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Trombosis venosa profunda en atención primaria

Trombosis venosa profunda en atención primaria

Autora principal: Julissa Clareth Cordero Espinoza

Vol. XIX; nº 15; 521

Deep vein thrombosis in primary care

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 01/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 521

Autores

Julissa Clareth Cordero Espinoza

Karla Vanessa Serrano Miranda

Nataly Camila Vargas Prieto

José Francisco Paniagua Vargas

Astrid Valeria Sanabria Richmond

SAN JOSÉ, COSTA RICA.

RESUMEN: La trombosis venosa profunda se produce como respuesta a una serie de acontecimientos fisiopatologías, lo que provoca un coágulo sanguíneo en las venas profundas, generalmente en miembros inferiores. La formación de coágulos está asociada a una multitud de factores de riesgo entre los que se mencionan estasis venosa, lesión vascular e hipercoagulabilidad, los cuales corresponden a la Tríada de Virchow. La TVP es una de las principales causas prevenibles de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El objetivo es identificar los factores de riesgo y manifestaciones clínicas en el contexto de atención primaria para un abordaje oportuno. En atención primaria se debe realizar siempre un buen análisis de factores de riesgos. El diagnostico de TVP es complejo por la inespecificidad de la clínica presentada. Ante cualquier sospecha de TVP se debe referir para un manejo oportuno y así evitar complicaciones. Un inadecuado abordaje provoca derivaciones a centros hospitalarios innecesarias.

PALABRAS CLAVE: Trombosis, coágulo, vena, atención, primaria, anticoagulante.

ABSTRACT: Deep vein thrombosis occurs in response to a series of pathophysiological events, resulting in a blood clot in the deep veins, usually in the lower limbs. The formation of clots is associated with a multitude of risk factors including venous stasis, vascular injury and hypercoagulability, which correspond to Virchow’s Triad. DVT is one of the leading preventable causes of morbidity and mortality worldwide. The objective is to identify risk factors and clinical manifestations in the context of primary care for a timely approach. In primary care, a good analysis of risk factors should always be carried out. The diagnosis of DVT is complex due to the non-specificity of the clinical manifestations. If any suspicion of DVT is suspected, it should be referred for timely management and thus avoid complications. An inadequate approach leads to unnecessary referrals to hospitals.

KEYWORDS: Thrombosis, clot, vein, primary, care, anticoagulant.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo venoso (TEV), incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), afecta a un número significativo de personas a nivel mundial.(2) La trombosis venosa profunda se produce como respuesta a una serie de acontecimientos fisiopatologías, lo que provoca un coágulo sanguíneo en las venas profundas, generalmente en miembros inferiores, sin embargo podría ocurrir en miembros superiores y en las venas mesentéricas y cerebrales.(1) La formación de coágulos está asociada a una multitud de factores de riesgo entre los que se mencionan estasis venosa, lesión vascular e hipercoagulabilidad, los cuales corresponden a la Tríada de Virchow. Dicho coágulo produce una obstrucción que dificulta el mecanismo de reflujo venoso. (6,20) Se reconoce que la TVP es una de las principales causas prevenibles de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. (2) El edema en miembros inferiores es un motivo de consulta usual en la población costarricense, y dentro de las causas más frecuente de edema unilateral es la trombosis venosa profunda. (3) Se recalca lo anterior para hacer conciencia de lo cerca que se está en cada consulta de la patología de TVP. Mencionado lo anterior se destaca que es un problema médico importante que representa la mayoría de los casos de embolia pulmonar. En Costa Rica la atención primaria tiene como objetivo garantizar a las personas una atención integral de calidad desde la promoción y la prevención hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos lo más cerca posible de sus lugares habituales. Actualmente, la mayoría de los diagnósticos de sospecha de TVP tienen lugar en la atención primaria, donde menos recursos existen para gestionar los procesos diagnósticos, lo que conlleva múltiples derivaciones innecesarias por esta razón el abordaje en atención primaria de TVP, reconociendo factores de riesgo en conjunto con signos y síntomas durante el contacto con el paciente y la aplicación de una escala de probabilidad clínica juega un papel fundamental para un diagnóstico y tratamiento oportuno, y así reducir la morbilidad y el impacto en la salud pública, principalmente en el ámbito económico (15).

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es identificar los factores de riesgo y manifestaciones clínicas en el contexto de atención primaria para un abordaje oportuno, lo cual ayude a prevenir el desarrollo de complicaciones que generen secuelas en el paciente.

METODOLOGIA

Se realizó una revisión de artículos dedicados a trombosis venosa profunda y atención primaria, se contemplaron 20 artículos bibliográficos y estudios científicos entre los años 2020-2023, solamente 2 pertenecen a los años 2015 y 2016. Doce de los artículos, su idioma original es el español, en cuanto al idioma inglés corresponden seis artículos y los dos restantes su idioma original es el portugués y francés. Se incluyen países como: Estados Unidos, México, España, Francia, Brasil, Ecuador y China. Estos artículos contemplan definiciones, causas, factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento en pacientes con trombosis venosa profunda, además de grupos especiales de pacientes como lo son las embarazadas.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia del primer episodio de TVP sintomática en el adulto oscila entre 50-100 por 100.000 habitantes. La incidencia de TVP es ligeramente mayor en mujeres de 20 y 45 años, sin embargo, en los hombres tienen una mayor incidencia entre los 45 y 60 años. (4) En el caso de Estados Unidos, se afectan de 100 hasta 100.000 personas por año. En países Europeos estudios reportan una incidencia de 70-140 casos en 100.000  personas  por año. En personas de 65 a 69 años la incidencia es de 1.8 casos por cada 1,000 habitantes al año y aumenta a 3.1 casos por cada 1,000 habitantes por año entre 85 y 89 años (5,9)

FACTORES DE RIESGOS

Los factores de riesgo están relacionados fundamentalmente con los elementos de la Tríada de Virchow entre los cuales se encuentra cirugía o trauma, malignidades y efectos del tratamiento, inmovilidad prolongada, insuficiencia cardiaca, edad avanzada, antecedente de TVP o EP, infecciones como celulitis y erisipela, obesidad, trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea (trombofilias), terapia hormonal, embarazo, parto reciente y venas varicosas. (2,7,8,11,19) Entre los más considerables durante la atención primaria, se encuentra el cáncer activo que se considera un factor causante permanente o un factor de riesgo fuerte para TVP, provocando que estos pacientes tengan hasta 6 veces mayor riesgo de desarrollar TVP que aquellos sin cáncer(15). La edad avanzada, se describe que edades superiores a 80 años se observa incidencia de 1 por cada 100 casos, esto debido a mayor prevalencia de obesidad, mayor frecuencia de enfermedad y períodos de inmovilidad prolongada, condiciones médicas comórbidas además de un aumento en el nivel de procoagulantes sin un aumento proporcional de anticoagulantes como la proteína C, por lo que se marca una gran diferencia con los casos presentados en edades pediátricas.(2,5) En cuanto a la obesidad y el uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo independientes de trombosis, juntos aumentan el riesgo de trombosis de forma sinérgica por deficiencias de proteína C y proteína S. (2) Seguido de trauma y la cirugía, en especial ortopédicas, conllevan un mayor riesgo de presentar esta condición, debido a que   los pacientes se someten a períodos extensos de inmovilización durante la recuperación, con predisposición a injuria vascular y alteración en las vías de coagulación.(5) El síndrome de inmovilización y su estasis venosa se debe tener presente en cada consulta de atención primaria, ya que conlleva complicaciones como lo es el tromboembolismo venoso.(1)  Se han realizado estudios donde se analiza la asociación entre los niveles de lípidos en sangre y la TVP, donde se documentó que niveles altos de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) y apoliproteína A1 (ApoA1) están asociados con un menor riesgo de TVP, sin embargo, niveles altos de triglicéridos se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda; Dado que el perfil lipídico se envían de forma rutinaria en pacientes adultos en atención primaria dentro del chequeo médico general, los médicos pueden tener más probabilidades de identificar tempranamente y tratar de manera oportuna a los pacientes con alto riesgo de TVP, de esta manera lograr mejorar la calidad de vida de los pacientes (6)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las trombosis venosas tienden a ocurrir en áreas con flujo sanguíneo disminuido y/o alterado por las bifurcaciones venosas o posición anatómica, por esta razón se localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. (1,7) Los signos de congestión venosa, como hinchazón, dolor, edema, y dilatación de las venas superficiales con cambios en la percepción del dolor y del color, son típicas, pero no específicas, ya que existen otros diagnósticos diferenciales como lo son celulitis y erisipela. (3,8,11,12) Además una considerable proporción de pacientes son asintomáticos hasta en un 50%, siendo el dolor el único síntoma presentado. (5) Debido a que la TVP se presenta con mayor frecuencia en miembros inferiores, se divide en tres tipos anatómicos de trombosis venosa profunda, las cuales son: iliofemoral, femoropoplítea y de pantorrilla, sin embargo los síntomas y signos presentados en los pacientes generalmente son más graves a medida que la trombosis se extiende más proximal ya que refleja mayor grado de obstrucción de flujo salida y alteración hemodinámica, dicho lo anterior la TVP iliofemoral tiende a asociarse con la sintomatología más grave y es más comúnmente del lado izquierdo debido a la compresión de la vena ilíaca común izquierda por la anulación de la arteria ilíaca común derecha. (4) Otros hallazgos menos específicos  son los  hematomas  y  la  flegmasía cerúlea dolens, asociado a  un  alto riesgo de mortalidad ya que se presenta a causa de un compromiso  grave  del  retorno  venoso  a nivel  iliofemoral. (5) Un examen físico dirigido a signos semiológicos en conjunto con una historia clínica exhaustiva en busca de factores de riesgo representan una base fundamental para distinguir esta  patología  de  otras  que puedan   imitar la clínica, el diagnóstico diferencial incluye: quiste de Baker, edema general, hematoma de pantorrilla, trombosis venosa superficial, celulitis, erisipela y várices. (5,12)

DIAGNOSTICO

El inicio del abordaje de TVP representa la identificación de síntomas y signos clínicos que nos generen una sospecha de estar ante un cuadro de trombosis venosa profunda durante la consulta en atención primaria. (5) Posterior a esto se debe emplear algoritmos diagnósticos como la estratificación de riesgo con la escala de Wells, la cual es la puntuación de decisión clínica más estudiada y validada, en conjunto con dímero D antes de referir a un primer nivel de atención para realización de eco Doppler, ha demostrado ser coste-efectivo en cuanto a reducir la carga económica los sistemas sanitarios (4,10,12,16). La escala de Wells evalúa los siguientes parámetros: Cáncer activo o en control paliativo en los últimos 6 meses, parálisis o inmovilización de miembro inferior, reposo en cama de menos 3 días o cirugía mayor en el último mes, dolor en trayecto, incremento mayor de tres centímetros en la pantorrilla de la extremidad afectada, edema con fóvea, circulación venosa colateral superficial y diagnóstico alternativo o mayor que trombosis venosa profunda (5). La escala de Wells clasifica las puntuaciones de probabilidad de TVP previas a la prueba en dos (TVP probable si la puntuación es 2 o improbable si la puntuación es < 2) o en tres grupos (alta probabilidad de TVP si 3; probabilidad moderada si 1- 2; baja probabilidad si 0) (4,12). Si en el centro de atención primaria no se cuenta con disponibilidad de laboratorio clínico para análisis de dímero D y/o existe alta probabilidad de TVP, se debe referir a siguiente nivel para definir manejo oportuno para el paciente. Con todo lo anterior descrito los pacientes con un puntaje menor a 2, el estudio radiológico se realiza cuando el dímero D se encuentra elevado.  En pacientes con dímero D y puntuación de Wells negativos, se evita el paso de realizar un estudio de imagen así reducir gastos en el sistema sanitario, contrario a puntajes mayores a 2 y/o dímero D anormal, es necesario una prueba de imagen inocua, barata y accesible como lo es el eco Doppler, para descartar eventos trombóticos y sus complicaciones en un primer nivel de atención (5,17,18). La inclusión de la ecografía clínica en atención primaria ha experimentado una implantación progresiva las últimas décadas, aumentando la capacidad resolutiva y mejora la orientación diagnóstica (18), sin embargo en sector salud de Costa Rica no se cuenta con dicha implementación. Por último, es importante recordar que en toda gestante se debe realizar una valoración de los factores de riesgo trombótico durante la consulta prenatal en atención primaria, y debe repetirse ante cualquier problema presentado, en cada ingreso hospitalario, en el momento del parto y en el posparto (19).

TRATAMIENTO

Una vez confirmado el diagnostico de TVP, se define el abordaje según los factores de riesgo de cada paciente y de su presentación clínica, esta decisión es tomada por un equipo especializado, sin embargo es importante identificar abordaje terapéutico y medico ya que al egreso del paciente se continuara el manejo conjunto con atención primaria. Una TVP no complicada, la cual se define como aquella que no requiere hospitalización, cuenta con apoyo en el hogar, posee posibilidades económicas para costear medicamentos y cuenta con buena adherencia a tratamiento, además de que la TVP no amenaza las extremidades, sin riesgo de sangrado y buen manejo del dolor. La TVP no complicada es candidata a un manejo ambulatorio, de esta manera reducir complicaciones como lo son el síndrome de inmovilización e infecciones, no obstante, es necesario un mayor conocimiento en este campo mediante más estudios para saber reconocer qué pacientes podrían beneficiarse de este tipo de ingreso, lo que se traduciría en una mejora de la asistencia y una reducción de los costes hospitalarios. (13,14). El tratamiento de TVP no complicada corresponde a anticoagulantes orales entre los cuales se encuentran los antagonista de la vitamina K (AVK) y anticoagulantes orales directos (DOACs). Se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos sobre AVK para el tratamiento primario (13). El abordaje terapéutico se realiza mediante una fase inicial donde se administra terapia parenteral y antagonistas de la vitamina K, seguida de la fase de mantenimiento que corresponde a los primeros tres a seis meses posterior al diagnóstico donde se utilizan antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales. La fase de extensión esta indicada en los pacientes que se benefician y poseen indicación terapéutica de la prolongación del tratamiento, esta fase comprende el   período   posterior   a   cumplir   6 meses del  diagnóstico.(5) En caso de que exista contraindicación para uso los medicamentos anteriormente mencionados se debe considerar otras   terapias   como   la   trombectomía, trombólisis y el filtro de vena cava (13).

CONCLUCIONES

El manejo de la trombosis venosa profunda durante la consulta médica en atención primaria es complejo por la inespecificidad de la clínica con la que se presenta la patología, lo anterior provoca derivaciones a centros hospitalarios innecesarias dando un uso inadecuado del recurso sanitario, por lo que se debe realizar un análisis adecuado de factores de riesgo en conjunto con las manifestaciones clínicas. Sin embargo, es importante recalcar que ante la sospecha de TVP el paciente tiene que ser referido a un servicio de urgencias hospitalarias para confirmar o descartar la patología. Si nuestro sector de salud se cuenta con la ecografía clínica en atención primaria se aumenta la capacidad resolutiva y mejorara la orientación diagnóstica, de esta manera se pueden ahorrar estudios complementarios y derivaciones a segundo nivel asistencial. En cuanto a el embarazo, el control prenatal se realiza en la mayoría de los casos por atención primaria, por lo que se deben tener presentes los factores de riesgo trombótico. El diagnóstico oportuno de esta patología permite evitar el desarrollo de complicaciones y de esta manera repercutir de manera positiva en el Sector Salud.

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