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Inestabilidad medial de rodilla: revisión sobre la situación actual

Inestabilidad medial de rodilla: revisión sobre la situación actual

Autor principal: Borja Álvarez Soler

Vol. XIX; nº 3; 80

Medial knee instability: a current review

Fecha de recepción: 25/12/2023

Fecha de aceptación: 02/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 80

Autores:

Borja Álvarez Soler1*

Marta Plaza Cardenete1

Irene Cemborain García1

María Embarba Gascón1

Álvaro Chueca Marco1

Juan Falcón Goicoechea1

Carolina Perales Calzado1

1 MIR de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN: Las lesiones de la cara medial de la rodilla son una de las más frecuentes en traumatología. Su rango de gravedad es amplio, pudiendo ir desde un esguince de ligamento colateral medial hasta estar asociadas a una lesión multiligamentaria. El tratamiento que apliquemos va a depender de una correcta exploración y diagnóstico, y puede ir desde el tratamiento clásico conservador, hasta la cirugía de reconstrucción con aloinjertos tendinosos. En este trabajo hemos realizado una revisión sobre la situación actual sobre este tema, con el objetivo de conocer cuáles son las nuevas aproximaciones terapéuticas y las nuevas técnicas quirúrgicas descritas al respecto.

Palabras clave: Rodilla medial, anatomía, reconstrucción, lesiones multiligamentarias, medicina del deporte.

ABSTRACT: Injuries to the medial aspect of the knee are one of the most common in traumatology. Its range of severity is wide, and can range from a sprain of the medial collateral ligament to being associated with a multiligamentous injury. The treatment we apply will depend on a correct exploration and diagnosis, and can range from classic conservative treatment to reconstruction surgery with tendon allografts. In this work we have carried out a review of the current situation on this topic, with the objective of knowing what are the new therapeutic approaches and the new surgical techniques described in this regard.

Keywords: Medial knee, anatomy, reconstruction, multiligamentary injuries, sports medicine.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1.     ANATOMÍA

La anatomía de la cara medial de la rodilla es compleja y su conocimiento continúa cambiando aún a día de hoy, con diferentes perspectivas para describirla.

1.1.   CLASIFICACIONES:

Existen dos clasificaciones principales para comprender la anatomía de la cara medial de la rodilla:

Por un lado tenemos la clasificación de Warren et al(1), que la divide en 3 capas:

  • La capa superficial está compuesta por la fascia cruris y la fascia del sartorio. El tendón del recto interno (RI) y del semitendinoso (ST) están entre la primera y la segunda capa
  • La capa media incluye el ligamento colateral medial superficial (LCMs) y el ligamento patelofemoral
  • La capa profunda consta del ligamento colateral medial profundo (LCMp) y los ligamentos del complejo posteriomedial (Ligamento posterior oblicuo (LPO), semimembranoso, cápsula articular y cuerno posterior de menisco interno

Por otro lado tenemos la clasificación de Robinson et al(2), que la divide en tercios:

  • El tercio anterior no tiene estructuras femorotibiales, tan solo el retináculo extensor del cuádriceps y ligamentos capsulares
  • El tercio medio incluye la fascia cruris, el LCMs y el LCMp
  • El tercio posterior se compone el complejo posteriomedial

1.2.   ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

1.2.1.  LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL SUPERFICIAL:

Constituye uno de los dos fascículos del LCM, y tiene forma acintada. Su inserción femoral es 4,8mm posterior y 3,2mm proximal al epicóndilo medial. En cuanto a las inserciones distales, existe una proximal, al semimembranoso, y una distal, anterior a la cresta posteromedial tibial, a 61,2mm desde la línea articular(3).

1.2.2.  LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL PROFUNDO:

Está intímamente relacionada con la cápsula articular, hasta el punto de que es entendida por algunos autores como un engrosamiento de la cápsula medial(4). Se constituye de un ligamento meniscofemoral, posterior y distal al epicóndilo medial, y de un ligamento meniscotibial, distal al cartílago de la meseta tibial medial.

1.2.3.  LIGAMENTO POSTERIOR OBLICUO:

Forma parte del CPM, con una dirección craneocaudal y anteroposterior.  Tiene una inserción femoral distal y posterior al tubérculo aductor y 3 inserciones distales(5): Capsular, al gemelo interno, central, a la tibia posteriomedial y superficial, al semimembranoso.

1.3.   BIOMECÁNICA

Existen estudios con modelos de predicción que han evaluado la contribución de cada estructura anatómica en distintos movimientos(6):

  • El LCMs es el principal estabilizador en valgo, sobre todo en el rango de movimiento (RDM) de 0-90º de flexo-extensión.
  • Por su parte, el LCMp es el principal estabilizador en rotación externa en todos los RDM. También controla el cajón anterior de la tibia.
  • Por último, el LPO estabiliza cuando realizamos rotación interna, sobre todo en el RDM de 0-30º de flexo-extensión

2.     DIAGNÓSTICO

2.1.   EXPLORACIÓN

Durante la anamnesis, tenemos que conocer la cronología de la lesión, con el fin de determinar si se trata de una lesión aguda (<3 semanas), subaguda (3-6 semanas) o crónica.

También interrogaremos sobre el mecanismo de lesión (deportiva, laboral, caída desde gran altura, etc…), para orientar el alcance la lesión(7):

  • Los esguinces ocurren con lesiones sin contacto (30%)
  • Las rupturas parciales o completas ocurren con traumatismos directos (70%)

También tenemos que intentar caracterizar la lesión, de tal forma que podamos clasificarla incialmente como:

  • Lesión aislada (más frecuentemente del LCMs)
  • Lesión compleja (del LCMs sumado a otras lesiones mediales)
  • Lesión multiligamentaria (de estructuras mediales y otras estructuras como el ligamento cruzado anterior (LCA)).

2.2.   EXAMEN FÍSICO

Será preciso realizar una exploración completa de la rodilla, con inspección, palpación, evaluación de la movilidad y exploración neurovascular. Existen pruebas que nos orientan específicamente a lesiones de la cara medial, que se recogen a continuación.

2.2.1.  VALGO FORZADO:

Debe realizarse con el paciente en decúbito supino y el pie sujeto con una mano, mientras se aplica el valgo forzado y con la otra mano se palpa la interlínea articular para intentar graduar el bostezo articular(8). De esta forma, en un esguince el grado de apertura será mínimo, en una lesión parcial la apertura tendrá un tope final, mientras que en una ruptura completa no encontraremos resistencia al valgo forzado.

Tambíen está exploración debe ir orientada a discriminar una lesión aislada del MCL de lesiones conjuntas del MCL y del PMC o del LCA:

  • Lesión del MCL: Laxitud en valgo a 30º de flexión.
  • Lesión asociada del CPM: Inestabilidad rotacional anteromedial con subluxación anterior tibial
  • Lesión asociada del LCA: Laxitud en valgo en extensión completa

2.2.2.  CAJÓN ANTEROMEDIAL:

También conocida como test de Slocum(9) o cajón de Hughstons(10), consiste en la realización de una traslación anterior de la tibia con la rodilla flexionada a 90º y con una rotación externa de 10-15º.

Si encontraramos una subluxación de la meseta tibial medial, podríamos estar ante una inestabilidad rotatoria anteromedial, que implicaría una lesión multiligamentaria del LCMs, LCMp, LPO y LCA.

2.2.3.  DIAL TEST:

Es una prueba concebida inicialmente para el diagnóstico de lesiones del LCP, sin embargo, también es válida para evaluar inestabilidades mediales.

Se realiza con el paciente en decúbito prono y con genuflexión, mientras que el examinador aplica rotación externa a los pies del paciente. Si existen >5º de asimetría, con un desplazamiento anteromedial de la tibia, podemos sospechar una lesión en la cara medial de la rodilla.

2.3.   PRUEBAS DE IMAGEN

2.3.1.  RADIOGRAFÍA SIMPLE:

Nos permiten descartar fracturas o avulsiones óseas, que modificarían el tratamiento a aplicar

2.3.2.  RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR:

Es el gold estándar para el diagnóstico de lesiones de partes blandas en la rodilla. Constituye la prueba de elección al permitirnos describir la localización de la lesión y su extensión, así como la eventual planificación quirúrgica si fuera necesaria.

3.     APROXIMACIÓN TERAPÉUTICA

3.1.   TOMA DE DECISIONES:

3.1.1. LESIONES MEDIALES AISLADAS

En las lesiones grado I y II, lo más recomendable es el tratamiento conservador inicial, y realización de seguimiento para reconsiderar un dolor crónico o inestabilidad residual.

En las lesiones grado III, si son aisladas también se recomienda tratamiento conservador inicial, mientras que si se trata de una lesión compleja, se puede plantear tratamiento quirúrgico.

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son por lo tanto: avulsión ósea, lesión compleja, desinserción distal (o lesión tipo Stenner) e inestabilidad crónica.

3.1.2. LESIONES MULTILIGAMENTARIAS

El tratamiento es controvertido, y ha ido cambiando con los años. El enfoque clásico ha sido conservador para las estructuras mediales, mientras que el moderno el de intentar un tratamiento conservador con seguimiento y evaluaciones periódicas para replantear la cirugía si existiera una inestabilidad residual. La tendencia actual es la conocida con el concepto de “All injuries surgery”, que promueve el tratamiento quirúrgico de todas las estructuras lesionadas en una rodilla multiligamentaria.

Existen pocos ensayos clínicos al respecto, con indicaciones basadas en la predicción de en que asociaciones se obtienen malos resultados. De esta forma, las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico serían las de una lesión medial asociada a:

  • Lesión del LCP grado III
  • Lesión de LCA y inestabilidad rotacional anteromedial
  • Lesión de ambos cruzados
  • Extrusión meniscal

En cuanto a la controvertida reparación simultánea del LCA y el LCM, Noyes et al en 1995 publicaron resultados en los que encontraban mayor dolor postoperatorio y menor grado de flexión en estas intervenciones(11). Por otro lado, Monllau et al demostraron que existía una menor tasas de revisión de plastias del LCA(12).

4.     TRATAMIENTO CONSERVADOR:

El tratamiento conservador es la primera opción a valorar en la mayoría de estos pacientes.

Para el control de la lesión, se utiliza una órtesis articulada de rodilla que deberá ser llevada durante 6 semanas, con posterior carga según la tolerancia. En el caso de las lesiones grado III, se deberá restringir la flexo-extensión a un rango de 0-30º. Jones et al describió buenos resultados con el tratamiento conservador en futbolistas de ligas escolares, con un tiempo de recuperación medio de 6 semanas(13). La explicación de estos buenos resultados la fundamenta en que el LCM posee una buena irrigación y una amplia superficie que permite una óptima cicatrización biológica.

5.     TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Existen múltiples opciones terapéuticas, que varían en función del objetivo y la técnica quirúrgica.

5.1.   REPARACIÓN

Consiste en la aproximación de los bordes por capas con ayuda de anclajes y/o suturas de alto calibre. Permiten reestablecer la anatomía y la propiocepción del paciente. Sin embargo, conllevan disecciones profundas que pueden conducir a fibrosis de los tejidos y a una rigidez postoperatoria.

Existen en el mercado distintos dispositivos de aumentación y refuerzo de la sutura primaria.

Este tipo de tratamiento presenta resultados aceptables, aunque sólo está indicado para lesiones agudas (<3 semanas).

5.2.   RECONSTRUCCIÓN ANATÓMICA

Existen múltiples técnicas quirúrgicas para llevarla a cabo, aunque la técnica de LaPrade es la que mayores estudios prospectivos presenta(14).

Está última se lleva acabo utilizando dos plastías de reconstrucción, en general aloinjertos de cadáver:

  • Una para el LCMs, que suele ser de 16cm
  • Otra para el LPO, que suele ser de 12cm

Para llevarla a cabo, se realiza una disección por planos hasta acceder a las referencias anatómicas de inserción de LCMs y LPO descritas en el apartado 1.2.1 y 1.2.3.

La inserción de las plastias se realiza con ayuda de tornillos interferenciales de poliéter éter cetona (PEEK).

El tensionado del LCMs se realiza con la rodilla en 20º de flexión, mientras que el de la LPO se realiza en extensión completa.

5.3.   RECONSTRUCCIÓN NO-ANATÓMICA

5.3.1.  CON ALOINJERTO:

La técnica más común es la descrita por Borden(15). Para su realización, se utiliza aloinjerto de tibial anterior y se utilizarán 3 puntos de anclaje del mismo (uno femoral y dos en la tibia). Se coloca una Aguja de Kirschner (AK) en el epicóndilo medial. Posteriormente, se busca un punto en la parte anteromedial de la tibia, entre la tuberosidad tibial anterior (TTA) y la cresta medial de la tibia con comprobación de correcta isometría en los RDM. Realizaremos el mismo proceso para un punto de inserción tibial posterior.

Para el túnel anterior de la tibia, se colocará un tornillo interferencial de PEEK con una posición de la rodilla en flexión de 30º. Para el túnel posterior de la tibia, se colocará el tornillo con una posición en 60º de flexión y rotación interna de la tibia.

5.3.2.  CON AUTOINJERTO:

Se realiza mediante una transferencia tendinosa del semitendinoso, según la técnica descrita por Kim et al(16). Para ello, se realiza una disección y desinserción proximal del tendón del semitendinoso, manteniendo su inserción tibial. Posteriormente, se busca un punto de inserción femoral cercano al epicóndilo medial del fémur. Se comprobará una correcta tensión e isometría en todos los RDM. Si el punto de inserción femoral es correcto, colocaremos un tornillo con arandela en el mismo. Se pasa el tendón del semitendinoso a través del tornillo, que funcionará a modo de polea, y se aprieta el tornillo en el punto de tensión que nos parezca adecuado. Finalmente, el cabo proximal del tendón se sutura al tendón del semimembranoso.

6.     REHABILITACIÓN

No existe un único protocolo de rehabilitación, ya que depende del tipo de paciente (edad, deportista, laboral, etc…) y de los recursos hospitalarios disponibles.

De manera general, se inmoviliza la pierna intervenida con una órtesis articulada de rodilla durante 6 semanas, con limitación para la flexión de rodilla a >90º. Se deben realizar ejercicios isométricos de cuádriceps. Las dos primeras semanas se tiene que mantener descarga de la extremidad, mientras que las dos siguientes cargas parcial, y posteriormente carga completa.

La vuelta al deporte también es controvertida. Para lesiones aisladas, se estima que es a los 6-9 meses, mientras que para lesiones multiligamentarias es a los 9-12 meses.

7.     RESULTADOS:

Los resultados de los distintos tratamientos quirúrgicos son en general buenos, aunque variables en función de los estudios.

De los mismos se pueden deducir las siguientes conclusiones:

  • La reconstrucción es superior a la reparación, que está sólo indicada en lesiones agudas aisladas(17). Los resultados entre la reparación y la reconstrucción son similares, sin embargo en la reparación encontramos mayores tasas de fallo y de rigidez postoperatoria.
  • Entre la reconstrucción anatómica y no anatómica, no existe una que sea claramente superior. La mayoría de los trabajos publican resultados independientes de una de las dos técnicas. Delong et al en 2015 realizó una revisión sistemática de 359 pacientes, concluyendo que las técnicas anatómicas presentaban mejores resultados. La razón puede ser que en la reconstrucción anatómica, se utilizan dos fascículos que funcionan de manera independiente, cada uno para unos RDM concretos.
  • Sobre la utilización de aloinjerto o autoinjerto para la reconstrucción no-anatómica, se prefiere el uso de aloinjerto, ya que el semitendinoso ha sido descrito como un posible estabilizador secundario de la cara medial de la rodilla.

8.     CONCLUSIONES:

De este trabajo se pueden extraer las siguientes conclusiones:

Por un lado, las estructuras mediales de la rodilla trabajan como una unidad, y estabilizan las fuerzas en valgo, traslación y rotación de la misma.

Por otro lado, existen distintos tipos de lesión que es importante conocer ya que condicionan el tratamiento: aisladas, complejas y multiligamentarias. Las lesiones aisladas presentan un buen pronóstico con tratamiento conservador, mientras que en las lesiones multiligamentarias los estudios más recientes describen peores resultados si no se reparan las lesiones mediales.

Por último, la técnica de reconstrucción es la que presenta mejores resultados, aunque dentro de la misma no existe evidencia de cuál es la mejor de las disponibles.

9.     BIBLIOGRAFÍA

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