Indicaciones de Cannabis Medicinal en Pediatría: Revisión Bibliográfica
Autor principal: Daniel Emmanuel Muñoz Salazar
Vol. XX; nº 11; 607
Indications for Medicinal Cannabis in Pediatrics: Literature Review
Fecha de recepción: 26 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 7 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 607
Autores:
Daniel Emmanuel Muñoz Salazar, Médico General, Código médico: 19397, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. Número de ORCID: 0009-0007-3811-3923
Montserrat Valverde Bustamante, Médico General, Código médico: 19400, Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica. Número de ORCID:0009-0003-8467-8897
Mynor Enrique Mora Calderón, Médico General, Código Médico 19401, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica. Número de ORCID: 0009-0005-8582-6788
Resumen
Por medio de las revisiones bibliográficas se encontraron ensayos y estudios que evidenciaban el uso y propiedades del cannabis en las siguientes patologías: alteraciones de hiperexcitabilidad neurológica como los trastornos epilépticos, en este caso el síndrome de Dravet y Lennox-Gastaut, en los cuales la FDA aprobó el uso de Epidiolex en el año 2018, también se ha estudiado el uso de dronabinol y nabilona, en la reducción de los síntomas secundarios relacionados con la quimioterapia como náuseas, vómitos (CINV), ya que se ha involucrado el sistema de cannabinoides con el de la serotonina, en SNC, en terminaciones aferentes y células enterocromafines, logrando disminuir su excreción, sin embargo, aún se encuentra en estudios. Por otro lado, se ha estudiado el uso de CBD en autismo, tourette, tics y otras patologías del neurodesarrollo, donde se evidencia una mejoría en control del comportamiento, la comunicación, trastornos de ánimo y ansiedad. Asimismo, se ha propuesto el uso de cannabis en el manejo del dolor, ya que regula la inflamación y la respuesta hiperalgésica a las lesiones, por lo que, se recomienda en el manejo de dolor neuropático principalmente, no obstante, este no ha sido aprobado por la FDA y, por último, el cannabis ha demostrado en ciertos estudios efectos antineoplásicos, que lo hacen un candidato en terapia oncología pediátrica en el futuro.
Palabras clave
fitocannabinoides, endocannabinoides, cannabinoides sintéticos, nabilona, FDA
Abstract
Through the investigation of bibliographic reviews, trials and studies, the use and properties of cannabis was evidenced in the following pathologies: neurological hyperexcitability disorders such as epileptic disorders, in this case Dravet and Lennox-Gastaut syndrome, in which the FDA approved the use of Epidiolex in 2018, the use of dronabinol and nabilone has also been studied, in the reduction of secondary symptoms related to chemotherapy such as nausea, vomiting (CINV), since the cannabinoid system has been involved with that of serotonin, in the CNS, in afferent nerves and enteroendocrine cells, managing to reduce its excretion, however, it is still in studies. On the other hand, the use of CBD has been studied in autism, tourette, tics and other neurodevelopmental pathologies, where an improvement in behavioral control, communication, mood and anxiety disorders is evident. Likewise, the use of cannabis has been proposed in the management of pain, since it regulates inflammation and the hyperalgesic response to injuries, therefore, it is recommended mainly in the management of neuropathic pain, however, it has not been approved by the FDA and, finally, cannabis has shown antineoplastic effects in certain studies, which make it a candidate in pediatric oncology therapy in the future.
Keywords
phytocannabinoids, endocannabinoids, synthetic cannabinoids, nabilone, FDA
Introducción
El cannabis medicinal ha generado interés en los últimos años como una opción terapéutica en distintas patologías médicas, a pesar de ser un tema controversial desde el ámbito social, político y cultural. Su uso deriva de la medicina tradicional antigua, incluso siendo citada hace más de 10. 000 años en escritos de China e India del año 2737 a.c., así como también en el Papiro Ebers, donde se aplicaba en diferentes patologías, entre ellas se utilizaba como supositorio para aliviar las hemorroides (1). Las nuevas investigaciones han proporcionado datos de gran utilidad respecto al tratamiento de diferentes condiciones médicas, inclusive en la población pediátrica. De manera que se avanza en la compresión de los cannabinoides y su aplicación en la salud, se vuelve de gran vitalidad conocer de manera oportuna las indicaciones y consideraciones específicas para su uso medicinal en los niños. Cabe destacar que algunos de sus usos conocidos en la población en general son en patologías como la psicosis, emesis, epilepsia, ansiedad, procesos neurodegenerativos, dolor y cáncer. (2)
La utilización del cannabis medicinal ya de por sí es un reto debido a las regulaciones que tienen las legislaciones de diferentes partes del mundo, esto aunado a la aceptación social que esta puede suponer y las interrogantes acerca de la seguridad y la eficacia que estos pueden otorgar a la población pediátrica. Es por ello por lo que, en esta revisión, se explorarán las diferentes indicaciones, precauciones y posología de la sustancia teniendo en cuenta la evidencia científica disponible con el fin de garantizar la salud y la seguridad de los pacientes.
Objetivo general
• Estudiar las propiedades del cannabis, sus productos y sus efectos en la fisiología humana.
Objetivos específicos
• Analizar la evidencia científica sobre eficacia y seguridad del uso de derivados del cannabis medicinal
• Investigar en cuales patologías de la población pediátrica se puede aplicar el uso del cannabis medicinal
• Reconocer cuáles son los beneficios del uso de derivados del cannabis en ciertas patologías pediátricas.
• Explicar los efectos adversos y complicaciones del uso del cannabis en la población pediátrica
Método
Se realizó una revisión narrativa mediante una búsqueda bibliográfica de estudios sobre usos terapéuticos del cannabis en niños y adolescentes, en las bases de datos MEDLINE (PubMed) y scielo.
Materiales
Bases de datos bibliográficas y artículos de revisión de Medline, Scielo, NCBI, entre otras revistas y libros médicos asociados al tema de cannabis en pediatría.
Evidencia científica
En este caso, con respecto al uso medicinal de los derivados del cannabis se establece una necesidad sumamente importante de clarificar y fortalecer ciertos respaldos clínicos y bibliográficos que sienten las bases de una serie de regímenes terapéuticos hacia la población en general, pero aún más con el creciente auge de su uso en la edad pediátrica.
Estos compuestos derivados del cannabis plantean una serie de desafíos significativos debido a la incertidumbre en cuanto a sus componentes, la variabilidad en las concentraciones de sus principios activos y la falta de datos robustos sobre su seguridad y efectividad en bebés, niños y adolescentes. Es esencial ejercer la máxima precaución y prudencia al considerar su uso terapéutico en este grupo de pacientes, con características clínicas tan variadas y donde la dosificación, los posibles efectos secundarios a largo plazo, la interacción con otros tratamientos y las pautas terapéuticas no presentan una estandarización consolidada y de práctica común. Dentro de las más destacadas y que presentan mayor cantidad de estudios; no necesariamente respaldados, de forma general, se encuentran: alteraciones de hiperexcitabilidad neurológica como los trastornos epilépticos, síntomas secundarios relacionados con la quimioterapia como náuseas, vómitos (CINV) y ciertas esclerosis asociadas con espasticidad, también los relacionados con el dolor crónico, privación del sueño o patologías neuropsiquiátricas; como depresión, ansiedad y psicosis, donde los ensayos clínicos no han mostrado efectos positivos considerables, se han realizado en pequeñas poblaciones o las complicaciones no han sido descritas de forma exhaustiva. (3)
Tomando en cuenta los distintos estudios realizados a lo largo del tiempo y con un enfoque en la era correspondiente a lo largo de los años 2000, se puede establecer que las bases presentadas son insuficientes y que estas investigaciones han sido sumamente limitadas. En muchos casos por estudios de mala calidad, riesgo de sesgo y hallazgos clínicamente no significativos. Por otro lado, corresponde de suma importancia plantear que muchos de estos análisis de datos son realizados con base exclusiva de los cannabinoides sintéticos; los cuales fueron en su mayoría los evaluados; ya que no se puede garantizar la estandarización de los fitocannabinoides, ni se puede garantizar la biodisponibilidad del cannabis inhalado (4)
Recopilación científica
Existe evidencia que respalda los beneficios del uso de cannabis medicinal para dos formas infantiles de epilepsia resistentes a los medicamentos, las cuales son: el síndrome de Dravet y síndrome de Lennox-Gastaut (5). Como parte de la evidencia científica que presenta fuerte respaldo se encuentran tres ensayos controlados aleatorios (RCT), los cuales evaluaron el efecto de un fármaco cannabinoide, conocido como Epidiolex, donde se descubrió que cuando se agrega como terapia adyuvante a su dosis máxima recomendada, condujo a una reducción significativa en la frecuencia media de convulsiones mensuales en comparación con placebo para el síndrome de Lennox-Gastaut (–18,8%; confianza del 95% intervalo (CI) –31,8 – –4,4; p=0,009),(4) y para el síndrome de Dravet(–22,8%; IC 95% –41,1 -–5,4; p=0,01). Con base en estos hallazgos, la Food and DrugsAdministration (FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobaron le CBD sintético de origen vegetal para tratar dichos síndromes. (6)
Como parte de otras afectaciones neurológicas y su relación beneficiosa con el uso de CBD en población pediátrica parece presentarse en niños con medicamentos anticonvulsivos a dosis adecuadas, que presentan epilepsias refractarias (7). Estos estudios se llevaron a cabo en pacientes con epilepsias refractarias, específicamente que presentaban mutaciones de la quinasa tipo 5 dependiente de ciclina (CDKL5), así como síndrome de Aicardi y síndromes mioclónico-atónicos.(7). No obstante, muchas de estas terapias se deben de considerar y crear énfasis en su papel de coadyuvancia y no como una primera línea terapéutica. Así mismo, es de vital importancia velar por la interacción farmacológica que el CBD puede dar con otros fármacos, tales como el clobazam, el cual se ha visto que sus concentraciones plasmáticas aumentan cuando se administra con CBD.
Con respecto a los síntomas CINV el dronabinol y nabilona mostraron la mejor eficacia en su reducción, pero su recomendación se ha visto limitada debido a las pocas vías de administración presentadas y el fallo de consistencia presentado en los ensayos clínicos. No obstante, ambos fármacos han sido aprobados por la FDA para la CINV refractaria. En relación con los estudios de dolor crónico, se evaluaron un amplio espectro de diferentes condiciones de dolor, medidas de resultado y el uso respectivo de cannabinoides, y la mayoría de los estudios tienen un riesgo de sesgo alto o incierto (7). Además, la mejora en las puntuaciones de dolor generalmente no fue clínicamente significativa. Lo único que si se sugiere es levemente para el dolor neuropático. El único metaanálisis presentado que mostró respaldo fue uno donde se estimó que el número necesario tratar para beneficiarse de al menos una reducción del 30% en el dolor para cualquier la condición de dolor crónico fue 24 (IC del 95%: 15 – 61). Esto implica que es necesario tratar a 24 pacientes para que 1 paciente tenga una reducción del 30 % del dolor. El número necesario para dañar por cualquier efecto adverso fue 6 (IC del 95%: 5 – 8). (8)
Farmacología del cannabis
El THC fue aislado de la planta en la década de los sesenta, momento a partir del cual se iniciaron los principales avances en la investigación dentro del campo de los cannabinoides que culminaron, entre el final de la década de los ochenta y el inicio de los noventa, en el descubrimiento del mecanismo de acción de estas sustancias. Fue entonces cuando se descubrieron los receptores para cannabinoides (CB1 y CB2), se hallaron también los ligados endógenos o endocannabinoides que actúan de forma fisiológica al activar estos receptores (anandamida y el 2-araquidonilglicerol) y también las enzimas de síntesis y degradación de dichos compuestos (11).
En el cerebro, los endocannabinoides participan en la regulación de la actividad motora, del aprendizaje y la memoria y de la nocicepción y desempeñan un papel notable durante el desarrollo cerebral (2).
La actividad farmacológica de los cannabinoides, en términos moleculares, no es nada sencilla de describir ya que, aunque actúan solo en parte a través de los receptores llamados CB (CB1 y CB2), esto no termina allí. GPR18, GPR55, TRPV1, PPAR-alfa, PPAR-gamma, VDAC1, 5-HT1A y 5-HT2A son algunos de los otros receptores que también participan. Esto genera posibles acciones farmacológicas cuyas consecuencias clínicas, incluyendo interacciones varias, son muy difíciles de prever con base en los conocimientos actuales (12)
El THC actúa como un agonista parcial en los receptores cannabinoides tipo 1, que están densamente ubicados en los circuitos cerebrales relacionados con la recompensa, la cognición y los hábitos y en regiones del cerebro como el hipocampo, la amígdala, el cerebelo, el tálamo y los ganglios basales (13). Sus propiedades euforigénicas («euforizantes»), sedantes y analgésicas se deben principalmente a un cannabinoide: delta-9- tetrahidrocannabinol (THC); La concentración de THC se utiliza habitualmente como medida de la potencia del cannabis (2).
El CBD muestra una actividad directa mínima en los receptores de cannabinoides tipo 1, pero tiene una farmacología amplia que incluye modulación alostérica negativa del receptor de cannabinoides tipo 1, inhibición de la recaptación e inhibición de anandamida, y varios otros objetivos dentro y fuera del sistema endocannabinoide. (2)
Existen tres grupos de cannabinoides:
1. Fitocannabinoides, hallados en las plantas y derivados de las especies de Cannabis
2. Endocannabinoides, sintetizados naturalmente en el ser humano y animales que forman parte del sistema endocannabinoide.
3. Cannabinoides sintéticos, producidos por la industria farmacéutica con fines medicinales y otros por la industria del mercado ilegal. (14)
Sitio de acción
El receptor de cannabinoides es un receptor acoplado a proteína G, que inhibe la adenililciclasa y estimula la conductancia del potasio. Hay dos receptores cannabinoides conocidos: CB1 y CB2
• CB1 se encuentra en el sistema nervioso central, incluidos los ganglios basales, la sustancia negra, el cerebelo, el hipocampo y la corteza cerebral. Actúa presinápticamente e inhibe la liberación de varios neurotransmisores, incluidos acetilcolina, L- glutamato, ácido gamma aminobutírico (GABA), norepinefrina, dopamina y 5-hidroxitriptamina.
• CB2 se encuentra periféricamente en los tejidos del sistema inmunológico (p. ej., macrófagos esplénicos y linfocitos B), terminales nerviosas periféricas y conductos deferentes. Se postula que desempeña un papel en la regulación de las respuestas inmunitarias y las reacciones inflamatorias. La anandamida y la palmitoiletanolamida son ligandos endógenos conocidos de receptores de cannabinoides. (15)
Uso del cannabis en pediatría y sus beneficios
El uso del cannabis medicinal en pediatría está aún siendo desarrollado por medio de estudios clínicos en pacientes con diferentes patologías, este puede ser una gran opción, ya que puede tener menos efectos adversos o nocivos en comparación a tratamientos como antidepresivos, psicoestimulantes o antipsicóticos.
Se ha comprobado los beneficios del cannabis medicinal en epilepsia refractaria, Lennox Gastaut y el síndrome de Dravet, como anteriormente se mencionó, en estos casos se realizaron algunos estudios que evidenciaron una disminución de convulsiones en un rango de 36-49%, además se encontró que había una mejora en el estado de alerta y el comportamiento, sin embargo, se debe considerar que los efectos adversos estuvieron presentes en más de un 10% en comparación a los pacientes con placebo. Evidenciando sus beneficios en epilepsia, se realizó otro ensayo constituido por 48 pacientes que recibían anticonvulsivantes orales, se utilizó CBD transdérmico dos veces al día por 6.5 meses y se reportó una disminución de la frecuencia de convulsiones. (19)
Síndrome de Lennox-Gastaut
En el caso del síndrome de Lennox-Gastaut una forma severa de epilepsia, que empieza en la infancia antes de los 4 años, y puede incluir convulsiones tónicas, atípicas, atónicas, mioclónicas y generalizadas, esta patología no tiene cura y puede ser difícil de tratar (20). En 2018, se realizaron dos ensayos doble ciego controlados con placebo, llamados GWPCARE4 LGS y GWPCARE3, donde en el primer ensayo se les administró CBD a 20 mg/kg/día, mientras que en el segundo ensayo 10 a 20 mg/kg/día durante un período de tratamiento de 14 semanas en comparación con el período inicial. En el ensayo GWPCARE3, se aleatorizaron 171 pacientes (86 con CBD y 85 con placebo), el resultado del estudio fue una disminución de un 44% con CBD y un 23% con el placebo, mientras que en el GWPCARE4, se aleatorizaron a 225 pacientes y se usaron dosis de 20 mg/kg/día en 76 pacientes, 10 mg/kg/día en 73 pacientes y en 76 pacientes se utilizó el placebo, en cuanto a la reducción de convulsiones fue de 41.9% en el grupo de dosis de 20 mg/kg/día, 37.2% en el grupo de 10 mg/kg/día y de 17.2% en el grupo de placebo. Es importante mencionar que, en 2018, la FDA aprobó el uso de CBD como el Epidiolex, en pacientes mayores de dos años, como un tratamiento complementario a los antiepilépticos, utilizado en el síndrome de Lennox-Gastaut. El epidiolex (cannabidiol) es una solución oral, componente de la planta Cannabis sativa y esta no causa intoxicación o euforia que viene del tetrahidrocannabinol (THC) (6).
Síndrome de Dravet
El síndrome de Dravet, es un trastorno genético (90% tienen una mutación del gen SCN1A) y se manifiesta como convulsiones resistentes al tratamiento, sensibles a la temperatura o fiebre y que empieza en el primer año de vida, se pueden asociar a muerte súbita y a través de la infancia estos niños pueden tener retrasos en el desarrollo psicomotor, hiperactividad y dificultad para poder relacionarse con otros (4). Se realizaron dos ensayos doble ciego aleatorizados, donde se comparó el CBD con el placebo en el estudio GWPCARE1, con 120 pacientes de los cuales 59 pacientes utilizaron placebo y 61 pacientes utilizaron CBD a dosis de 20 mg/kd/día, se logró ver que el 42.5% de los pacientes que iniciaban con CBD lograban una reducción de un 50% de las convulsiones. Debido a que el pronóstico y calidad de vida de los pacientes se ha visto beneficiada por el uso de CBD, en el año 2018 la FDA aprobó el uso de epidiolex en pacientes con Síndrome de Dravet (5).
Enfermedades del neurodesarrollo
El uso del cannabis en enfermedades del neurodesarrollo como lo es el trastorno del espectro autista se ha reportado que su uso mejora el control de los problemas de comportamiento, la comunicación y ansiedad. Según los estudios realizados, el CBD puede actuar como un antipsicótico y ansiolítico al aumentar la cantidad de anandamida y de 2-AG, los cuales están disminuidos en los pacientes con autismo, la forma en la que esto se produce es debido a que hay dos sistemas de cannabinoides endógenos: N-araquidonoiletanolamina (anandamida) y dos araquidonoilglicerol (2-AG), que activan los receptores CB1 y CB2, en los pacientes con autismo los niveles de anandamida están reducidos, se dice que el CBD inhibe a la amida hidrolasa de ácidos grasos (FAAH), la cual descompone la anandamida, por lo que aumenta la cantidad disponible de esta. También, el CBD reduce la degradación de 2-AG mediada por MAGL, por ende, se va a aumentar la disponibilidad de este. Se prefiere el uso de CBD vía oral y para poder mejorar la absorción del CBD en el tracto gastrointestinal se recomienda administrarlo con alimentos con de alta cantidad de calorías y grasas (21). A pesar de que se han realizado estudios, aun el uso de cannabis en el autismo no está aprobado, relacionado a los trastornos del neutro desarrollo, el uso del cannabis en el trastorno de déficit de atención e hiperactividad tampoco está aprobado por falta de evidencia.
Síndrome de X frágil
Entre algunas otras patologías en las que se están realizando estudios del uso del cannabis y su beneficio, están los síndromes del neurodesarrollo como el síndrome de X frágil, en el que se hizo un estudio con Zynerba (un gel transdérmico de CBD) y se reportó una mejoría en el comportamiento y ansiedad de los pacientes, sin embargo, en otro estudio realizado con Zynerba en un grupo aleatorizado de 212 pacientes de edades entre 3 y 18 años, no se encontraron diferencias significativas entre el grupo de placebo y el de Zynerba, por lo que actualmente se está realizando otro ensayo con mayores dosis para poder valorar la opción de tratamiento y dosis en este síndrome.
Síndrome de Tourette
Otra patología en la cual se ha estudiado el uso del CBD es el Tourette, ya que se ha demostrado una reducción de tics, síntomas de ansiedad, sueño, depresión, trastornos del comportamiento, TOC y calidad de vida, aunque su impacto sigue siendo leve a moderado, sin embargo, la importancia del uso de cannabinoides en este trastorno es que podría reemplazar los tratamientos como antipsicóticos, ayudando a reducir los efectos adversos en los pacientes (27)
Emesis Post-Quimioterapéutica
Se ha demostrado que el cannabis podría ser utilizado en pacientes con emesis por quimioterapia, el uso de dronabinol y nabilona disminuye la cantidad de vómitos y este se ha comparado con los antieméticos usualmente utilizados como domperidona, proclorperazina o metoclopramida (22). Los mecanismos de acción de los cannabinoides en la regulación del vómito y náuseas, se explica por los receptores cannabinoides anandamida (AEA) y 2- araquidonoilglicerol (2-AG) y las enzimas responsables de la síntesis y el catabolismo de AEA y 2- AG, se cree que debido a que los receptores CB1 se encuentran localizados en cercanía a los receptores 5-HT3 en las células enterocromafines, SNC y en terminaciones aferentes, puede regular la liberación de serotonina, así disminuyendo su secreción y su efecto emético. En un estudio realizado con nabilona, un cannabinoide sintético derivado de delta-9-tetrahidrocanabinol que se cree que actúa directamente sobre la zona quimiorreceptora, se utilizó este producto del cannabis sativa en pacientes pediátricos que recibían más de un quimioterapéutico y además la mayoría de los pacientes usaban otros antieméticos, resultó en que la mitad de los pacientes no tuvieron más episodios de vómitos y un 31.8 % de los pacientes tuvieron un control parcial. Por otro lado, el uso del dronabinol solo ha sido aprobado en los adultos en el control de vómitos por quimioterapia, sin embargo, se realizó un estudio de 10 años con 55 niños en el cual 60% de los pacientes tuvieron una buena respuesta, por lo que se sugiere que es una buena opción de terapia para los niños también. (23)
Manejo del dolor
En cuanto al manejo del dolor, el cannabis ha sido muy investigado e implementado en mayor proporción en adultos, sin embargo, en la población pediátrica también se ha considerado su uso como una terapia alternativa o coadyuvante. Se dice que el cannabis, actúa en el manejo del dolor, considerando que las células y neuronas lesionadas producen ácido araquidónico que deriva de los endocannabinoides, mediante este mecanismo se puede modular las señales del dolor y sensibilidad e inflamación al activar los receptores de cannabinoides, además el receptor CB1 modula la secreción de neurotransmisores en el cerebro y médula espinal, este receptor se encuentra en células nociceptivas y por otro lado, el receptor CB2, que se encuentra en menor proporción en el cerebro, médula espinal y en los raíces de los ganglios dorsales, regula la inflamación y la respuesta hiperalgésica a las lesiones, de hecho aumentan en respuesta a daño de los nervios periféricos (24). En un estudio realizado en dos pacientes con dolor neuropático crónico y trastorno depresivo mayor refractario, se informó una mejoría de 45% en la intensidad del dolor, mientras que el segundo no informó ninguna mejora, posteriormente a los cuatro meses de dronabinol hubo una mejoría del 50% en el componente afectivo del dolor, como también en el estado de ánimo, el sueño, las actividades de la vida diaria, el rendimiento académico y las relaciones, sin embargo, los pacientes abandonaron el tratamiento a los 12 meses debido a que sus efectos se redujeron. En otro estudio con pacientes de 1-17 años y trastornos complejos motores se pudo evidenciar una disminución del dolor de un 1.41 en una escala de 10, además se encontró mejoría en la distonía, espasticidad, función motora, comportamiento, apetito y por supuesto, en la calidad de vida (25).
Oncología pediátrica
Actualmente, se está investigando el uso de cannabis en oncología pediátrica, debido a que se encontró en el año 1975 que el THC tenía efectos antineoplásicos en el adenocarcinoma de pulmón de Lewis, se cree que los cannabinoides inhiben la angiogénesis, inducen la apoptosis (incrementan las especies reactivas de oxígeno, la vía de señalización de MAPK, inhibe la proteína cinasa B,) la autofagia y, disminuyen el crecimiento de las células (por medio de la vía de fosfoinositide-3 cinasa y cAMP), inhibición de la transición epitelial- mesenquimatosa (EMT) inhibición de β-catenina e inhibición de la angiogénesis mediante la inhibición de la GTPasa del miembro A de la familia homóloga de Ras (RhoA), lo que conduce a la inhibición de proteínas posteriores como la quinasa de adhesión focal (FAK), la quinasa endotelial vascular, el factor de crecimiento (VEGF) y metaloproteinasa-2 de matriz (MMP-2), sus efectos parecen estar mediados directamente a través de los receptores CB1 y CB2. Hubo otro estudio donde el THC mostró un impacto en el tratamiento de leucemia, ya que este inducía la apoptosis en las células Jurkat, por medio del sistema de las caspasas y de ceramidas, por lo que se dice que es la activa, las células Jurkat, como células inmunes, expresan principalmente receptores CB2, y se descubrió que todos los efectos anteriores están mediados por CB2, además se menciona el hallazgo de que el uso de cannabinoides después de usar cualquiera de los agentes quimioterapéuticos fue más efectivo que usar productos de cannabinoides y quimioterapia simultáneamente (26). Se requiere de mayor evidencia y estudios en población pediátrica, debido a que la información del cannabis y su uso en la terapia antineoplásica sigue siendo restringida.
Efectos adversos y complicaciones del uso del cannabis en la población pediátrica
En el estudio del uso de cannabis terapéutico, es importante tomar en cuenta las complicaciones o efectos adversos que se pueden presentar en los pacientes, entre algunas estos se puede citar la intoxicación por cannabis asociado al uso de productos que contienen THC. La intoxicación por cannabis puede tener diversas manifestaciones clínicas como náuseas, emesis y diarrea, aunque se han descrito casos de depresión respiratoria, ataxia, tremor, nistagmus, trastornos del lenguaje, debilidad muscular y efectos psicogénicos (alucinaciones) [28]. La terapia y manejo en estos cuadros se basa principalmente en las manifestaciones del paciente, sin embargo, en la mayoría de los casos se podrá manejar solo con terapia de soporte, como hidratación y antieméticos [29].
En caso de presentar el síndrome de hiperémesis por cannabis, el cual se caracteriza por episodios de náuseas, vómito y dolor abdominal, recurrente y paroxístico, se recomienda el uso de benzodiacepinas o antipsicóticos, ya que los pacientes pueden ser refractarios al uso de antieméticos comunes, estos fármacos también pueden ser utilizados en casos de pacientes que tengan manifestaciones psiquiátricas, como ansiedad y psicosis [28].
Los pacientes que se presentan con hipotensión, bradicardia, convulsiones o depresión respiratoria, se valorará la necesidad de intubación para soporte respiratorio y en algunos casos, el ingreso a una unidad de cuidados intensivos [28].
Además, es importante mencionar que en algunos ensayos terapéuticos con CBD se han descrito casos de pacientes que exhiben un aumento de la alanina aminotransferasa (ALT) y la enzima aspartato aminotransferasa (AST) en un 15% de los pacientes, como también hiperamonemia y trombocitopenia severa. En estos casos se recomienda la discontinuación del uso de CBD [28].
El uso de THC a largo plazo se ha asociado a síntomas neuropsiquiátricos, en relación con un aumento de la incidencia de la depresión, suicidio y psicosis [28].
Por otro lado, el uso de cannabis durante la infancia puede tener un impacto negativo en el neurodesarrollo. Se describen efectos como disminución del coeficiente intelectual, alteraciones en la atención, concentración, aprendizaje y memoria. Con relación a esto, se ha investigado su posible asociación con el trastorno del espectro autista cuando su consumo ocurre durante el embarazo. [28]
CBD en pediatría
El cannabidiol se sitúa como una terapia innovadora que permite un mejor control de las crisis epilépticas y comorbilidades del SD y el SLG; además, su eficacia y seguridad han sido evaluadas en más de 700 pacientes. En los ensayos clínicos redujo significativamente el porcentaje de crisis convulsivas y de caída en comparación con placebo en los pacientes con SD y SLG, respectivamente, y puede mejorar su calidad de vida y la de sus familiares. Los efectos adversos más frecuentes fueron la somnolencia y la disminución del apetito. También se notificaron niveles elevados de aminotransferasas hepáticas, especialmente en pacientes tratados concomitantemente con ácido valproico.
En los ensayos controlados aleatorios, los pacientes que consumieron cannabinoides tenían más probabilidades de experimentar somnolencia, sensación de euforia, mareos y sequedad de boca. Además, los participantes del ensayo que recibieron cannabinoides tenían casi cuatro veces más probabilidades de abandonar el estudio debido a eventos adversos, en comparación con el grupo de control que recibió placebo. Aunque sí es cierto que en ninguno de los estudios se registraron casos de efectos adversos graves relacionados con el cannabis. Es importante mencionar que en estos ensayos se les administró el cannabis mediante aceite, pastillas, etc, no de forma inhalada. (17)
Conclusiones
• El uso de cannabis en la población pediátrica puede tener menos efectos adversos o nocivos en comparación a tratamientos como antidepresivos, psicoestimulantes o antipsicóticos, en patologías como Tourette y autismo.
• La FDA, aprobó el uso de CBD como el Epidiolex, en pacientes mayores de dos años, como un tratamiento complementario a los antiepilépticos, utilizado en epilepsia refractaria en el síndrome de Lennox- Gastaut y de Dravet.
• El uso de cannabis en el trastorno del espectro puede actuar como un antipsicótico y ansiolítico al aumentar la cantidad de anandamida y de 2-AG, los cuales están disminuidos en los pacientes con autismo, mejorando los síntomas relacionados al comportamiento y a la ansiedad.
• El uso de dronabinol y nabilona disminuye la cantidad de vómitos y puede ser una opción de tratamiento en los pacientes con vómitos posterior a la quimioterapia. Sin embargo, se requiere de más estudios en la población pediátrica.
• La acción del cannabis por medio del sistema de endocannabinoides puede ser aprovechada en el manejo del dolor crónico, en especial en dolor neuropático, por su acción en los receptores CB1 y CB2 y la relación a la sensibilidad y producción de neurotransmisores a nivel del SNC.
• Existen indicios de que el cannabis tiene propiedades antineoplásicas, según estudios de casos en adenocarcinoma de pulmón de Lewis, como también es el caso de la leucemia y neuroblastoma, debido a la acción antiangiogénica y a que inducen la apoptosis de algunas células, aunque sigue siendo una terapia que está en estudio en la población pediátrica oncológica.
• El uso del cannabis en los trastornos del neurodesarrollo como el síndrome de X frágil y en el caso del Tourette, sigue siendo investigado, ya que existe un sesgo entre los diferentes estudios, que no terminan de justificar el uso del CBD en estos pacientes.
• Cabe recalcar que se requieren más investigaciones, ensayos y estudios sobre las complicaciones y efectos adversos del uso de cannabis en la población pediátrica, ya que la información disponible sigue siendo limitada. Sin embargo, con los datos actuales, es fundamental considerar la relación riesgo-beneficio al establecer su uso terapéutico, especialmente en lo que respecta a los efectos neuropsiquiátricos y el impacto en el neurodesarrollo de los pacientes.
Referencias bibliográficas
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.