Inicio > Cardiología > Hipertensión Pulmonar Secundaria a Tromboembolismo Crónico: Revisión de Literatura

Hipertensión Pulmonar Secundaria a Tromboembolismo Crónico: Revisión de Literatura

Hipertensión Pulmonar Secundaria a Tromboembolismo Crónico: Revisión de Literatura

Autor principal: Dr. Andrés Castro Ellis

Vol. XX; nº 09; 478

Pulmonary Hypertension Secondary to Chronic Thromboembolism: Literature Review

Fecha de recepción: 15 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 11 de mayo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 09 Primera quincena de mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 09; 478

 

Autores:

Dr. Andrés Castro Ellis1 Dr. Alonso Charpentier Arias2

1Médico Especialista en Geriatría y Gerontología, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCI ID https://orcid.org/0009-0001-2137-1412

2 Médico residente de Medicina Interna, investigador independiente, San José, Costa Rica

ORCID ID https://orcid.org/0000-0002-1092-0690

 

Resumen:

La hipertensión pulmonar secundaria al tromboembolismo crónico es una enfermedad secundaria a un remodelado de la arteria pulmonar la cual puede ser resultado de una complicación de un embolismo pulmonar. Los síntomas más comunes son la disnea de esfuerzo y disminución de la tolerancia al ejercicio. El cateterismo cardíaco derecho es el “Gold estándar” diagnostico para HAP y se realiza para confirmar el diagnostico y severidad de la HP, midiendo directamente la presión de la arteria pulmonar y la función cardiaca. Una vez llegado al diagnostico el tratamiento inicial se basara en anticoagulación y una resolución quirúrgica por medio de una tromboendarterectomía pulmonar, siendo este el tratamiento de elección de la HPTEC

 

Palabras clave: hipertensión pulmonar; tromboembolismo; tromboembolismo pulmonar crónico; resistencia a diuréticos

 

Abstract:

 

Pulmonary hypertension secondary to chronic thromboembolism is a disease secondary to pulmonary artery remodeling that can result from a complication of a pulmonary embolism. The most common symptoms are exertional dyspnea and decreased exercise tolerance. Right heart catheterization is the diagnostic gold standard for PAH and is performed to confirm the diagnosis and severity of PH by directly measuring pulmonary artery pressure and cardiac function. Once diagnosed, initial treatment will be based on anticoagulation and surgical resolution through pulmonary thromboendarterectomy, which is the treatment of choice for CTEPH.

 

Keywords: pulmonary hypertension; thromboembolism; chronic pulmonary embolism; diuretic resistance

 

Declaración de buenas prácticas clínicas 

He participado en su elaboración y no tengo conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

 

Metodología

Este trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Con el fin de recolectar información actualizada acerca del síndrome de arteria mesentérica superior en edad pediátrica, para esta publicación se utilizó información consultada en idioma inglés y español de las bases de datos (UpToDate, NEJM, EBSCOHost, Clinical Key, Cochrane, BMJ, ScienceDirect, Scielo, LILACS, DynaMed), disponibles en la plataforma del sistema de bibliotecas de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), así como de la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), unidad de información científica de la Caja Costarricense del Seguro Social. También se utilizó la base de datos de uso libre, PubMed.

 

Criterios de inclusión: se utilizaron los artículos del 2018 a 2025, en inglés y español, tipo revisiones bibliográficas, artículos originales, reportes de caso, revisiones sistemáticas o metaanálisis; que incluyera alguna de las palabras clave o keywords.

 

Criterios de exclusión: artículos publicados antes del 2018, idiomas diferentes al inglés o español, e investigaciones con conflictos de intereses.

 

Discusión

 

Introducción

 

La hipertensión pulmonar (HP) se define como una presión arterial pulmonar media aumentada en reposo a valores >25mmHg la cual se debe medir por cateterismo cardiaco derecho (CCD).[11,12,13] La misma va presentar diferentes etiologías y va a ser una enfermedad progresiva y fatal de no ser tratada.

 

A lo largo del tiempo se han descrito varias clasificaciones de la HP, teniendo en consideración 5 grupos que han permanecido intactos: Grupo 1, Hipertensión arterial pulmonar (HAP); Grupo 2, HP secundaria a cardiopatía izquierda; Grupo 3, HP secundaria a enfermedad pulmonar; Grupo 4 HP Tromboembolica crónica (HPTEC); Grupo 5, HP multifactorial o de mecanismo no conocido.

 

La HPTEC es una enfermedad secundaria a un remodelado de la arteria pulmonar la cual puede ser resultado de una complicación de un embolismo pulmonar (EP), presentando una incidencia variable posterior al episodio agudo según reportes entre 0.4% a 9.1% durante los primeros 2 años siguientes desde la presentación de la EP. [11,13,14] Estimaciones de la incidencia de HPTEC posterior a un evento agudo de EP puede ser subestimada ya que hasta un 25-30% de los pacientes diagnosticados con HP del Grupo 4 no tienen una historia de embolismo pulmonar y la mitad de ellos presentaran ausencia de historia de trombosis venosa profunda. [14] Por lo tanto se debe de considerar que la ausencia de una historia de tromboembolismo venoso, al evaluar un paciente con HP, no excluye al grupo 4 como posibilidad. [14] 

 

Fisiopatología

 

A pesar de ser provocado por un embolismo pulmonar, la fisiopatología de la HP grupo 4 se extiende mas allá de la trombosis. [14] Múltiples comorbilidades médicas se han visto con mayor frecuencia en pacientes con HPTEC lo cual se ha visto en estudios comparativos entre pacientes con HAP vs HPTEC observando que la presencia de shunts atrioventriculares, historia de esplenectomías tienen tasas mayores de desarrollo de HPTEC. [14] A la vez se han observado mayores marcadores proinflamatorios y citosinas en comparaciones de HPTEC versus controles, demostrando que el proceso inflamatorio contribuye al desarrollo de HPTEC. En otros casos se han reportado alteraciones en la fibrinólisis, lo cual respalda que se debe de estudiar mas allá del fenómeno trombótico y mas bien documentando que existe una incapacidad de eliminar la trombosis, esto influido por múltiples factores dentro de los cuales se incluyen: alteraciones de la respuesta inflamatoria, infecciones, resistencia a la fibrina o alteraciones de la microvasculatura pulmonar. [14] El papel que desarrollan dichos vasos se demuestra por afectación a nivel de sistemas pulmonares venosos y capilares originando un compromiso de la circulación pulmonar y vasculatura colateral. Tomando todo esto en consideración se vuelve a recalcar que la fisiopatología de la HPTEC se extiende mas allá del fenómeno trombótico e incluiremos causas inflamatorias, obstructivas crónicas, enfermedad de pequeño vaso como causantes. [14] 

 

Presentación clínica

 

Dentro de la sintomatología se encuentra la disnea, dolor torácico, mareos, desmayos y fatiga, siendo lo más común la disnea de esfuerzo y disminución de la tolerancia al ejercicio. Otros síntomas poco frecuentes incluyen tos, hemoptisis episódica, dolor torácico atípico y palpitaciones [18]

 

Diagnóstico

 

Para lograr un diagnostico certero de HPTEC varias estudios de imagen serán de utilidad en los cuales vamos a incluir desde radiografía de tórax, ecocardiograma, gamma ventilación/perfusión, tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética (RMI), CCD, angiografía pulmonar y PET/CT. [13]

Al inicio la radiografía de tórax será el método inicial de estudio ante una sintomatología inespecífica caracterizada por disnea, demostrando hallazgos tales como engrosamiento de arterias pulmonares principales y de cámaras derechas cardiacas sin embargo no bastara para hacer el diagnostico. [13] En cuanto a la ecocardiografía transtoracica, debe ser realizado en todo paciente con sospecha de HP con sensibilidades de 79% a 100% y especificidad de 68% a 98% en detectar una HP moderada, siendo limitado para HP leves. Nos permite valorar anatomía cardiaca y pulmonar incluyendo vasculatura, dentro de lo que variables como diámetro de arteria pulmonar, presión del atrio derecho, hipertrofia del ventrículo derecho, variaciones del flujo nos orientaran al diagnostico. [13] Gamma Ventilación/Perfusión (VQ), se utiliza en HP sobre todo para HPTEC, siendo el estudio de elección en dicha situación. Presenta una sensibilidad de 90% a 100% y una especificidad de 94% a 100% para diferenciar entre HAP vs HPTEC y puede ser normal en otras causas de HP. [13] Un VP normal o de baja probabilidad excluye el diagnostico de HPTEC con sensibilidad de 90% a 100 % y especificidad de 94% a 100%.[13]

En relación al CCD, es el “Gold estándar” diagnostico para HAP y se realiza para confirmar el diagnostico y severidad de la HP, midiendo directamente la presión de la arteria pulmonar y la función cardiaca. [13] Adicionalmente, TAC con medio IV de contraste torácico será utilizado para orientación en cuanto a una causa diagnostica siendo de gran utilidad como estudios iniciales. [12,13] A la vez se deberá considerar los otros métodos diagnósticos según disponibilidad intrahospitalaria.

Una vez confirmado el diagnostico de HPTEC se deberá proceder al tratamiento de la misma.

 

Tratamiento

 

Una vez llegado al diagnostico el tratamiento inicial se basara en anticoagulación y una resolución quirúrgica por medio de una tromboendarterectomía pulmonar, siendo este el tratamiento de elección de la HPTEC.[14]

El procedimiento quirúrgico se deberá considerar tomando en cuanta variables tales como factores del paciente, estudios de imagen y hemodinámicos, experiencia del equipo medico. La anticoagulación y método optimo de la misma ha sido un objeto de estudio, sabiendo que se debe de anticoagular crónicamente se prefiere la utilización de heparina de bajo peso molecular. [14] Actualmente con el auge de anticoagulantes orales nuevos se desconoce si son seguros y efectivos para la fase crónica de anticoagulación en HPTEC, siendo un tema de discusión en futuros estudios venideros.

Adicionalmente el Riociguat, es un estimulador de la Guanilato ciclasa, siendo esta una enzima de la vía metabólica del oxido nítrico, el cual ha demostrado beneficio en el tratamiento de la HPTEC, demostrando en diferentes estudios mejora en la capacidad de esfuerzo ( por medio de la caminata en 6 minutos) y resistencias vasculares (RVP) en pacientes con HP secundarias a TEP crónico. [15] El bosentan, antagonista doble de la endotelina, se ha utilizado demostrando mejoría en pacientes con HAP, e HP secundaria a causas cardiacas congénitas, donde se observa mejoría en la capacidad del ejercicio en ciertos grupos poblacionales, sin embargo en pacientes con HPTEC no demostró reducción de RVP y aumento de la caminata durante 6 minutos.  [12]

Tomando lo anterior en consideración, la primera opción terapéutica será la resolución quirúrgica de tromboendarterectomía, si no existe una respuesta o el paciente no es candidato a tratamiento se deberá tomar en cuenta la posibilidad de un trasplante pulmonar. [12]

 

Resistencia a los diuréticos

 

Existe un fenómeno conocido como resistencia a los diuréticos, que consiste en el fallo en conseguir la reducción deseada del edema a pesar de tener la dosis plena de determinado diurético.[16]  Los mecanismos que llevan a la resistencia son múltiple. La dosis máxima de furosemida sin toxicidad consiste en 240mg por día, a partir de la cual comienzan a aparecer datos de toxicidad, principalmente ototoxicidad. Se puede usar a dosis mayores sopesando riesgo/beneficio, sin embargo existen otras alternativas. La bumetanida por ejemplo es 40 veces más potente que la furosemida. Lo que quiere decir que 1mg de bumetanida corresponde a 40mg de furosemida. De éste diurético se pueden usar hasta 10mg antes de que comience a aparecer toxicidad, Asimismo, se puede agregar hidroclorotiazida que al ser una tiazida facilita el fenómeno conocido como bloqueo secuencial de la nefrona.

El bloqueo secuencial de la nefrona  consiste en usar diuréticos que actúan en distintos segmentos de la nefrona de manera que el hay una mayor entrega de electrolitos y agua al segmento siguiente de la nefrona generando un efecto aditivo. [17] Por lo anterior al paciente se le dió un diurético de asa, actuando en el asa de henle, un diurético tiazídico actuando en el túbulo contorneado distal y un diurético ahorrador de potasio actuando en el túbulo conector.

 

Conclusión

 

La HPTEC es una enfermedad tromboembólica potencialmente curable y se debe considerar la HPTEC en todos los pacientes con hipertensión pulmonar [18]. El tratamiento médico actual para la HPTEC consiste principalmente en terapia dirigida a la HAP y anticoagulación oral. La tromboendarterectomía pulmonar constituye el tratamiento quirúrgico de elección.

 

Bibliografía

 

  1. Van Cott E, Khor B, Zehnder J. Factor V Leiden. Am J Hematol. 2015;91(1):46–9. doi:10.1002/ajh.24222
  2. Liu F, Silva D, Malone M, Seetharaman K. MTHFR A1298C and C677T polymorphisms are associated with increased risk of venous thromboembolism: a retrospective chart review study. Acta Haematol. 2017;138(4):208–15. doi:10.1159/000480447
  3. Dahlbäck B, Carlsson M, Svensson PJ. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci U S A. 1993;90:1004–8.
  4. Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, et al. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood. 1995;85:1504–8.
  5. Heit JA, Sobell JL, Li H, et al. The incidence of venous thromboembolism among factor V Leiden carriers: a community-based cohort study. J Thromb Haemost. 2005;3:305–11.
  6. Griffin JH, Fernandez JA, Gale AJ, et al. Activated protein C. J Thromb Haemost. 2007;5(Suppl 1):73–80.
  7. Castoldi E. FV and APC resistance: the plot thickens. Blood. 2014;123:2288–9.
  8. Kang SS, Wong PW, Susmano A, Sora J, Norusis M, Ruggie N. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase: an inherited risk factor for coronary artery disease. Am J Hum Genet. 1991;48(3):536–45.
  9. Moll S, Varga E. Homocysteine and MTHFR mutations. Circulation. 2015;132(1). doi:10.1161/circulationaha.114.013311
  10. Hickey SE, Curry CJ, Toriello HV. American College of Medical Genetics practice guideline: lack of evidence for MTHFR polymorphism testing. Genet Med. 2013;15(2):153–6.
  11. Wilcox S, Kabrhel C, Channick R. Pulmonary hypertension and right ventricular failure in emergency medicine. Ann Emerg Med. 2015;66(6):619–28. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.07.525
  12. Subias P. Comentarios a la guía ESC/ERS 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):102–8. doi:10.1016/j.recesp.2015.11.032
  13. Sirajuddin A, Donnelly E, Crabtree T, et al. ACR Appropriateness Criteria® suspected pulmonary hypertension. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):S350–61. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.040
  14. Kim N. Group 4 pulmonary hypertension. Cardiol Clin. 2016;34(3):435–41. doi:10.1016/j.ccl.2016.04.0111
  15. Ghofrani H, D’Armini A, Grimminger F, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013;369(4):319–29. doi:10.1056/nejmoa1209657
  16. Hoorn E, Ellison D. Diuretic resistance. Am J Kidney Dis. 2017;69(1):136–42. doi:10.1053/j.ajkd.2016.08.027
  17. Jentzer J, DeWald T, Hernandez A. Combination of loop diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2010;56(19):1527–34. doi:10.1016/j.jacc.2010.06.034
  18. Sabbula BR, Sankari A, Akella J. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025.