LCM y LOP (técnica LaPrade)

Esta técnica reconstruye los componentes proximal y distal del LCMs y LOP, utilizando dos injertos independientes. En la misma, se realiza incisión longitudinal anteromedial 4cm medial a la patela hasta un punto 7cm distal a la línea articular. Se identifica la inserción distal del LCMs a 6cm de la línea articular, profundo a la expansión fascial del músculo sartorio y la bursa de la pata de ganso donde se forma un túnel. Luego se identifica el sitio de inserción tibial del LOP, anterior al brazo directo del tendón del músculo semimembranoso y se forma el túnel con dirección al tubérculo de Gerdy (3, 12).

Se identifican proximalmente los orígenes de ambos ligamentos, utilizando como referencia el tubérculo aductor. Se colocan pines y se corrobora la correcta localización topográfica. Posteriormente se forman los túneles con énfasis en evitar su convergencia, dejando un adecuado puente óseo entre ambos (1, 12).

Se fijan los injertos en sus correspondientes túneles óseos con tornillos de interferencia, luego se colocan profundo a la fascia sartorial para presentarlos a sus túneles tibiales. El LOP se fija y tensa con la rodilla en extensión completa y rotación neutral. El LCMs se fija y tensa en flexión a 20 grados y se aplica una fuerza en varo para evitar apertura medial. Finalmente se realiza fijación proximal del LCMs con arpón 12.2mm distal a la línea articular, medial al brazo anterior de la inserción tibial del músculo semimembranoso (1, 12).

Rehabilitación postquirúrgica

Existe variabilidad en cuanto a los programas de rehabilitación recomendados, siendo principios comunes tanto en manejos conservadores como quirúrgicos la movilización temprana con énfasis en recuperar el rango de movimiento, ejercicios con soporte de peso temprano a tolerancia, recuperación de tanto fuerza como agilidad y regreso gradual al deporte. En casos de intervención quirúrgica la movilización temprana adquiere mayor importancia al reducir la artrofibrosis, complicación frecuente en operaciones de esquina posteromedial (2, 12, 8, 16).

Es frecuente el uso de férulas con bisagra, que permitan cierto grado de flexión, pero eviten extensión completa. En casos severos de lesión del LCM o de deformidad en valgo, el soporte de la férula ayuda a reducir el estrés en valgo sobre el ligamento (2).

Se puede hablar entonces de cuatro fases de rehabilitación, en términos generales (8):

  • Protección de tejido (0 a 4 semanas con férula con bisagra): movilización temprana con aumento gradual del grado de flexión hasta 90º. Activación isométrica del cuádriceps.
  • Recuperación de rango de movimiento (4-12 semanas con férula con bisagra): se adquiere mayor flexión hasta recuperar el rango completo, ejercicios de cadena cerrada, carga de peso a tolerancia hasta soportar el peso corporal.
  • Recuperación de fuerza y agilidad (12-20 semanas, férula con bisagra solo en ejercicio): trote suave, ciclismo, ejercicios con énfasis en fortalecimiento muscular y propioceptivo.
  • Regreso al deporte (a partir de 20 semanas, sin férula): ejercicios específicos para el deporte, regreso gradual a la actividad con base en respuesta a los ejercicios.

Otras opciones terapéuticas

  • Plasma rico en plaquetas: La inyección intraarticular de plasma autólogo rico en plaquetas ha sido utilizado en múltiples patologías ortopédicas debido a que contiene factores de crecimiento que intervienen en la curación de tejidos, promoviendo el reclutamiento celular, la proliferación y la angiogénesis. No existe consenso en la literatura sobre su implementación para el tratamiento de lesiones del LCM y sigue siendo materia de investigación en desarrollo (2, 18).
  • Células madre mesenquimales: Gracias a su habilidad para diferenciarse en diversos tipos de tejidos y su capacidad de modular la respuesta inmune e inflamatoria, la utilización de células madre mesenquimales se proyecta como una opción para el manejo de patologías osteomusculares. Estudios preclínicos muestran resultados promisorios, sin embargo, aún falta mayor investigación para poder confirmar su eficacia y aplicabilidad en el contexto clínico (7).

Conclusiones

El LCM es el ligamento más comúnmente afectado en lesiones de rodilla. El estudio minucioso de su anatomía y biomecánica es un pilar para comprender las lesiones más comunes del mismo e implementar medidas dirigidas a su valoración, tratamiento y rehabilitación.

Gracias a su gran capacidad de cicatrización, el LCM resalta por su buena respuesta al tratamiento conservador en lesiones aisladas y de bajo grado. Sin embargo, se deben detectar oportunamente aquellas lesiones con indicación quirúrgica, en especial las resultantes de traumas de alta energia, con compromiso de alto grado o de estructuras asociadas.

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