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Indicaciones más prevalentes de amigdalectomía en el adulto

Indicaciones más prevalentes de amigdalectomía en el adulto

Autora principal: Isabel Romero Abad

Vol. XVIII; nº 7; 337

Most prevalent indications for tonsillectomy in adults

Fecha de recepción: 23/02/2023

Fecha de aceptación: 11/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 337

Autores:

Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología clínica. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
  • Han preservado las identidades de los pacientes

RESUMEN

La amigdalectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en la actualidad, especialmente en la edad pediátrica. La frecuencia y sus indicaciones han ido variando a lo largo de los años. El objetivo de este estudio es describir las indicaciones quirúrgicas y complicaciones más frecuentes, así como   su manejo perioperatorio considerando la evidencia y recomendaciones publicadas hasta la fecha con el fin de mejorar la toma de decisiones clínicas en la práctica otorrinolaringológica diaria. Se han tratado de desarrollar nuevos instrumentos y técnicas para la cirugía con el objetivo de minimizar las complicaciones, el costo y el tiempo del procedimiento. La amigdalectomía es un procedimiento que   rara   vez presenta complicaciones. Los pacientes sometidos a ella presentan mejoría tanto clínica, como en la calidad de vida, cuando la indicación para la realización de la misma ha sido correcta.

Palabras clave: indicaciones de amigdalectomía, amigdalectomía, técnicas quirúrgicas, adultos.

ABSTRACT

Tonsillectomy is one of the most frequent surgical procedures today, especially in the pediatric age. The frequency and its indications have varied over the years. The objective of this study is to describe the most frequent surgical indications and complications, as well as their perioperative management considering the evidence and recommendations published to date in order to improve clinical decision-making in daily ENT practice. Efforts have been made to develop new instruments and techniques for surgery with the aim of minimizing complications, cost and procedure time. Tonsillectomy is a procedure that rarely presents complications. Patients undergoing it show improvement both clinically and in quality of life, when the indication for performing it has been correct.

Keyword: tonsillectomy indications, tonsillectomy, surgical techniques, adults.

MATERIAL Y MÉTODOS:

La revisión bibliográfica acerca de las indicaciones y complicaciones de la amigdalectomía en adultos surgió con el objetivo de ampliar la literatura científica en este campo, ya que es una cirugía frecuente y hay escasa bibliografía al respecto. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en bases de datos como Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), Dialnet (https://dialnet.unirioja.es/) y Cocrhane ((http://es.cochrane.org/es/inicio).Las palabras claves que hemos utilizado han sido: Indications AND tonsillectomy, técnicas quirúrgicas de amigdalectomía, guías de tratamiento de amigdalitis, protocol post-tonsillectomy, factors post- tonsillectomy, guidelines for tonsillectomy, amigdalectomía, tonsillotomy, surgical of tonsillectomy, tonsillectomy AND adults, tonsilitis.

CONCEPTO

El dolor de garganta en el adulto es uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria (AP) e incluso en los servicios de urgencias. Definimos faringoamigdalitis como la inflamación de la faringe y amígdalas palatinas, causada generalmente por agentes infecciosos, aunque también puede producirse por causas no infecciosas. La mayoría de los casos son infecciones virales de evolución aguda que se resuelven espontáneamente sin necesidad de un tratamiento específico. Aun así, muchos de los pacientes se tratan erróneamente con antibióticos. Entre las principales causas bacterianas destaca el Streptococcus Pyogenes o Estreptococo B-hemolítico grupo A (1,2).

EPIDEMIOLOGÍA

La faringoamigdalitis representa una causa de absentismo laboral de hasta 6,5 días de baja laboral por episodio, además de ser una de las principales causas de prescripción de antibiótico en nuestro país, hasta el 80% de los casos. Un 15-25% de las infecciones en los adultos son de origen bacteriano, siendo por tanto más frecuente las causadas por agentes víricos. La faringoamigdalitis aguda representa el 35% de todos los cuadros infecciosos de las vías aéreas y su incidencia aumenta en los meses de invierno y al inicio de la primavera. El dolor de garganta recurrente se presenta en 1 de cada 100 pacientes al año. En el caso de las infecciones de vías altas producidas por rinovirus u otros virus predominan durante el final de la primavera o incluso al principio del verano, como ocurre con las causadas por las del grupo de los adenovirus(3,4).

  • RECUERDO ANATÓMICO

Las amígdalas palatinas son formaciones de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT), y se encuentran formando parte de una estructura que posee unas características inmunológicas especiales, ya que participa tanto en la inmunidad local como en la sistémica, y es lo que se conoce como el anillo linfático de Waldeyer. La mayor relevancia inmunológica se encuentra en la infancia, de 3 a 11 años, con una posterior involución en la adolescencia. También forman parte de dicho anillo las amígdalas linguales de la base de la   lengua, las amígdalas tubáricas de Gerlach o rodetes tubáricos, la amígdala nasofaríngea de Luschka o adenoides, los cordones faríngeos laterales y, por último, los acúmulos linfoideos de los ventrículos de Morgagni, además de otras estructuras de menor importancia. Anatómicamente las amígdalas palatinas se encuentran delimitadas en su límite anterior por el músculo palatogloso formando parte del pilar anterior, en su límite posterior por el músculo palatofaríngeo o pilar posterior, lateralmente con el músculo constrictor superior de la faringe y medialmente se encuentra la cavidad orofaríngea. Están rodeadas por un tejido de mayor densidad denominado cápsula amigdalina, dependiente de la fascia faringobasilar. Entre estas estructuras se encuentra el espacio periamigdalino, limitado por la amígdala medialmente y por el constrictor superior lateralmente. Los pilares anterior y posterior de la amígdala forman los bordes de este espacio, donde se sitúan algunas glándulas salivares menores como las glándulas de Weber, cuya infección tendría relación con la etiopatogenia de los abscesos periamigdalinos. Frecuentemente contienen folículos linfáticos activos que aumentan de número y son más prominentes durante una respuesta inmunitaria humoral intensa. Su irrigación proviene de ramas de la arteria palatina descendente en su parte más superior, la arteria faríngea ascendente en su tercio medio y por ramas tonsilares de las arterias lingual, facial y palatina ascendente en su tercio inferior. Su inervación, por el IX par y ramas del nervio palatino menor(5,6).

FISIOPATOGENIA

Las amígalas y adenoides se encuentran situadas   en un lugar estratégico que les permite iniciar la respuesta inmunitaria frente a los antígenos que ingresan por la cavidad nasal y bucal, y por consiguiente desarrollar una memoria antigénica. El revestimiento epitelial de las amígdalas está conformado por células de membrana (células “M”) que son las iniciadoras del proceso, ya que su misión es captar y facilitar tanto la penetración como el transporte de los antígenos. Estas células de membrana son la puerta de acceso a pasajes intraepiteliales ocupados por células activa que procesaran posteriormente la molécula antigénica. Durante la embriogénesis, se produce la inmigración, a estas zonas epiteliales, de células dendríticas, cuyo origen se cree que es mesenquimal, y de células mononucleadas (monocitos y linfocitos).

Estas células dendríticas, de apariencia tubulovesicular permiten que el antígeno penetre directamente desde el exterior y alcance la célula linfoide efectora. Ésta es una cualidad inherente a este sistema linfático, y que no poseen los ganglios linfáticos que disponen de linfáticos aferentes como vía de llegada del antígeno. (3,7,8)

ETIOLOGÍA

La faringoamigdalitis puede ser de causa tanto infecciosa como no infecciosa. La mayoría de los casos de faringitis aguda son debidos a una causa infecciosa, pero es cierto también que algunos procesos no infecciosos pueden causar una irritación faríngea, como puede ser el caso del tabaquismo, la pobre humidificación del aire tanto en el hogar como en el trabajo, la inhalación o ingesta de sustancias cáusticas, productos químicos, humo y contaminantes. La mayoría de las FAA son de causa viral, hasta el 70-80% de los casos. Entre los virus, los adenovirus son los más prevalentes, aunque también se pueden ver implicados Enterovirus, Influenza A Y B, Parainfluenza, VPH, Rinovirus, Coronavirus, Enterovirus, Coxackie A,VHS tipo 1 y 2, CMV o VEB. Las causas bacterianas más frecuentes son debidas a EBHGA que causa hasta el 30% de los casos en la población infantil, pero es menos frecuente en los adultos. Es habitual la existencia de portadores asintomáticos, principalmente entre los niños. Otras bacterias implicadas en la FAA en nuestro medio son Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilis (estreptococos-hemolíticos de los grupos C y G). De una forma mucho menos frecuente, la FAA puede estar causada en algunos casos por Fusobacterium necrophorum, Borrelia vincentii, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae (causa además bronquitis aguda o infección respiratoria superior) y Chlamydophila pneumoniae.(8,9)

CLÍNICA

Como la mayor parte de las FAA son de origen viral y suelen darse en brotes epidémicos, la clínica predominante es aquella que tiene que ver con síntomas típicos de infecciones víricas, entre los que encontramos congestión nasal, febrícula, tos, disfonía, cefalea, mialgias… En la forma más frecuente y característica de estas infecciones, no se encuentran exudados faríngeos ni adenopatías dolorosas y la mejoría de los síntomas se produce en 3-4 días, sin necesidad de ningún tratamiento específico, solo sintomático. Por el contrario, cuando la etiología es de origen bacteriano, la presentación suele ser un cuadro brusco de fiebre alta con escalofríos y disfagia dolorosa. Además, se suele encontrar leucocitosis, desviación izquierda y reactantes de fase aguda elevados (ASLO, Proteina C, Leucocitosis, Neutrofilia, VSG). La presencia de petequias en el paladar y de un rash cutáneo característico de la forma escarlatina son síntomas muy específicos, pero poco frecuentes, de infección bacteriana. Clásicamente, las FAA de origen viral se han clasificado como FAA rojas, y las bacterianas, como FAA blancas, en base a la presencia o no de exudado. Pero esto no es estrictamente así, ya que en la mayoría de los casos los hallazgos clínicos se superponen. Así, hasta un 65% de FAA viral cursan con exudado faríngeo y un 30% de las bacterianas pueden cursar sin exudado(10,11).

  • COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Complicaciones supurativas:

Ocurren por afectación de las estructuras próximas a la infección, o por extensión de la infección a las zonas de drenaje. Entre ellas las más importantes son el flemón y el absceso periamigdalino, el absceso retrofaríngeo, la otitis media aguda, la sinusitis, la mastoiditis y la adenitis cervical supurativa. Más excepcionalmente producen: tromboflebitis de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o los abscesos metastásicos por diseminación hemática.Las complicaciones supurativas aparecen en un porcentaje muy bajo, alrededor del 1-2% de las FAA bacterianas sin tratamiento o tratadas con un antibiótico inadecuado o mal cumplimentado.Desde el punto de vista clínico, deberíamos sospechar la existencia de una complicación cuando la evolución clínica no transcurre de una forma satisfactoria. En el caso de aparecer un dolor intenso de predominio unilateral, con disfagia y trismus de intensidad variable, hay que pensar en una celulitis o absceso periamigdalino. En la exploración, se observa un abombamiento del paladar blando y desplazamiento de la amígdala hacia la línea media. La infección en estos casos suele ser polimicrobiana y requerirá en la mayoría de pacientes el drenaje quirúrgico. Excepcionalmente el absceso puede extenderse a los espacios cervicales profundos, y más raramente originar una fascitis necrosante o una tromboflebitis de la vena yugular interna(12,13).

Complicaciones no supurativas:

Las más importantes y frecuentes son la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis postestreptocócica, que ocurre unas semanas después del proceso infeccioso.

La fiebre reumática actualmente es muy poco frecuente en los países desarrollados, con una incidencia anual inferior a un caso por cada 100.000 habitantes, pero se mantiene como la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños de países en desarrollo(12).

VIII.      CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

El principal objetivo para establecer el diagnóstico es identificar si la infección es de causa vírica o bacteriana, y así poder aplicar el tratamiento correspondiente en cada caso. El diagnóstico se suele establecer según los hallazgos clínicos que se encuentran en la FAA causada por EBHGA.(14) La anamnesis, los datos epidemiológicos y los hallazgos de la exploración física nos ayudan a establecer el diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico basado sólo en la clínica, según diversos estudios de sensibilidad y especificidad, sugieren que es erróneo hasta en un 50% de los casos. (15)Para que el diagnóstico resulte más fácil, se han planteado diversas escalas de predicción clínicas que aumentan las probabilidades de identificar si la infección es causada por EBHGA. La más conocida es la de Centor, que usa 4 criterios fundamentales: fiebre, exudado o hipertrofia faringoamigdalar, adenopatías laterocervicales dolorosas y ausencia de tos. Se suma un punto por cada uno de los criterios presentes, variando la puntuación global de 0 a 4 puntos. Existen otras escalas pronósticas, como la de McIsaac que incluye los mismos criterios que la anterior y añade uno nuevo que es la edad (si el paciente tiene entre 3 y 14 años se suma un punto) aumentando así la precisión en el diagnóstico. También, la de FeverPAIN creada por investigadores británicos. La probabilidad de un resultado positivo en las pruebas de diagnóstico microbiológico es ≤ 3% en los pacientes que no cumplen ninguno de los criterios clínicos y de un 38-63% en los que suman 4 o 5 puntos. Los pacientes que no poseen ninguno, o solo uno, de estos criterios presentan un riesgo muy bajo de infección por EBHGA y, por tanto, no necesitan ningún procedimiento de diagnóstico ni de tratamiento. Las guías de práctica clínica más importantes, tales como la de la Infectious Diseases Society of America o la del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), así lo recomiendan.(16)(17) En pacientes con 2 criterios de Centor la situación es indeterminada, y se recomienda en la actualidad según la guía NICE la prescripción diferida de antibióticos. La estrategia que ha demostrado un mejor equilibrio de coste-efectividad es la de realizar pruebas antigénicas rápidas a los pacientes que tienen una mayor probabilidad de infección por EBHGA, teniendo en cuenta los aspectos clínicos, y en este caso tratar a aquellos que obtiene un resultado positivo. Por lo tanto, la mejor recomendación para los pacientes con 2 o más criterios de Centor es la de realizar en primer lugar técnicas rápidas de detección de antígenos (Strep A) Esta recomendación coincide la última propuesta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria .(18–20)

Hablamos también de pruebas de detección antigénica rápida del EBHGA (Strep A) de muestras faríngeas tomadas con torunda. Estas técnicas cuentan con una gran ventaja, permiten conocer en el mismo momento de la consulta el resultado. Se basan en la extracción del antígeno de hidratos de carbono del EBHGA a partir de los microorganismos obtenidos del exudado faríngeo. Son específicas para el EBHGA y no descartan otras etiologías, como las producidas por S. dysgalactiae y S. anginosus, cuyas manifestaciones clínicas son similares. Estas pruebas ofrecen la ventaja de diagnosticar la FAA estreptocócica en unos pocos minutos, con una especificidad asociada mayor del 95% cuando se utilizan en pacientes con 2 o más criterios de Centor. (3,21)

Las indicaciones de la amigdalectomía se han ido modificando a lo largo de la historia. Las estadísticas actuales demuestran una disminución en el número de amigdalectomías, con un aumento en el número de complicaciones por infecciones agudas de las amígdalas. Tanto el sistema nacional de salud como los servicios de atención primaria, requieren más pautas de derivación basadas en la evidencia para pacientes con amigdalitis aguda recurrente. El ensayo nacional de amigdalectomía en adultos (NATTINA) ha ayudado a estimar la eficacia del tratamiento quirúrgico en función del número de episodios de dolor de garganta, intensidad de dolor, calidad de vida y número de intervenciones de atención médica y con ello poder proporcionar directrices precisas para la derivación de la amigdalectomía .(22,23). En la época en la que todavía no se hacía uso de los antibióticos, la amigdalectomía era un acto frecuente y muy efectivo para la curación, así como para la prevención de las complicaciones producidas por las infecciones amigdalares, siendo las más frecuentes las glomerulonefritis postestreptocócica, la fiebre reumática y sus complicaciones, como la cardiopatía reumática que era una de la más temidas. Una vez iniciado el uso generalizado de antibióticos, siguieron indicándose amigdalectomías hasta 1990, y es entonces cuando se comenzó a cuestionar las indicaciones, fruto de un descenso importante de las mismas: alrededor de un 80% menos de intervenciones en los últimos 20 años. La amigdalectomía es un acto quirúrgico que consiste en la realización de una herida abierta con la consiguiente extirpación de las amígdalas palatinas. Se resuelve por segunda intención, siendo los principales problemas de morbilidad postoperatorios la aparición de dolor y hemorragia secundaria. Representa una de las cirugías más frecuentes y controvertidas dentro del área de otorrino. La amigdalectomía en adultos se considera entre los procedimientos quirúrgicos que producen dolor moderado severo, no existiendo una guía clara para el tratamiento postoperatorio. El dolor se produce por la lesión de la mucosa inervada por los nervios glosofaríngeo y vago, que produce irritación e inflamación y espasmo de los músculos faríngeos, conduciendo a la isquemia y dolor, que se resuelve cuando el músculo se cubre de mucosa otra vez, unos 14-25 días después de la intervención. La hemorragia se produce por la interrupción de los vasos sanguíneos en la fosa amigdalar. Aunque en los últimos años se han mejorado las técnicas anestésicas y quirúrgicas, las comorbilidades asociadas, sobre todo el dolor postoperatorio, sigue siendo un reto importante a superar, no habiendo un consenso claro definitivo sobre qué técnica es más óptima. Actualmente es una técnica segura, siendo la complicación más gr más grave la hemorragia postoperatoria. Existen estudios que la relacionan con el dolor postoperatorio, aconsejando la analgesia durante la primera semana después del acto quirúrgico. Las nuevas técnicas más importantes son la criocirugía, electrodisección, la cirugía con láser, el bisturí de plasma argón, radiofrecuencia y el bisturí ultrasónico.(21,24) .

INDICACIONES

Entre la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervicofacial y la Asociación Española de Pediatría se ha realizado una actualización sobre las indicaciones de amigdalectomía. En la actualidad, las indicaciones infecciosas relativas de amigdalectomía, en función del fracaso terapéutico, el número de recurrencias y la refractariedad al tratamiento, son: (24–26)

Amigdalitis de repetición o recurrentes:

Se define como amigdalitis de repetición o amigdalitis recurrentes las situaciones clínicas siguientes:

  • 7 o más episodios de amigdalitis aguda al año en el último año o
  • 5 episodios al año en los últimos 2 años o,
  • 3 episodios al año en los últimos 3 años.
  • Síntomas persistentes al menos 1 año

Además, cada episodio debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:

  • Exudado purulento sobre las amígdalas.
  • Fiebre superior a 38º
  • Linfadenopatias cervicales
  • Cultivo faríngeo positivo para EBHGA

Estos criterios son denominados “mínimamente aceptables”. Debemos de valorar cada caso en concreto y conocer si los episodios de amigdalitis son incapacitantes y no permiten un desarrollo normal de actividad personal, familiar y laboral, si ha recibido en cada proceso el tratamiento adecuado y si están recogidos en su historia clínica el número de procesos infecciosos.

Absceso periamigdalino recurrente:

La aparición del absceso periamigdalino frecuentemente es unilateral, en un 95% de los casos, y se forma sobre todo en el interior, alrededor y posterior a la amígdala. Es precedido de una amigdalitis aguda en un tercio de los sucesos y los patógenos responsables con mayor frecuencia son Staphilococos, Streptococos y bacterias necrotizantes. Los virus no juegan ningún papel a diferencia de las amigdalitis agudas causadas por los mismos. Además, el uso adecuado de tratamiento antibiótico no previene su aparición. El absceso puede extenderse a los tejidos blandos del cuello y convertirse en un cuadro grave que necesita intervención quirúrgica urgente, pudiendo ser aspirado, drenado o tratado como una amigdalectomía unilateral. En algunos casos las incisiones que se realizan para drenan abscesos del polo inferior pueden fracasar, y ser necesario recurrir a otras técnicas. (27,28)

Amigdalitis crónica:

Es aquella procesos en los que los signos y síntomas persisten más de 3 meses pese a seguir un tratamiento correcto. En estudios recientes, se ha estudiado la asociación que existe entre los grados de actividad de inflamación y la hiperplasia de folículos linfoides de la parte basal del tejido amigdalar, con el consiguiente desarrollo de amigdalitis crónica o amigdalitis crónica de repetición. La presencia de una biopelícula de microorganismos en la superficie amigdalar y en la faringe es otro aspecto importante que participa en la formación de las mismas. Se encuentran dispuestos en un conglomerado tridimensional que conectan mediante una matriz extracelular, diferenciándose del resto de microorganismos fisiológicos del organismo. En estos casos, la amigdalectomía es el procedimiento más beneficioso para evitar la persistencia de amigdalitis crónicas(29,30) .

Otras indicaciones:

Por otra parte, hay unas indicaciones de causa no infecciosa que se consideran absolutas. Éstas son, la presencia de un tumor amigdalar y la obstrucción grave de la vía área por hipertrofia amigdalar en el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAOS).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La técnica quirúrgica clásica es la amigdalectomía extracapsular bilateral, que consiste en la resección quirúrgica de ambas amígdalas palatinas junto a su cápsula, mediante la disección del espacio periamigdalino. Es uno de los procedimientos quirúrgicos más utilizados por parte de los otorrinolaringólogos. Existen diversos métodos para llevar a cabo una amigdalectomía, Normalmente se clasifican en fríos y calientes. Se denominan métodos fríos a aquellos que no utilizan energía térmica durante el procedimiento, por lo que en teoría deberían disminuir el dolor postoperatorio. Por otro lado, los métodos calientes emiten energía térmica produciendo un efecto cauterizador, lo que hace disminuir el tiempo de intervención y el sangrado intraoperatorio. No existe una clara evidencia basada en estudios randomizados que permita establecer qué método quirúrgico es más seguro en términos de sangrado y dolor posoperatorio, la única diferencia significativa podría ser el coste de los instrumentos utilizados. También podrían clasificarse en técnicas extracapsulares o intracapsulares según se conserve o no la cápsula tonsilar.

  1. Amigdalectomía extracapsular: Según los instrumentos utilizados, hablamos de:
  • Disección fría: Se lleva a cabo una incisión en el polo superior y mediante una tracción medial mantenida de la amígdala se va disecando por el plano avascular del espacio periamigdalino desde la parte más superior hacia la inferior. Se puede realizar tanto con bisturí frío como con Gracias a la tracción medial se evita que se lesione la musculatura faríngea. La homeostasia se puede realizar con puntos hemostáticos, packing o torundas de subgalato de bismuto.
  • Asa fría: Se realiza la extracción de la amígdala mediante un asa de alambre. Se tracciona el polo superior de la amígdala hacia la parte medial, rodeándola con el asa, y se realiza un movimiento descendente entre ambos pilares musculares hasta su extirpación completa. Muchas veces es necesario realizar una disección fría previa para exponer adecuadamente la amígdala y después utilizar el asa para completar la resección del pedículo. En este caso la hemostasia debe ser cuidadosa con compresas, suturas reabsorbibles, electrocauterización o subgalato de
  • Daniels: Es una técnica rápida y precisa realizada con guillotina. Se tiene que tener especial cuidado en el sangrado, tanto durante la cirugía como en el período Sus defensores argumentan que es un procedimiento positivo para comprimir y colapsar los vasos antes de la disección.
  • Slüder: Ha sido una de las técnicas más usadas durante muchos años y consiste en la enucleación de la amígdala en una sola maniobra quirúrgica; es muy parecida a la
  • Electrocauterización: Es la técnica más usada en todo el mundo. Consiste en cortar el tejido y sellar los vasos sanguíneos, a través de un calor generado, que va de los 400 a los 600ºC, a partir de la corriente eléctrica de un Este puede ser monopolar si la corriente eléctrica pasa del instrumento quirúrgico a través del paciente, a un electrodo ubicado en su pierna, a o bipolar si pasa a través del tejido, entre dos electrodos situados en las puntas de un fórceps o una tijera.
  • Bisturí armónico: Transfiere una vibración al tejido en forma de energía mecánica que permite cortar y coagular al mismo tiempo. Utiliza un bisturí con energía ultrasónica que vibra a 000 ciclos por segundo.
  • Ablación por radiofrecuencia (Coblator): Consiste en la excitación de electrolitos en un medio conductor, como puede ser la solución salina, creando un plasma enfocado con precisión, a partir del uso de radiofrecuencia. Con esto se consigue romper lazos moleculares del tejido, a temperaturas relativamente bajas porque las partículas energizadas del plasma tienen suficiente energía para hacerlo, produciendo un daño mínimo a los tejidos circundantes y permitiendo realizar la coagulación de los vasos
  1. Amigdalectomía intracapsular: Consiste en realizar una amigdalectomía subtotal preservando la cápsula tonsilar, incluso en algunos casos se deja tejido

Se realiza principalmente con microdebridador y radiofrecuencia, que permiten disecar estructuras con el mínimo daño posible a los tejidos subyacentes mediante un sistema rotacional distal asociado a succión. Este tipo de técnicas puede ser usado en paciente con hipertrofia amigdalar siendo la causante de los síntomas, pero no en aquellos casos de amigdalitis recurrentes u otros cuadros infecciosos, ya que puede haber un nuevo crecimiento del tejido amigdalino. Teóricamente es una técnica menos dolorosa y con menos hemorragias postoperatorias, pero es materia de debate (31,32).

CONTRAINDICACIONES

  • – Deben excluirse de la opción quirúrgica aquellos pacientes cuyos episodios de amigdalectomía no estén claramente documentados y contrastados.
    – Alteraciones en la función del paladar como en el caso de la presencia de una fisura palatina evidente.
    – Patología neurológica o neuromuscular que afecte la función del paladar o la faringe.
    – Alteraciones hematológicas como puede ser la anemia o afectación de la coagulación. Hay que corregirlas previamente a la intervención, puesto que es una cirugía generalmente sangrante y una de las complicaciones más frecuente y precoces es la hemorragia.
    – Debe valorase el estado respiratorio, puesto que un asma no controlada durante un largo periodo de tiempo, debe ser una contraindicación hasta que no se controle el proceso.
    – No se recomienda la realización de la intervención en pacientes que hayan presentado una infección reciente, por riesgo de hemorragia. Se deben esperar tres semanas.

 

  • COMPLICACIONES

Se pueden clasificar relacionadas con la anestesia, intraoperatorias, postoperatorias precoces y postoperatorias tardías. En el caso de las complicaciones anestésicas se pueden producir arritmias, broncoespasmos, laringoespasmos, edemas pulmonares, aspiraciones, accesos de tos, náuseas y vómitos. Pueden desarrollarse principalmente por el proceso de la intubación, por el uso de medicamentos y por sus dosis administradas. En las complicaciones intraoperatorias se encuentran traumatismos o luxaciones dentales, luxaciones temporomandibulares, heridas velares o velofaríngeas, laceraciones de los espacios parafaríngeos, lesiones vasculares y hemorragias. Las complicaciones posquirúrgicas inmediatas son hemorragias, broncoaspiración de sangre, infecciones, heridas de úvula y velo y parálisis de nervios lingual, hipogloso o glosofaríngeo. En las complicaciones postquirúrgicas tardías, se puede producir insuficiencia velar, estenosis nasofaríngea y uvulopalatinofaríngea y recidivas(33).

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