Impactación de canastilla de Dormia. Reporte de un caso

Impactación de canastilla de Dormia. Reporte de un caso

La coledocolitiasis se refiere a la presencia de litos en el colédoco, estos litos pueden pasar de manera asintomática a hacia el duodeno o estancarse en el colédoco y dar manifestaciones clínicas como ictericia y dolor.

Javier Soria Rangel. Residente de 4to año de Cirugía General en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.

Oscar Trujillo Escalante. Residente de 2do año de Cirugía General en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.

Israel Armida Granados. Residente de 1er año de Medicina Interna en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.

David Ángel Otamendi Galán. Especialista en Cirugía General, médico tratante en Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital con Especialidades 1 Centro Médico Nacional del Bajío.

Palabras clave: coledocolitiasis, colangiografía, impactación.

Keywords: Choledocholithiasis, cholangiography, impaction.

Resumen: La coledocolitiasis se refiere a la presencia de litos en el colédoco¹¹, estos litos pueden pasar de manera asintomática a hacia el duodeno o estancarse en el colédoco y dar manifestaciones clínicas como ictericia y dolor. Para el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis se cuenta con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), es el método de elección debido a su modo de utilidad dual. Dentro de las complicaciones más frecuentes de este procedimiento se encuentra la pancreatitis post CPRE, aunque su incidencia es baja. Presentamos una complicación la cual es aún más rara, la impactación de la canastilla de Dormia durante un procedimiento de extracción de litos. El tratamiento para esta complicación es quirúrgico.

Summary: Choledocholithiasis refers to the presence of lithos in the bile duct, these lithos can pass asymptomatically to the duodenum or stagnate in the bile duct and present clinical manifestations such as jaundice and pain. For the diagnosis and treatment of choledocholithiasis, the endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the method of choice due to its dual utility mode. Among the most frequent complications of this procedure is post-ERCP pancreatitis, although its incidence is low. We present a complication which is even rarer, the impact of the Dormia basket during a procedure of extraction of lithos. The treatment for this complication is surgery. 

Introducción

La litiasis de la vesícula biliar es una las patologías más frecuentes  que afectan al hombre. Con una incidencia de un millón de casos por año en la población occidental ⁸ y en Norteamérica se tienen cifras de más de 20 millones de adultos afectados ¹. La presencia de litos en la vesícula sin datos de inflamación se conoce con el término de colelitiasis, que a su vez puede presentar complicaciones tales como obstrucción, inflamación, infección, migración de litos al colédoco (coledocolitiasis), entre otras.

La principal causa de obstrucción de la vía biliar es la coledocolitiasis⁹, se calcula que esta complicación aparece del 10 al 15% de los pacientes con diagnóstico de colelitiasis,⁴ pudiéndose clasificar como residual o recidivante si se presenta en los primeros 2 años o después de una colecistectomía. ⁷  El colédoco tiene normalmente un calibre de 5 mm⁸, sin embargo, puede ser ocupado por cálculos de diferentes tamaños de más de 10 a 15 mm, llamados cálculos gigantes, los cuales se encuentran en el 10 a 15% de los pacientes que cursan con esta complicación. ¹  

El tratamiento de la coledocolitiasis  se basa en el principio de extracción de litos de la vía biliar, para lo cual se desarrolló la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)⁷. Con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%.¹⁰  La CPRE se describió en 1968⁹, siendo hasta el año 1974 que se describió la esfinterotomía asociada a extracción de litos de la vía biliar.⁶  Para llevar a cabo la extracción de los litos se emplean diferentes técnicas, siendo la más empleada la extracción a través del conducto cístico de la coledocolitiasis mediante una canastilla de Dormia. ¹⁰

Con frecuencia, también se realizan intervenciones como la esfinterotomía, la dilatación y la colocación de stents en el conducto biliar.³

A pesar de las cifras excelentes de sensibilidad y especificidad diagnóstica, puede haber casos en los cuales este tratamiento no sea exitoso e incluso existen factores predictores para el fallo en la extracción de litos basados en el número de intentos de extracción.⁵

La CPRE  presenta una tasa de complicaciones del 6 al 15%, siendo las principales la pancreatitis post-CPRE, hemorragia, infección y perforación.^6,10 Otra de las complicaciones posibles es la impactación de una canastilla de Dormia ^{2, 10}, para lo cual no se cuenta con una cifra estadística de incidencia.

La extracción de la canastilla de Dormia se puede realizar mediante una coledocotomía² mediante  abordaje abierto o laparoscópico.

CASO CLÍNICO

Se trata de paciente femenino de 68 años de edad, portadora de Diabetes Mellitus tipo II, hipertensión arterial sistémica de larga evolución y con los siguientes antecedentes quirúrgicos: colecistectomía abierta con litiasis residual, antecedente de 2 CPRE fallidas con lito de difícil manejo más colocación de prótesis en la vía biliar.

Paciente fue programada para retiro endoscópico de prótesis lo cual se logra de manera satisfactoria.  Se realiza colangiografía posterior y se observa colédoco de 20 mm con al menos un lito mayor de  15 mm en su interior. Se realiza barrido con balón extractor de litos sin lograr retirarlo y después de múltiples intentos se utiliza Canastilla de Dormia logrando atrapar el lito, sin embargo, se impacta el complejo canastilla-lito sin poder retirarlo o fragmentarlo. Ante el riesgo de perforación u otra complicación se decide dejar impactada canastilla con lito y se solicita interconsulta a nuestro servicio Cirugía General para manejo quirúrgico. Se valora a paciente y se decide realizar procedimiento quirúrgico y se lleva a cabo adherenciolisis, esfinteroplastía del esfínter de Oddi, extracción de litos del colédoco y retiro de canastilla de Dormia impactada.

El procedimiento se realizó de la siguiente manera: con incisión sobre cicatriz anterior subcostal derecha, se diseca hasta cavidad y se lisan adherencias de hígado-epiplón, estomago-epiplón y duodeno. Se realiza maniobra de Kocher, se moviliza 2da porción de duodeno, se localiza manualmente guía metálica y canastilla, se realiza duodenotomía de aproximadamente 2 cm, se identifica ámpula de Váter y se procede a realizar esfinterotomía de 1 cm, -Ver imagen 1: duodenotomía y esfinterotomía con visualización de porción proximal de la canastilla de Dormia (al final del artículo), con lo que se logra extracción de canastilla con lito en su interior, además se obtiene bilis de coloración oscura y múltiples litos de 2 mm de diámetro. Se realiza esfinteroplastia con monocryl 3-0 y rafia de duodeno en 2 planos, con prueba neumática sin evidencia de fuga. Se coloca drenaje tipo penrose por contra abertura dirigido hacia sitio de rafia intestinal.

Los hallazgos transoperatorios fueron los siguientes: múltiples adherencias Zulke III, canastilla de Dormia impactada en ámpula de Vater con lito de aproximadamente 20 mm de diámetro en su interior. –Ver imagen 2: extracción de canastilla de Dormia con lito en su interior (al final del texto).

El manejo postquirúrgico fue siguiendo las recomendaciones del protocolo ERAS. Seis días después del evento quirúrgico la paciente fue egresado sin evidencia de fuga biliar, intestinal ni presencia de fistula.

Discusión

La coledocolitiasis se presenta con frecuencia en nuestro medio, en su mayoría de manera asintomática, pero cuando se presenta de manera sintomática, amerita resolución quirúrgica o no, debido al riesgo de colangitis y complicaciones secundarias a ésta. El impacto de la enfermedad es que afecta a la población principalmente activa. Si bien, como ya comentamos, se ha utilizado la CPRE desde la década de los 70 y es hoy en día considerada el método de elección para diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis. El conocimiento de las indicaciones y sobre todo este tipo de complicaciones, como la presentada por nuestra paciente puede orientar a los médicos que se enfrenten a éstas a un adecuado tratamiento y a futuro servir de guía para el desarrollo de protocolos para la resolución de estos casos, ya que se deben integrar equipos de trabajo, tanto de Cirugía General, Endoscopia y Gastroenterología. En este caso particular a pesar de que el tratamiento de elección es quirúrgico, debemos tener en cuenta el seguimiento de la paciente, y aquí es donde pueden entrar los grupos de trabajo con el servicio de gastroenterología. Habrá que darle un mayor seguimiento a la paciente para analizar posibles complicaciones a largo plazo, a pesar de que a mediano plazo no se presentaron.

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