Indicaciones de transfusión de hemocomponentes en adultos

Indicaciones de transfusión de hemocomponentes en adultos

Autora principal: Raquel Martínez Fernández

Vol. XIX; nº 13; 383

Indications for blood component transfusion in adults

Fecha de recepción: 29/05/2024

Fecha de aceptación: 28/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 383

Autores:

1. Raquel Martínez Fernández. Facultativo Especialista de Área de Hematología y hemoterapia. Lugar de trabajo: Hospital Universitario del Henares (Coslada), Madrid, España. (Primer autor)
2. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España.

3. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN

La transfusión sanguínea es un acto complejo, primordial en la práctica clínica diaria que permite mejorar la calidad de vida de los pacientes, así como su vida.  La sangre es un recurso escaso, pero gracias a las donaciones altruistas podemos obtener glóbulos rojos, plasma y plaquetas. No debemos olvidar que toda transfusión no está exenta de riesgos, ni que la sangre es un bien muy preciado, es por ello, que a continuación se detallan las indicaciones de transfusión de los distintos hemocomponentes.

Palabras clave: indicaciones, transfusión, hemocomponentes, glóbulos rojos, plaquetas, plasma

SUMMARY

Blood transfusion is a complex, essential act in daily clinical practice that improves the quality of life and, indeed, the lives of patients. Blood is a scarce resource, but thanks to altruistic donations, we can obtain red blood cells, plasma, and platelets. It is important to remember that every transfusion carries risks, and blood is a highly valued asset. Therefore, the indications for transfusion of different blood components are detailed below.

Keywords: indications, transfusion, blood components, red blood cells, platelets, plasma.

TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

La transfusión de sangre es un procedimiento terapéutico dirigido a situaciones clínicas que pueden ser potencialmente fatales en ausencia de su uso No es un acto aislado, sino que es la etapa final de un elaborado proceso.

La cadena de transfusión comienza con la donación, es un proceso altruista en el que el donante, de manera segura, aporta su sangre. Posteriormente, esta sangre total será manipulada para obtener distintos hemocomponentes (plaquetas, concentrados de hematíes y plasma) y analizada, desde el punto de vista infeccioso e inmune, para garantizar una transfusión segura. Una vez obtenido un producto óptimo estará disponible para su administración.

Antes de que el receptor reciba el componente adecuado, es necesario realizar una serie de pruebas de compatibilidad para verificar su idoneidad. Una vez hechas, podrá iniciarse la transfusión previa comprobación de la identidad del paciente. ^1-2

TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES

La administración de glóbulos rojos permite elevar momentáneamente la capacidad de transporte de oxígeno. Su indicación está reservada a aquellos pacientes con anemia o datos de hipoxia tisular que necesiten aumentar la capacidad de movilización del oxígeno y carezcan de un tratamiento farmacológico alternativo eficaz o no se puede esperar a que éste haga efecto.

Siempre se debe estudiar la etiología de la anemia para poder instaurar un tratamiento adecuado y eficaz que evite la reaparición de la misma, ya que el beneficio de la transfusión de hematíes es transitorio.

La tendencia actual es transfundir de una manera más restrictiva que nos permita alcanzar una cifra de hemoglobina (Hb) adecuada. Es importante evitar prescribir, por defecto, dosis pares. Por ello, tras administrar un concentrado de glóbulos rojos, se recomienda evaluar al paciente de manera clínica y analítica antes de pautar una nueva dosis, para valorar necesidad. Tras un concentrado de hematíes la Hb aumentará aproximadamente 1g/dL y el hematocrito un 3% en un adulto de unos 70 kg de peso.

No existe un dintel universal de hemoglobina o hematocrito que indique la transfusión. Es por ello, que la decisión debe ser valorada de manera individual teniendo en cuenta los siguientes factores:

• La etiología de la anemia: en función de ésta pueden existir tratamientos alternativos eficaces con los que se evite o minimice la administración de glóbulos rojos. En algunos casos la transfusión puede no estar recomendada, como en las anemias hemolíticas autoinmunes.
• La rapidez de instauración.
• La intensidad de la anemia (medida por la cifra de Hemoglobina), causa y duración.
• El volumen y la probabilidad de que exista una nueva hemorragia, en los casos de anemias hemorrágicas agudas.
• La tolerancia a la anemia: valorando si existen signos y síntomas de hipoxia tisular.
• Posibilidad de tratamiento farmacológico como vitamina B12, ácido fólico, hierro, corticoides o eritropoyetina.
• Posible repercusión de la ausencia transfusión.
• Valoración de los riesgos inherentes a la transfusión: existen diferentes reacciones transfusionales con distintos niveles de gravedad, pudiendo ser en ocasiones mortales.
• La repercusión clínica actual o previsible ante patologías de base que pueden ser fatales en presencia de anemia.

Factores clínicos a considerar en la indicación de transfusión de hematíes:

• Síntomas y signos de hipoxia tisular:
  • Taquicardia
  • Síncope o disminución del nivel de consciencia
  • Angina
  • Disnea o taquipnea
  • Oximetría < 90%
  • Acidosis metabólica y/o aumento de lactato en sangre
  • Hipotensión arterial

• Factores de riesgo cardiovascular (FRCV):
  • Edad > 65 años
  • Presencia o antecedente de:
  • Insuficiencia cardiaca
  • Cardiopatía isquémica crónica o aguda
  • Cardiopatía valvular
  • Enfermedad cerebrovascular

Recomendaciones en la transfusión de hematíes:

Carecemos de criterios clínicos y analíticos bien establecidos que indiquen el momento idóneo de la transfusión. Es necesaria, por tanto, la valoración individual de cada paciente en todos los casos.

Algunas de las recomendaciones consensuadas en las guías clínicas transfusionales son las siguientes^3-6

• En pacientes estables con cifras de Hb superiores a 7 g/dL, en ausencia de síntomas y factores de riesgo cardiovascular (FRCV), con buena tolerancia a la anemia, se recomienda no transfundir y valorar tratamiento farmacológico alternativo (hierro, vitamina B 12, fólico, corticoides…) en función de la etiología.
• Valorar transfusión en pacientes estables sin FRCV si Hb < 7g/dL., excepto en anemias hemolíticas autoinmunes o en mujeres en edad fértil con anemias bien toleradas y tratamientos alternativos adecuados.
• En aquellos pacientes inestables o sintomáticos con datos de anemia e hipoxia tisular se recomienda transfusión si Hb < 8g/dL..
• En presencia de factores de riesgo cardiovascular (tabla1) se recomienda transfundir con cifras de Hb <8 g/dL.
• En pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía cardiaca transfundir si Hb <7.5 g/dL
• Para las cirugías, a excepción de la cardiaca, se sugiere transfundir con Hb < 8 g/dL
• En aquellos pacientes con hemorragia activa o síndrome coronario agudo isquémico se recomienda transfundir para mantener cifras de hb entre 8 y 10 g/dL.
• En pacientes con anemia posthemorrágica asintomáticos, hemodinámicamente estables, con bajo riesgo de resangrado y buena respuesta eritropoyética (reticulocitosis) se sugiere restringir transfusión de hematíes si Hb>7 g/dL.
• Se sugiere no transfundir a pacientes estables con anemia ferropénica tratable bien tolerada.
• El paciente sintomático debe ser transfundido independientemente de sus cifras de hemoglobina. Casi nunca será necesario con Hb> 10 g/dL.
• En pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos, asintomáticos y estables hemodinámicamente no se recomienda transfundir si Hb > 7g/dL
• En el caso de las gestantes, las indicaciones de transfusión se guían por los mismos principios que en ausencia de embarazo.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

Los pooles de plaquetas se transfunden para prevenir o tratar hemorragias en pacientes con trombocitopenia o trombopatía. Es fundamental conocer la etiología de la trombocitopenia antes de decidir transfundir, ya que no en todos los casos existe recomendación.

Las indicaciones de transfusión de plaquetas profilácticas o terapéuticas variarán en función de la etiología y situación clínica del paciente.^4,7

Indicaciones:

-Terapéuticas: en hemorragia clínicamente significativa por trombocitopenia o trombopatía

-Profilácticas

1. Trombocitopenia de origen central
2. Trombocitopenia periférica.
3. Trombocitopenias y /o trombocitopatías sometidas a procedimientos invasivos y/o cirugía.

En condiciones normales, la transfusión de un pool de plaquetas en un adulto medio de unos 70 kg de peso provoca un aumento en el recuento entre 30 y 50 x10⁹/L plaquetas. Dicho incremento puede objetivarse entre los 10 y 60 minutos después de finalizar la transfusión.

Para la transfusión de plaquetas no son necesarias pruebas de compatibilidad. No es imprescindible respetar la compatibilidad ABO, aunque hacerlo, maximiza el rendimiento postransfusional. Sin embargo, sí que se sugiere respetar la del Rh. En los casos en los que haya incompatibilidad de grupo Rh (principalmente en las transfusiones de pooles Rh positivos a mujeres en edad fértil que sean Rh negativos) a la hora de transfundir plaquetas, para prevenir la aloinmunización Rh, se recomienda la administración profiláctica de una dosis de inmunoglobulina anti-D (50 microgramos). Esta dosis permite hasta 5 administraciones de plaquetas Rh incompatibles durante 6 semanas.

Para establecer las recomendaciones transfusionales, es necesario establecer previamente la gravedad y tipo de hemorragia. (Tabla nº1. Escala modificada de la OMS para definir la gravedad de las hemorragias.^4,7)

Transfusión terapéutica de plaquetas.

• Si la cifra de plaquetas < 50×10⁹/L y existe una hemorragia grado 3 ó 4 de la OMS ^tabla2
• En los casos de transfusión masiva y en politraumatizados se recomienda mantener plaquetas >75 x 10⁹/L. En el caso de que la afectación sea a nivel del sistema nervioso central (SNC) esta cifra se establecerá en >100 x 10⁹/L.
• En la coagulación intravascular diseminada (CID) se recomienda mantener > 50×10⁹/L plaquetas, una vez se haya corregido la causa y el control de la coagulación.⁴

Transfusión profiláctica de plaquetas.

Los pacientes con trombocitopenia grave presentan un alto riesgo de sangrado. Se ha observado que, al menos, la mitad presentarán algún tipo de hemorragia, siendo las de menor gravedad (correspondientes a grados 1-2 de la OMS) las más comunes (ver tabla nº1. Escala modificada de la OMS para definir la gravedad de las hemorragias)

La transfusión de plaquetas (como la de cualquier hemocomponente) conlleva una serie de riesgos, es por ello que la indicación debe ser valorada de manera individual en cada caso teniendo en cuenta no sólo la cifra de plaquetas si no también la situación clínica del paciente.

Lamentablemente, la administración de pooles de manera profiláctica no previene la hemorragia de una manera muy eficaz.

• Indicación de transfusión profiláctica en pacientes con trombocitopenia central.

• Adultos estables con trombocitopenia aguda de origen central (post quimioterapia u ocupación medular)

-Si presentan plaquetas inferiores a 10×10⁹/L se recomienda realizar transfusión profiláctica

-Valorar transfusión en tumores necróticos o del SNC que presenten situaciones de alto riesgo hemorrágico (por ejemplo, la anticoagulación) para mantener una cifra plaquetar > 20 x10⁹/L.

• En leucemia promielocítica (M3) en la fase aguda del diagnóstico: se sugiere transfundir para mantener plaquetas > 30 x10⁹/L.
• Adultos no estables con trombocitopenia central aguda o crónica: Se recomienda administración de plaquetas con cifras <20 x10⁹/L

Se denomina “no estable” a aquellas situaciones que pueden producir un hiperconsumo plaquetar: como infecciones, aparición de fiebre (>38ºC), hemorragia (≥ grado 2 de la OMS), modificación de la coagulación (CID, tratamiento anticoagulante …) También en casos en los que la plaquetopenia sea de instauración brusca (descenso >50% en 24 horas).

• Indicación de transfusión profiláctica ante cirugías y/o procedimientos invasivos en trombocitopénicos

• Adultos trombocitopénicos que van a ser sometidos a cirugía y/o procedimientos invasivos mayores:
• En general, se recomienda transfundir para obtener una cifra de plaquetas >50×10⁹/L.
• En procedimientos que afectan al SNC o al globo ocular (exceptuando cataratas) se sugiere mantener las plaquetas >100×10⁹/L. 

• Candidatos a procedimientos invasivos y/o cirugías menores como: extracciones dentales, colocación de catéteres centrales de inserción periférica, vías centrales, paracentesis evacuadoras, etc.: Se recomienda transfundir para conseguir plaquetas >20×10⁹/L.

• Ante Anestesia epidural y retirada de catéter epidural: se sugiere mantener plaquetas >80×10⁹/L

• Indicación de transfusión profiláctica de plaquetas en trombocitopenia periférica.

• Se recomienda evitar la transfusión de pooles en las plaquetopenias de origen periférico: Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), púrpura trombocitopénica trombótica(PTT) ,Síndrome hemolítico urémico (SHU),Trombocitopenia inducida por heparina (TIH),Púrpura post-transfusión (PTP); excepto si existe un sangrado activo (Grado 3-4 de la OMS) o un procedimiento invasivo/quirúrgico urgente.
• En los casos de insuficiencia hepática aguda o crónica con hemorragia (grado > 2 de la OMS) o candidatos a intervenciones, se sugiere transfundir para mantener plaquetas >20×10⁹/L. Actualmente, se puede valorar el empleo de un agonista del receptor de trombopoyetina en enfermedades hepáticas crónicas y trombocitopenia grave para intervenciones programadas.
• En las sepsis, se recomienda la transfusión profiláctica sólo ante hemorragia (grado > 2 de la OMS) o procedimientos invasivos, ya que no existe una clara evidencia de su eficacia pudiendo ocasionar refractariedad plaquetar en sí misma.^4,7

Fármacos que alteran la función plaquetaria.

Existen fármacos que aumentan el riesgo de sangrado porque modifican el funcionamiento plaquetar. (Ver tabla 2: Fármacos que alteran la función plaquetaria^{4, 8} )^Es por ello, que ante intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos deben ser suspendidos con bastante antelación para minimizar los riesgos hemorrágicos.

Hay situaciones urgentes, en las que no se dispone de suficiente tiempo para la retirada precoz de estos fármacos. Es en estos casos donde la transfusión profiláctica de plaquetas, de manera general, no ha demostrado ser eficaz para minimizar el sangrado. La indicación de transfusión en estas situaciones se focaliza en la existencia de hemorragias activas sin otra causa aparente (que el sangrado no se deba únicamente a la toma de medicación). Como alternativa en estas situaciones, se puede valorar de manera individual, el uso del ácido tranexámico y de la desmopresina para contrarrestar el efecto antiagregante.⁴

TRANSFUSIÓN DE PLASMA

El plasma es el componente sanguíneo constituido por los factores de coagulación, inmunoglobulinas, albúmina y gran cantidad de lípidos y otras proteínas.

Sus principales indicaciones de administración son: para el recambio plasmático, evitar una hemorragia (a modo de profilaxis) y para frenarla (terapéutica).⁹

No son necesarias las pruebas de compatibilidad pretransfusional; sin embargo, como primera opción, se selecciona para transfundir plasma ABO idéntico al receptor. Si esto no fuera posible se elige plasma ABO no idéntico, pero sí compatible.  En cuanto al Rh no tiene por qué ser compatible. La cantidad de glóbulos rojos que encontramos en el plasma es muy baja por lo que la probabilidad de que se produzca una sensibilización por Rh incompatible es muy escasa. Por este motivo, si se administra plasma RhD positivo a un paciente con Rh D negativo, no requiere profilaxis. ¹⁰

Por lo general, la dosis inicial de plasma suele ser 15-20mL/Kg.

Indicaciones transfusionales de plasma

• Se recomienda su uso en la transfusión masiva para corregir la coagulopatía secundaria a la pérdida sanguínea y a la dilución de los factores de coagulación provocada por la reposición masiva de fluidos y hematíes.
• En hemorragias agudas e intensas y sangrado microvascular en las se aprecie coagulopatía adquirida con valores de tiempo de protrombina < 50% o tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) > 45 segundos (ratio> 1,5) o fibrinógeno < 100 mg/dl.
• Recambio plasmático como tratamiento en la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome hemolítico urémico (SHU).
• En pacientes con déficit congénito de algún factor de la coagulación para el que no exista concentrado de factor específico previo a cirugías, procedimientos invasivos o que presenten hemorragia activa.
• Ante CID con TP< 50% o fibrinógeno < 100 mg/dl, y que presenten hemorragia activa importante o vayan a ser intervenidos.
• En hepatópatas con coagulopatía con TP< 50% y hemorragia grave o previo a procedimientos con elevado riesgo hemorrágico. La indicación en hepatópatas es controvertida ya que tienen una hemostasia compensada al estar alterados tanto los factores procoagulantes como los anticoagulantes, reestableciéndose la balanza hemostática. ^4,6,11 

Situaciones en las que el plasma no está recomendado 

• Para tratar la hipovolemia, como expansor de volumen.
• Como sustitutivo de las inmunoglobulinas o tratamiento de la hipoalbuminemia.
• En coagulopatías conocidas en ausencia de hemorragias activas o procedimientos invasivos.
• En reversiones urgentes de antagonistas de la vitamina K siempre que el concentrado de complejo protrombínico (CCP) esté disponible y no contraindicado, en cuyo caso, se administraría plasma fresco congelado.
• Pacientes con déficits de la coagulación que dispongan de factores específicos para su tratamiento. ^4,6,10

Ver anexo

Bibliografía:

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3. Carson JL, Stanworth SJ, Dennis JA, Trivella M, Roubinian N, Fergusson DA, Triulzi D, Dorée C, Hébert PC. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 21;12(12):CD002042.
4. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos 5ª edición.  Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. 2015

5. Carson JL, Stanworth SJ, Guyatt G, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. 2023;330(19):1892–1902.
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8. Scharf RE. Drugs that affect platelet function. Semin Thromb Hemost. 2012 Nov;38(8):865-83.
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10. Green L, Bolton-Maggs P, Beattie C, Cardigan R, Kallis Y, Stanworth SJ, Thachil J, Zahra S. British Society of Haematology Guidelines on the spectrum of fresh frozen plasma and cryoprecipitate products: their handling and use in various patient groups in the absence of major bleeding. Br J Haematol. 2018 Apr;181(1):54-67.
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