Imágenes moleculares en el diagnóstico precoz de la amiloidosis cardíaca: Avances, desafíos y perspectivas clínicas
Autor principal: Juan Manuel Boffill De León
Vol. XX; nº 12; 671
Molecular imaging in the early diagnosis of cardiac amyloidosis: Advances, challenges, and clinical perspectives
Fecha de recepción: 8 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 13 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 671
Autores:
Juan Manuel Boffill De León, Médico General, en Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-7494-3220. Código Médico: 14246
Alexandra Porras Salas, Médico General, en Caja Costarricense de Seguro Social. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0009-0002-6201-6297. Código Médico: 17678
María José Villalta Valverde, Médico General, Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-5975-0313
Amanda Álvarez Soto, Médico General, en Hospital San Francisco de Asís. Alajuela, Costa Rica. ORCID: 0000-0001-5734-1701. Código Médico: 18901
Nicole Sofía Salas Hernández, Médico General, en Hospital Metropolitano. Guanacaste, Costa Rica. ORCID: 0009-0006-6403-7525. Código Médico: 18655
Resumen
La amiloidosis cardíaca es una enfermedad progresiva caracterizada por la acumulación de proteínas mal plegadas en forma de fibrillas amiloides en el miocardio, lo que conduce a un aumento del volumen extracelular, engrosamiento ventricular y deterioro funcional del corazón. Esta acumulación puede deberse a la desestabilización de la proteína transtirretina o a cadenas ligeras de inmunoglobulina producidas por células plasmáticas. En ambos casos, el resultado es una miocardiopatía restrictiva, con disfunción diastólica e insuficiencia cardíaca progresiva. Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas, lo que provoca retrasos en el diagnóstico, con síntomas iniciales como disnea, arritmias y edema periférico. La enfermedad progresa si no se detecta a tiempo, siendo el aumento del volumen extracelular un marcador pronóstico clave.
El diagnóstico tradicional incluye electrocardiograma, ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca. Estas herramientas permiten evaluar la estructura y función cardíaca, aunque pueden carecer de especificidad en etapas tempranas. El uso de biomarcadores séricos, como péptidos natriuréticos y troponinas, aporta información complementaria, pero también presenta limitaciones diagnósticas. Ante estas dificultades, las técnicas de imagen molecular han emergido como recursos fundamentales para la detección precoz. La gammagrafía con tecnecio y la tomografía por emisión de positrones con trazadores específicos permiten visualizar depósitos de amiloide, cuantificar su carga y diferenciar entre los subtipos de la enfermedad. Estas técnicas no invasivas ofrecen alta sensibilidad y especificidad, permitiendo personalizar el tratamiento y mejorar el pronóstico. Su uso combinado con algoritmos diagnósticos estructurados y estudios genéticos fortalece la precisión diagnóstica y acelera la intervención terapéutica, reduciendo la morbimortalidad asociada.
Palabras clave
Depósitos extracelulares, insuficiencia cardíaca, diagnóstico no invasivo, imágenes moleculares, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones.
Abstract
Cardiac amyloidosis is a progressive disease characterized by the accumulation of misfolded proteins in the form of amyloid fibrils in the myocardium, leading to increased extracellular volume, ventricular thickening, and cardiac functional impairment. This accumulation can be due to destabilization of the transthyretin protein or immunoglobulin light chains produced by plasma cells. In both cases, the result is restrictive cardiomyopathy, with diastolic dysfunction and progressive heart failure. Clinical manifestations are often nonspecific, leading to delays in diagnosis, with initial symptoms such as dyspnea, arrhythmias, and peripheral edema. The disease progresses if not detected early, with increased extracellular volume being a key prognostic marker.
Traditional diagnostic tests include electrocardiogram, echocardiography, and cardiac magnetic resonance imaging. These tools allow assessment of cardiac structure and function, although they may lack specificity in early stages. The use of serum biomarkers, such as natriuretic peptides and troponins, provides complementary information but also presents diagnostic limitations. Given these difficulties, molecular imaging techniques have emerged as essential resources for early detection. Technetium scintigraphy and positron emission tomography with specific tracers allow visualization of amyloid deposits, quantification of their load, and differentiation between disease subtypes. These noninvasive techniques offer high sensitivity and specificity, allowing for personalized treatment and improved prognosis. Their combined use with structured diagnostic algorithms and genetic studies strengthens diagnostic accuracy and accelerates therapeutic intervention, reducing associated morbidity and mortality.
Keywords
Extracellular deposits, heart failure, noninvasive diagnosis, molecular imaging, magnetic resonance imaging, positron emission tomography.
Introducción
La amiloidosis cardíaca es una enfermedad progresiva caracterizada por el depósito extracelular de fibrillas amiloides en el miocardio, lo que genera rigidez ventricular, disfunción diastólica y, finalmente, insuficiencia cardíaca. Este proceso patológico deriva en una miocardiopatía restrictiva de difícil diagnóstico clínico, especialmente en estadios tempranos, lo que representa un reto importante en la práctica médica actual. El reconocimiento y tratamiento oportunos son fundamentales, ya que los casos no diagnosticados o tratados tardíamente presentan una evolución desfavorable, con deterioro funcional rápido y alto riesgo de mortalidad. En este contexto, el desarrollo de nuevas herramientas diagnósticas, particularmente las imágenes moleculares, ha abierto posibilidades prometedoras para la detección precoz de la enfermedad y el seguimiento terapéutico. Las siguientes secciones analizan estos avances en profundidad (1; 2)
Desde el punto de vista etiológico, la amiloidosis cardíaca se clasifica principalmente en dos formas: la relacionada con cadenas ligeras de inmunoglobulinas (ACL) y la debida a la transtirretina (ATTR). Esta última se subdivide en dos variantes: la forma hereditaria, causada por mutaciones en el gen TTR, y la forma de tipo salvaje, que ocurre de manera esporádica, especialmente en adultos mayores (2; 3). Ambas entidades comparten mecanismos patológicos similares, pero difieren en cuanto a pronóstico, abordaje terapéutico y velocidad de progresión, por lo que la diferenciación precoz entre ellas resulta esencial para una adecuada planificación del tratamiento (1).
El diagnóstico precoz es uno de los pilares en el manejo de esta patología. Diversos estudios han demostrado que la identificación temprana de amiloidosis cardíaca mejora significativamente el pronóstico, reduce la progresión hacia la insuficiencia cardíaca avanzada y permite iniciar terapias dirigidas antes de que ocurra un daño estructural irreversible (1; 4). Por el contrario, los retrasos en el diagnóstico, comunes debido a la presentación clínica inespecífica, incrementan la morbilidad, dificultan el tratamiento y disminuyen las tasas de supervivencia, especialmente en la variante ACL, de curso más agresivo (4).
A pesar de los avances en imagenología cardíaca convencional, las técnicas actuales presentan limitaciones importantes. El electrocardiograma, el ecocardiograma y la resonancia magnética cardíaca, si bien útiles para sospechar la enfermedad, carecen de sensibilidad y especificidad suficientes en fases iniciales, y no siempre permiten distinguir con claridad entre los distintos subtipos de amiloidosis. Además, la dependencia de hallazgos morfológicos y funcionales tardíos puede llevar a diagnósticos diferidos o a la necesidad de procedimientos invasivos adicionales (2; 3).
Ante estas limitaciones, las imágenes moleculares han surgido como una alternativa poderosa para la detección temprana de la amiloidosis cardíaca. Esta modalidad diagnóstica, basada en la utilización de trazadores específicos capaces de unirse a los depósitos amiloides, permite visualizar y cuantificar la carga de amiloide en el miocardio con alta sensibilidad. La tomografía por emisión de positrones con radiofármacos como el fluoruro de sodio o agentes marcados con flúor-18 ha demostrado su utilidad tanto para el diagnóstico diferencial como para el seguimiento terapéutico. Estas técnicas no solo permiten la identificación de la enfermedad en fases subclínicas, sino que también facilitan la evaluación longitudinal de la respuesta al tratamiento, contribuyendo así a una medicina más personalizada y eficiente (5).
El objetivo de este manuscrito es analizar el papel de las imágenes moleculares en la detección precoz de la amiloidosis cardíaca, evaluando su utilidad diagnóstica en comparación con las técnicas convencionales, así como su capacidad para diferenciar subtipos, cuantificar la carga de amiloide y monitorizar la respuesta al tratamiento. Se busca destacar el valor clínico de esta herramienta en etapas tempranas de la enfermedad, considerando sus implicaciones pronósticas y terapéuticas dentro de un enfoque diagnóstico más preciso y personalizado.
Metodología
Para el desarrollo de esta investigación sobre el diagnóstico precoz de la amiloidosis cardíaca mediante imágenes moleculares, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar el papel actual de las técnicas de imagen molecular en la detección temprana de depósitos amiloides, así como su utilidad para diferenciar entre los distintos subtipos de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento. Esta revisión abordó aspectos clave como los fundamentos fisiopatológicos de la amiloidosis cardíaca, los principios técnicos de las modalidades de imagen más utilizadas (gammagrafía, TEP y resonancia magnética cardíaca), los avances en radiofármacos específicos y el impacto clínico de estas tecnologías en la práctica diagnóstica moderna.
Para garantizar la calidad y pertinencia del contenido recopilado, se consultaron bases de datos científicas de prestigio internacional, como PubMed, Scopus y Web ofScience, reconocidas por su cobertura en áreas de cardiología, medicina nuclear y diagnóstico por imágenes. Se establecieron criterios de inclusión rigurosos: se seleccionaron estudios publicados entre 2020 y 2025, redactados en inglés o español, que exploraran el uso de imágenes moleculares en el diagnóstico de amiloidosis cardíaca, con especial énfasis en la detección subclínica, la diferenciación etiológica y la monitorización terapéutica. Se excluyeron trabajos con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellas que no contaran con revisión por pares. Entre las palabras clave utilizadas en la búsqueda se incluyeron: Depósitos extracelulares, insuficiencia cardíaca, diagnóstico no invasivo, imágenes moleculares, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones.
La búsqueda inicial identificó un total de 23 fuentes relevantes, entre las cuales se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, estudios clínicos multicéntricos y documentos técnicos emitidos por sociedades científicas especializadas. A partir de estas fuentes, se efectuó un análisis cualitativo y comparativo para identificar tendencias diagnósticas actuales, correlaciones entre técnicas de imagen y subtipos de amiloidosis, así como los beneficios clínicos y pronósticos del uso temprano de estas herramientas.
Los hallazgos se organizaron en categorías temáticas, lo que permitió desarrollar una visión estructurada y crítica del estado actual del conocimiento sobre las imágenes moleculares en el contexto de la amiloidosis cardíaca. Este enfoque integral facilitó la identificación de fortalezas, limitaciones y oportunidades para futuras investigaciones, con el fin de optimizar la precisión diagnóstica, reducir los tiempos de detección y mejorar el abordaje clínico personalizado de esta compleja enfermedad.
Fundamentos fisiopatológicos de la amiloidosis cardíaca
La amiloidosis cardíaca es una enfermedad caracterizada por la acumulación progresiva de fibrillas amiloides en el tejido miocárdico, lo que compromete la función estructural y mecánica del corazón. Desde una perspectiva fisiopatológica, tanto en la amiloidosis por transtirretina como en la amiloidosis por cadenas ligeras de inmunoglobulina, las fibrillas se depositan en el espacio extracelular del miocardio, lo que conduce a un aumento significativo del volumen extracelular y a un progresivo endurecimiento del músculo cardíaco. Este proceso está directamente relacionado con la pérdida de cumplimiento ventricular y el desarrollo de disfunción diastólica, hallazgos característicos de esta entidad clínica (6).
En el caso de la amiloidosis relacionada con la transtirretina, la enfermedad se origina por el plegamiento incorrecto de la proteína transportadora de tiroxina, la transtirretina, que circula en forma de tetrámero y, al desestabilizarse, forma dímeros y monómeros que se agregan en fibrillas insolubles. Por su parte, en la amiloidosis de tipo ACL, el mecanismo subyacente es el mal plegamiento de cadenas ligeras de inmunoglobulina producidas de forma anómala por células plasmáticas, lo que da lugar a la formación de depósitos amiloides en múltiples órganos, incluido el corazón (7; 8). Independientemente del tipo, el resultado es un engrosamiento progresivo de las paredes ventriculares, que se traduce en una restricción del llenado ventricular y, con el tiempo, en insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta (7).
Las manifestaciones clínicas iniciales suelen ser inespecíficas, lo que contribuye a los frecuentes retrasos diagnósticos. En muchos casos, la insuficiencia cardíaca constituye el primer signo detectable, siendo reportada en el 30,3 % de los pacientes en Estados Unidos y en un 42,0 % de los casos en Japón, según estudios recientes. Otras manifestaciones comunes incluyen arritmias, en particular fibrilación auricular, que se presenta en aproximadamente el 21,9 % de los pacientes estadounidenses, y diversos grados de miocardiopatía. La variabilidad en la presentación clínica y la similitud con otras formas de insuficiencia cardíaca contribuyen a que el diagnóstico de amiloidosis cardíaca se retrase en promedio 2,4 años desde la aparición de los síntomas, lo que subraya la urgencia de aumentar la conciencia clínica y mejorar las estrategias de detección temprana (9).
En cuanto al curso clínico, la enfermedad muestra una progresión sostenida si no se interviene oportunamente. Un hallazgo clave en la evolución de la amiloidosis cardíaca es el aumento progresivo del volumen extracelular, que no solo refleja la carga creciente de amiloide, sino que también se ha establecido como un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos. Esta relación directa entre el incremento del volumen extracelular y el deterioro clínico refuerza la importancia del diagnóstico precoz y del seguimiento mediante métodos sensibles, como la imagenología avanzada, para prevenir el avance de la enfermedad y mejorar el pronóstico a largo plazo (6).
Modalidades actuales de diagnóstico
En el abordaje diagnóstico de la amiloidosis cardíaca, las herramientas convencionales siguen desempeñando un papel importante, aunque presentan limitaciones en cuanto a su especificidad y capacidad para detectar la enfermedad en etapas tempranas. El electrocardiograma suele ser la primera prueba utilizada ante la sospecha de disfunción cardíaca, pero sus hallazgos en el contexto de la amiloidosis son, con frecuencia, inespecíficos o atípicos. Entre los patrones más comunes se encuentran la baja voltaje en derivaciones periféricas y la presencia de pseudoinfartos, es decir, ondas Q anómalas que simulan un infarto previo sin que exista enfermedad coronaria demostrable (10; 11). Estos hallazgos no permiten, por sí solos, establecer el diagnóstico, pero sí pueden levantar sospechas clínicas iniciales que justifiquen una investigación más profunda mediante técnicas de imagen avanzadas (10).
En esa línea, la ecocardiografía constituye la herramienta principal para la evaluación estructural inicial del corazón. Esta modalidad permite identificar características como el engrosamiento de las paredes ventriculares, la disfunción diastólica y, en algunos casos, el patrón característico de «brillo granular» del miocardio (11). No obstante, estos hallazgos no son patognomónicos de amiloidosis y pueden encontrarse también en otras miocardiopatías, como la hipertensiva o la hipertrófica, lo que impone la necesidad de pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico (12).
La resonancia magnética cardíaca, por su parte, ha demostrado ser una herramienta sumamente útil en el diagnóstico de la amiloidosis cardíaca, gracias a su capacidad para caracterizar los tejidos con alta precisión. Esta técnica permite detectar la presencia de depósitos amiloides a través de realce tardío con gadolinio, y tiene el valor añadido de poder distinguir entre los subtipos de amiloide en muchos casos, lo que la convierte en un recurso diagnóstico clave (11). A pesar de su alta sensibilidad y especificidad, la disponibilidad limitada de esta tecnología y su elevado costo pueden restringir su uso rutinario, particularmente en entornos con recursos limitados y en etapas tempranas donde los hallazgos aún pueden ser sutiles (12).
En complemento a las técnicas de imagen, el uso de biomarcadores cardíacos puede contribuir a la detección inicial de la enfermedad. Marcadores como el NT-proBNP y las troponinas cardiacas suelen encontrarse elevados en la amiloidosis cardíaca, reflejando tanto la presión intracardíaca aumentada como el daño miocárdico progresivo. Sin embargo, estas sustancias carecen de especificidad, ya que sus niveles también pueden estar alterados en diversas cardiopatías no relacionadas con depósitos amiloides, como la insuficiencia cardíaca por otras causas, el infarto agudo de miocardio o la miocarditis (1).
Principios de las imágenes moleculares en amiloidosis
En el contexto del diagnóstico precoz de la amiloidosis cardíaca, las técnicas de imagen molecular han adquirido un papel protagónico debido a su capacidad para detectar depósitos amiloides con alta sensibilidad y especificidad, sin necesidad de recurrir a procedimientos invasivos. Este avance representa un cambio fundamental en la forma de abordar esta enfermedad, particularmente en sus fases tempranas, donde las manifestaciones clínicas y los hallazgos en estudios convencionales pueden ser inespecíficos o poco concluyentes. Entre las herramientas más relevantes destacan los radiofármacos marcados con tecnecio, como el 99mTc-DPD, 99mTc-PYP y 99mTc-HMDP, que se utilizan principalmente en estudios de gammagrafía ósea. Estos trazadores presentan afinidad por los iones de calcio depositados junto a las fibrillas amiloides en el miocardio, lo que permite una visualización precisa de la carga amiloide (13; 14).
La solidez diagnóstica de estos radiofármacos ha sido confirmada por múltiples estudios, los cuales han reportado tasas de sensibilidad superiores al 86 % y especificidad cercanas al 99 %, lo que posiciona a la gammagrafía con tecnecio como una herramienta de primera línea para el diagnóstico no invasivo de la ATTR cardíaca. En muchos escenarios clínicos, esta precisión ha permitido reemplazar la biopsia endomiocárdica como método confirmatorio, especialmente cuando los hallazgos de imagen se acompañan de la ausencia de gammapatías monoclonales en los análisis de laboratorio, descartando así la variante ACL (15).
Complementando esta modalidad, la tomografía por emisión de positrones (TEP) con trazadores específicos ha ampliado aún más el espectro diagnóstico. Radiofármacos como el 11C-PIB, 18F-florbetapir y 18F-florbetaben se unen directamente a las fibrillas amiloides, ofreciendo imágenes de alta resolución que permiten evaluar con gran precisión la distribución y extensión de los depósitos amiloides en el tejido cardíaco. Estos trazadores han demostrado una notable eficacia para distinguir entre la amiloidosis ATTR y ACL, si bien algunos, como el 18F-florbetapir, pueden presentar limitaciones para diferenciar ciertos subtipos específicos. No obstante, su capacidad diagnóstica resulta de gran utilidad en pacientes con resultados dudosos en gammagrafía o en aquellos con sospecha de formas mixtas de la enfermedad (16; 17).
Más allá de la detección inicial, las técnicas de imagen molecular han demostrado un valor añadido en la cuantificación objetiva de la carga amiloide, aspecto fundamental para evaluar la progresión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Esta posibilidad de realizar seguimientos dinámicos ha abierto las puertas a una medicina más personalizada, permitiendo ajustar las estrategias terapéuticas en función de los cambios observados en las imágenes, lo cual mejora de manera directa el manejo clínico y el pronóstico de los pacientes (5; 18).
Una ventaja particularmente destacable de estas tecnologías es su carácter no invasivo. A diferencia de la biopsia endomiocárdica, que requiere un procedimiento especializado con riesgos asociados, tanto la gammagrafía como la TEP pueden realizarse de forma ambulatoria, con un perfil de seguridad muy favorable (19). Esta accesibilidad permite además repetir los estudios a lo largo del tiempo, lo que facilita el monitoreo continuo de la enfermedad. Otra ventaja clave es su capacidad para detectar depósitos de amiloide en fases subclínicas, antes de que aparezcan síntomas clínicos o signos estructurales evidentes, lo que representa una oportunidad para intervenir de manera temprana (17; 18).
Finalmente, la posibilidad de diferenciar con precisión entre los distintos tipos de amiloidosis es uno de los atributos más relevantes de las imágenes moleculares. Esta distinción no solo determina el pronóstico, sino que también define el enfoque terapéutico. En la amiloidosis ACL, el tratamiento se centra en eliminar las células plasmáticas productoras de cadenas ligeras mediante quimioterapia o terapias inmunomoduladoras. En contraste, la ATTR puede abordarse con fármacos que estabilizan la transtirretina o que inhiben su producción, como los agentes de silenciamiento génico. Por tanto, una caracterización diagnóstica adecuada es fundamental, y las imágenes moleculares han demostrado ser una herramienta confiable y eficiente en este sentido (16; 20).
Aplicaciones clínicas del diagnóstico molecular precoz
La detección temprana de la amiloidosis cardíaca, incluso en fases subclínicas, es fundamental para mejorar el pronóstico de los pacientes, ya que permite iniciar intervenciones antes de que se produzca un daño estructural irreversible. En este sentido, las técnicas de imagen avanzadas han demostrado un valor incuestionable. La resonancia magnética cardíaca (RMC), especialmente mediante el uso de realce tardío con gadolinio y mapeo de T1, ofrece una caracterización tisular precisa que permite identificar la infiltración amiloide en etapas tempranas de la enfermedad, antes de que se manifiesten cambios funcionales evidentes. Estas herramientas permiten detectar patrones típicos de acumulación extracelular y alteraciones en la composición del miocardio, lo que convierte a la RMC en una técnica clave para el diagnóstico precoz (17).
Por su parte, la gammagrafía con TC-99m-PyP continúa siendo una técnica de elección para el diagnóstico no invasivo de la, ya que presenta una alta afinidad por los depósitos de esta proteína en el corazón. No obstante, su utilidad disminuye en la, donde la captación suele ser baja o ausente, lo que obliga a complementar el estudio con otras pruebas diagnósticas (17).
Los trazadores utilizados en TEP, como el florbetapir, han permitido avanzar aún más en la detección temprana de la enfermedad. Estos radiofármacos se unen de forma específica a las fibrillas amiloides, proporcionando imágenes de alta resolución y una evaluación cuantitativa de la carga amiloide, lo que es especialmente útil para detectar depósitos en fases muy iniciales. La posibilidad de cuantificar con precisión estos depósitos permite también realizar un seguimiento longitudinal y evaluar la respuesta a los tratamientos dirigidos (17).
Otro aspecto crucial en el abordaje de la amiloidosis cardíaca es la diferenciación entre sus principales tipos, ya que el tratamiento varía significativamente dependiendo de la etiología. Para este fin, se han desarrollado algoritmos diagnósticos estructurados que siguen un enfoque de «ventanilla única», en el cual se integran diversas pruebas, como la detección de proteínas monoclonales en sangre y orina, la gammagrafía cardíaca y la prueba genética para identificar mutaciones en el gen TTR. Esta estrategia permite distinguir de manera eficiente entre la ACL y la ATTR, lo que agiliza el proceso diagnóstico y orienta las decisiones terapéuticas desde el inicio (21).
En casos en que los resultados de imagen o laboratorio no sean concluyentes, la tipificación histológica de los depósitos amiloides mediante inmunohistoquímica o espectrometría de masas resulta fundamental. Esta última, en particular, se considera el estándar de oro para identificar con precisión el tipo de proteína amiloide, lo que es especialmente relevante en la ACL, dado su manejo más agresivo y la necesidad de una confirmación certera del diagnóstico (21).
En pacientes con fenotipos clínicos ambiguos o que presentan comorbilidades que pueden enmascarar o imitar los hallazgos de la amiloidosis, el uso de imágenes multimodales adquiere un papel central. La combinación de ecocardiografía, resonancia magnética, gammagrafía y TEP permite una evaluación integral del estado cardíaco y proporciona una visión más completa que cualquiera de estas técnicas por separado. Esta estrategia es especialmente útil en contextos clínicos complejos, donde la precisión diagnóstica es crítica para evitar retrasos terapéuticos (3; 17).
El uso de un enfoque algorítmico, basado en pasos secuenciales y racionales que integran datos clínicos, bioquímicos e imagenológicos, ha demostrado ser eficaz para acortar los tiempos de diagnóstico. Esta sistematización permite llegar más rápidamente a una conclusión diagnóstica confiable, lo que es vital en pacientes con presentaciones atípicas o evolución rápida, donde cada semana puede representar una diferencia significativa en la supervivencia o calidad de vida (22).
Comparación entre técnicas moleculares y convencionales
La precisión diagnóstica es un aspecto fundamental en la detección y clasificación de la amiloidosis cardíaca, una enfermedad que requiere métodos sensibles, específicos y, de ser posible, no invasivos. En este contexto, las técnicas de imagen molecular, particularmente la TEP, han mostrado un rendimiento superior gracias al uso de trazadores específicos como el florbetapir y el flutemetamol, que permiten visualizar los depósitos de amiloide en el miocardio con alta resolución. Estas sustancias tienen afinidad por las fibrillas amiloides, tanto de ACL y ATTR, y han demostrado una sensibilidad y especificidad elevadas en la identificación de ambos subtipos, lo que las posiciona como herramientas clave en el diagnóstico moderno de esta patología (17).
En comparación, las técnicas de imagen convencionales, como la RMC con realce tardío de gadolinio y mapeo T1, también ofrecen una excelente caracterización tisular, permitiendo detectar infiltración amiloide incluso en estadios subclínicos. No obstante, esta modalidad presenta mayores costos y una menor disponibilidad, especialmente en centros con recursos limitados. Por otro lado, la gammagrafía con TC-99m-PYP continúa siendo una herramienta diagnóstica altamente fiable para la amiloidosis por transtirretina, aunque su sensibilidad disminuye considerablemente en la forma AL, lo que limita su utilidad en estos casos (17).
Desde el punto de vista de la accesibilidad y el costo, las imágenes moleculares como la TEP y la gammagrafía ósea requieren equipos especializados, radiofármacos específicos y personal capacitado, lo que conlleva una infraestructura tecnológica compleja y un aumento en los costos operativos. Estas exigencias pueden restringir su implementación en sistemas de salud con recursos limitados, especialmente en regiones donde el acceso a medicina nuclear aún es escaso (14; 23). En contraste, la ecocardiografía es una modalidad de imagen ampliamente disponible, de bajo costo y fácil de realizar, por lo que se mantiene como el estudio inicial de elección en pacientes con sospecha de amiloidosis cardíaca, aunque su falta de especificidad limita su capacidad diagnóstica definitiva. La RMC, si bien más costosa, está ganando disponibilidad en centros especializados y se valora cada vez más por su capacidad para aportar datos estructurales y funcionales detallados (17).
En términos de ventajas en escenarios no invasivos, tanto las imágenes moleculares como las técnicas convencionales tienen un papel destacado. La TEP y la gammagrafía permiten realizar diagnósticos precisos sin necesidad de biopsia, lo que representa un avance significativo, especialmente en pacientes frágiles o en etapas tempranas de la enfermedad. Estas técnicas son particularmente útiles para diferenciar entre amiloidosis por TTR y por ACL, una distinción crítica para establecer el tratamiento adecuado y estimar el pronóstico. Mientras tanto, la ecocardiografía, pese a su menor especificidad, sigue siendo la herramienta más utilizada en la evaluación inicial, gracias a su disponibilidad inmediata, bajo costo y utilidad en la valoración funcional general del corazón. La RMC complementa esta aproximación al brindar una evaluación precisa de la afectación del miocardio, útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento terapéutico (17; 20).
Conclusiones
La amiloidosis cardíaca representa un desafío diagnóstico considerable debido a la inespecificidad de sus manifestaciones clínicas iniciales y a la similitud de sus hallazgos con otras miocardiopatías. La progresiva acumulación de fibrillas amiloides en el miocardio altera de forma silenciosa la estructura y función ventricular, y en muchos casos, la insuficiencia cardíaca se presenta cuando ya existe un daño significativo. Esta demora en el diagnóstico impacta directamente en el pronóstico de los pacientes. Por ello, resulta imperativo fomentar una mayor conciencia clínica sobre esta entidad, especialmente entre cardiólogos y médicos internistas. La sospecha temprana permite activar protocolos diagnósticos más específicos. En última instancia, una identificación oportuna es la base para mejorar los resultados terapéuticos y reducir la mortalidad asociada.
El avance de las técnicas de imagen, especialmente aquellas basadas en principios moleculares, ha transformado el enfoque diagnóstico de la amiloidosis cardíaca. La gammagrafía con tecnecio y la tomografía por emisión de positrones permiten detectar la enfermedad en etapas subclínicas, diferenciando con alta precisión entre la variante por transtirretina y la causada por cadenas ligeras de inmunoglobulina. Esta capacidad diagnóstica refinada contribuye no solo a confirmar la enfermedad sin necesidad de biopsia, sino también a monitorear la respuesta terapéutica. Su aplicación en la práctica clínica mejora la precisión diagnóstica, facilita decisiones terapéuticas más personalizadas y reduce los riesgos asociados a procedimientos invasivos. Así, estas herramientas representan un hito en la medicina cardiovascular de precisión.
La integración de estrategias diagnósticas basadas en imágenes, biomarcadores y algoritmos clínicos ha demostrado ser efectiva para acortar el tiempo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico definitivo. Esta aproximación multidimensional resulta especialmente útil en pacientes con presentaciones atípicas o múltiples comorbilidades, donde la sospecha puede diluirse. La combinación de métodos tradicionales y moleculares, junto con pruebas genéticas y de laboratorio, permite un abordaje más completo y estructurado. Esta sinergia entre tecnologías diagnósticas eleva la calidad del proceso clínico y permite establecer tratamientos dirigidos más oportunos. En consecuencia, adoptar esta estrategia integral es clave para mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con amiloidosis cardíaca.
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Declaración de buenas prácticas: Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.