Íleo biliar de localización inusual
Paciente con antecedente hace 3 años de pancreatitis aguda de origen biliar, secundaria a coledocolitiasis que fue resuelta satisfactoriamente mediante CPRE y esfinterotomía endoscópica.
Nombre completo de cada autor: Nestavo Joaquín de los Reyes Lopera, Virginia Llamazares Muñoz, Cristina León Moya.
PALABRAS CLAVE
Cirugía hepatobiliar, cirugía digestiva, obstrucción intestinal, íleo biliar, fístula colecistoduodenal, colelitiasis, cálculo biliar, vesícula escleroatrófica, síndrome de Bouveret, esfinterotomía endoscópica, CPRE, aerobilia, laparotomía, colecistectomía, gastrotomía.
RESUMEN: Acude a urgencias de nuestro centro por cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en náuseas, vómitos, epigastralgia y empeoramiento de su ritmo deposicional. No refiere fiebre, coluria ni acolia.
RESUMEN EN INGLÉS: A patient with antecedent 3 years ago of acute pancreatitis of biliary origin, secondary to choledocholithiasis that was satisfactorily resolved by ERCP and endoscopic sphincterotomy. It goes to emergencies of our center by clinical Chart of 3 days of evolution consisting of nausea, vomiting, epigastralgia and worsening of its rhythm depositional. It does not refer to fever, Choluria or Acolia.
ANAMNESIS
Varón de 72 años con los siguientes antecedentes personales.
- No alergias conocidas a medicamentos.
- Hipertensión arterial.
- Diabetes mellitus tipo II insulinodependiente.
- Pancreatitis previa.
Paciente con antecedente hace 3 años de pancreatitis aguda de origen biliar, secundaria a coledocolitiasis que fue resuelta satisfactoriamente mediante CPRE y esfinterotomía endoscópica. Acude a urgencias de nuestro centro por cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en náuseas, vómitos, epigastralgia y empeoramiento de su ritmo deposicional. No refiere fiebre, coluria ni acolia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Aceptable estado general, con estabilidad hemodinámica y respiratoria. Signos de deshidratación mucocutánea.
A la exploración selectiva del abdomen destaca marcada distensión y timpanismo. Abdomen globuloso, discretamente doloroso a la palpación profunda, aunque sin signos de irritación peritoneal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA DE URGENCIA:
Normalidad de las 3 series del hemograma. Tiempos de coagulación dentro de la normalidad. Alcalosis metabólica, en probable relación con el cuadro emético.
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN:
Marcada dilatación de la cámara gástrica, que no permite valorar la región pancreática ni la vía biliar distal. Llama la atención la vesícula biliar, que está colapsada y con paredes engrosadas, con ligero realce de las mismas, y cálculo de gran tamaño en la luz intestinal, sin poder precisar claramente el nivel. Compatible todo ello con fístula colecistoduodenal e íleo biliar secundario.
TAC CON CONTRASTE INTRAVENOSO DE ABDOMEN:
Dilatación de la cámara gástrica con asas de intestino delgado prácticamente colapsadas. Cambio de calibre a nivel del bulbo duodenal, donde se observa una litiasis de 2,5 cm impactada, condicionando una obstrucción intestinal de localización alta. Vesícula biliar colapsada y de paredes engrosadas, compatible con vesícula escleroatrófica, que contacta íntimamente con primera porción duodenal, perdiéndose los límites entre ambas. También se observa aerobilia. Todo ello compatible con fístula colecistoduodenal.
JUICIO CLÍNICO
- Íleo biliar secundario a cálculo enclavado en duodeno (síndrome de Bouveret).
- Fístula colecistoduodenal.
- Vesícula escleroatrófica.
MANEJO CLÍNICO
Dado que la paciente presenta una obstrucción intestinal alta, con marcada dilatación de la cámara gástrica, se coloca una sonda nasogástrica para descompresión del tracto digestivo superior y para evitar aspiraciones.
Se instaura sueroterapia para corrección del estado de deshidratación y se extrae estudio preoperatorio urgente.
Se decide intervención quirúrgica urgente.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Laparotomía subcostal derecha.
Hallazgos: discreta cantidad de líquido de sufrimiento. Dilatación de la cámara gástrica. Vesícula escleroatrófica, con firmes adherencias de la primera porción duodenal, que al tacto está aumentada de consistencia por cambios inflamatorios crónicos. Se palpa en el marco duodenal cálculo de gran tamaño.
Gestos quirúrgicos: se realiza maniobra de Kocher, que es dificultosa dados los cambios inflamatorios crónicos de la fístula colecistoduodenal. Se desiste de la realización de disección de la misma o de la realización de colecistectomía con el fin de no lesionar la vía biliar. Se ordeña el cálculo proximalmente hasta el píloro, y se extrae a través de pequeña gastrotomía a través del antro pilórico. Cierre de la gastrotomía con puntos sueltos de seda del 2-0 y epiploplastia.
EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
El paciente evoluciona favorablemente en todo momento. Dolor controlado con los analgésicos prescritos. Inicia tolerancia a la alimentación oral a partir del 3er día postoperatorio. Buen estado de la herida quirúrgica. Inicia deambulación sin incidencias. Es dado de alta al séptimo día postoperatorio.
DISCUSIÓN
El síndrome de Bouveret es un tipo especial de íleo biliar, en el que la obstrucción intestinal se produce a nivel del bulbo duodenal o en su segunda porción, como consecuencia de la migración de un cálculo biliar desde la vesícula biliar a través de una fístula colecistoduodenal preexistente.
El debut clínico suele ser el de una obstrucción intestinal de localización alta, con náuseas, vómitos y dolor epigástrico pero sin distensión abdominal y con mínima alteración del hábito intestinal, asociado a signos de deshidratación mucocutánea. En ocasiones se puede presentar hematemesis o melenas si el cálculo produjera erosión de la mucosa duodenal y hemorragia digestiva alta.
El diagnóstico generalmente se realiza mediante endoscopia digestiva alta y ecografía de abdomen, aunque en ocasiones, como en nuestro caso, es necesaria la realización de un estudio adicional de imagen, como la TAC o la RNM para poder localizar la litiasis o para evidenciar la presencia de una fístula colecistoduodenal, que es la que origina el cuadro.
La primera opción terapéutica es la litotomía mediante endoscopia, aunque es efectiva en pocos casos, ya que el cálculo suele ser de gran tamaño y no pueden ser extraídos los fragmentos.
La cirugía permite la resolución de la obstrucción intestinal mediante la extracción del cálculo, o bien mediante una gastrotomía o movilizándolo hacia extremos distales del tracto intestinal. La mayor controversia existe en cuanto a la determinación del mejor momento para realizar la colecistectomía, en la misma intervención de urgencia o de forma diferida. Sabemos que en ciertos casos pueden alcanzarse tasas elevadas de mortalidad, hasta del 13%, al realizar la cirugía en un tiempo, especialmente en pacientes añosos y pluripatológicos, por lo que debe tratarse primero el cuadro obstructivo.
Debemos incluir el síndrome de Bouveret en el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal, sospechándolo principalmente en pacientes mayores con obstrucción intestinal alta y antecedentes de patología hepatobiliopancreática.
BIBLIOGRAFÍA
- Gencosmanoglu R et al. Bouveret´s síndrome complicated by a distal gallstone ileus. World J Gastroenterol 2003 December; 9 (12): 2873-2875
- Haris HW. Billiary system. Haris HW, Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, et al. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer-Verlag 2001: 553-584
- Ahrendt SA, Pitt HA. Billiary tract. In: Towsend CM Jr, Editor in chief. Sabiston Textbook of Surgery, The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Section X. Abdomen. 16 th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 2001: 1076-1111