Infección Urinaria en el Adulto Mayor, una revisión bibliográfica
Autora principal: Paula Vanegas Navarro
Vol. XX; nº 12; 691
Urinary Tract Infection in the Elderly, a bibliographical review
Fecha de recepción: 7 de mayo de 2024
Fecha de aceptación: 17 de junio de 2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 691
Autores
Paula Vanegas Navarro. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
María Laura Alvarado Fernández. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Mark Babb Alvarado. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica.
Jessica Arias Valverde. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Cecilia Alpízar Vallejos. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Irene Katsavavakis Trejos. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica.
Resumen
Las infecciones del tracto urinario (ITU) en adultos mayores son un desafío clínico debido a la alta prevalencia de bacteriuria asintomática y la complejidad de su diagnóstico y tratamiento. La población geriátrica es especialmente susceptible a estas infecciones por factores como la presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertrofia prostática benigna, etc.), inmunosenescencia, incontinencia urinaria y la polifarmacia, que favorecen la colonización bacteriana y dificultan la respuesta a los antibióticos. Aunque la bacteriuria asintomática no requiere tratamiento, las infecciones sintomáticas pueden tener un amplio espectro de presentación, desde cistitis no complicada hasta pielonefritis y sepsis. El diagnóstico en adultos mayores puede verse complicado por síntomas inespecíficos y la coexistencia de enfermedades crónicas, lo que requiere un enfoque diagnóstico cuidadoso y el uso de exámenes de laboratorio, como uroanálisis y urocultivo. El tratamiento de las ITUs en esta población debe ser personalizado, considerando factores como la función renal, las interacciones medicamentosas y la resistencia bacteriana. El uso prudente de antibióticos es esencial para evitar el desarrollo de resistencia, y los tratamientos no antimicrobianos, como el manejo de la higiene perineal y la hidratación, pueden ser útiles para prevenir recurrencias.
Palabras clave
Infección del tracto urinario, adultos mayores, bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis, comorbilidades, polifarmacia, inmunosenescencia
Abstract
Urinary tract infections (UTIs) in older adults are a clinical challenge due to the high prevalence of asymptomatic bacteriuria and the complexity of their diagnosis and treatment. The geriatric population is especially susceptible to these infections due to factors such as the presence of comorbidities (diabetes mellitus, benign prostatic hyperplasia, etc.), immunosenescence, urinary incontinence, and polypharmacy, which promote bacterial colonization and complicate the response to antibiotics. Although asymptomatic bacteriuria does not require treatment, symptomatic infections can present a wide range of manifestations, from uncomplicated cystitis to pyelonephritis and sepsis. Diagnosis in older adults may be complicated by nonspecific symptoms and the coexistence of chronic diseases, requiring a careful diagnostic approach and the use of laboratory tests such as urinalysis and urine culture. Treatment of UTIs in this population must be individualized, taking into account factors such as renal function, drug interactions, and bacterial resistance. Prudent use of antibiotics is essential to avoid the development of resistance, and non-antimicrobial treatments, such as perineal hygiene and hydration, may be helpful in preventing recurrences.
Keywords
Urinary tract infection, older adults, asymptomatic bacteriuria, cystitis, pyelonephritis, comorbidities, polypharmacy, immunosenescence
Generalidades
El término infección del tracto urinario (ITU) se refiere a la respuesta inflamatoria generada por el urotelio cuando se encuentra ante la presencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario. La bacteriuria hace referencia a la presencia de dichas bacterias en la orina. De igual forma, piuria hace alusión a la presencia de glóbulos blancos en la orina.3
Las infecciones del tracto urinario son muy frecuentes en la población adulta mayor e incluyen un amplio rango de condiciones que van desde una bacteriuria asintomática hasta sepsis que requiera atención hospitalaria.9
En el adulto mayor la presencia de bacterias en la orina frecuentemente es asintomática y se considera como un estado de colonización; sin embargo, en el caso de que se presente una infección sintomática esta se asocia a morbilidad y, en pocas ocasiones, mortalidad.4
La prevalencia de la bacteriuria asintomática es elevada en adultos mayores institucionalizados, llegando hasta un 15-50%. En el caso de adultos mayores sanos, independientemente de si es masculino o femenino, es de 4-19%. Por otra parte, en las mujeres premenopáusicas sanas su prevalencia es del 1-5%.9
Las infecciones del tracto urinario se pueden dividir de manera anatómica en infecciones del tracto urinario altas o bajas. En el caso de las infecciones urinarias bajas, estas afectan la uretra y vejiga. Por otra parte, las infecciones urinarias altas, las cuales se conocen como pielonefritis, involucran el sistema colector y parénquima renal. De igual forma, existe otra subdivisión que se refiere a la infección urinaria simple (no complicada) o complicada.3
El manejo óptimo de las infecciones del tracto urinario en el adulto mayor es todo un desafío por varios motivos. Lo anterior incluye el uso excesivo de antibióticos, la heterogeneidad de la población con sus múltiples comorbilidades y factores de riesgo, el diagnóstico incierto y el aumento de resistencia bacteriana.4
En el servicio de emergencias es frecuente la presencia de pacientes con infección del tracto urinario e incluye un amplio espectro de causas, las cuales van desde aquellas que son fáciles de tratar, al ser relativamente benignas, hasta causas que llegan a amenazar la vida del paciente.3 En el caso de los adultos mayores se deben tomar en cuenta sus características especiales, como la mayor probabilidad de ser complicada, por lo cual pueden requerir tratamiento prolongado.10
Factores de riesgo del adulto mayor
Existen ciertos factores de riesgo propios de los adultos mayores que los vuelven más susceptibles a cursar con infecciones del tracto urinario. Uno de los más comunes es la incontinencia urinaria, ya que al escapar la orina hacia el tracto urinario inferior, crea un ambiente ideal para el desarrollo y ascenso de bacterias. Igualmente, en esta población ocurre un proceso que se conoce como inmunosenescencia, donde el sistema inmune pierde eficiencia, con menor reactividad celular y humoral, lo cual otorga un mayor riesgo de infecciones.12, 5
Los pacientes con demencia u otras alteraciones cognitivas presentan un factor de riesgo adicional, ya que su menor movilidad física representa un obstáculo para el mantenimiento de una buena higiene perineal, y su dificultad para comunicar síntomas urinarios puede conllevar un posible retraso diagnóstico. De igual forma, en pacientes institucionalizados, las sondas vesicales conforman un ambiente apto para la creación de un biofilm y posterior colonización bacteriana. La mala manipulación de la sonda o bolsa recolectora también se presta como puerta de entrada para microorganismos bacterianos.12
Finalmente, ciertas patologías crónicas o anormalidades estructurales pueden contribuir como factores de riesgo para el desarrollo de una ITU. Aquellos pacientes con diabetes mellitus mal controlada presentan altas concentraciones de glucosuria, lo cual permite la proliferación bacteriana dentro del tracto urinario. Igualmente, la hiperplasia prostática benigna genera una obstrucción y estasis urinaria, lo cual facilita las colonizaciones bacterianas.12
Fisiopatología
El tracto urinario en una persona sana es un ambiente estéril. Esto se debe a múltiples mecanismos los cuales previenen la contaminación del tracto urinario; entre estos se encuentran la micción (es el más importante para prevenir invasión de microorganismos provenientes del tracto gastrointestinal), la actividad peristáltica de la uretra, barreras inmunológicas y mucosas, la acidez urinaria y la presencia de una válvula vesicoureteral competente.4
Como se mencionó anteriormente, los adultos mayores presentan un mayor riesgo de presentar infecciones del tracto urinario. El mecanismo exacto por el cual sucede aún no es conocido, se cree que se debe a una interacción de los cambios propios del adulto mayor; entre estos los factores hormonales, la inflamación crónica, los cambios en el sistema inmune innato y una alteración de los mecanismos encargados de disminuir la carga bacteriana a nivel vesical.8
Lo más común es que la infección del tracto urinario ocurra por la ruta ascendente ya que los microorganismos colonizan el área periuretral y posteriormente ascienden hasta la vejiga. En algunos casos pueden ascender hasta los riñones, lo anterior se encuentra determinado por las características tanto del hospedero (las anomalías genitourinarias de la persona como una obstrucción o reflujo que predisponga a la infección) como del microorganismo (las características de virulencia que presente). Por otra parte, también puede ocurrir una infección por vía hematógena; sin embargo, no es frecuente que ocurra.4
Asimismo, es más frecuente que ocurra en mujeres al presentar una uretra más corta. En esta población, el organismo aislado más frecuentemente en casos sintomáticos y asintomáticos es E. coli en un 75-95% de los casos. Otros son Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterococcus.4
Presentación clínica
En los adultos mayores, las infecciones del tracto urinario pueden adquirir diversas presentaciones clínicas, las cuales dependen de la edad del paciente, sus comorbilidades, anormalidades estructurales o funcionales de la vía urinaria. Entre ellas se encuentran: la bacteriuria asintomática, cistitis no complicada, pielonefritis, ITU recurrente o asociada a catéter.4
La bacteriuria asintomática se refiere al aislamiento de bacterias en la muestra de orina, sin síntomas genitourinarios asociados. Esta tiene una prevalencia de 1-5% en mujeres postmenopáusicas sanas y 15-50% en adultos mayores institucionalizados.9 Ante el hallazgo de una bacteriuria asintomática no se deben recetar antibióticos, ya que esta condición no asocia un aumento en morbi-mortalidad ni riesgos cardiovasculares o renales a largo plazo.12
En el caso de las cistitis agudas no complicadas, el paciente cursa con piuria y bacteriuria, junto con síntomas urinarios bajos. Dentro de estos síntomas se engloban la disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria macroscópica, dolor suprapúbico y urgencia urinaria.1 Los adultos mayores también pueden presentar síntomas inespecíficos, como confusión, caídas, anorexia o un declive funcional.4 Estos pueden estar asociados a una estadía hospitalaria más prolongada o un peor pronóstico.6
En la pielonefritis, la infección asciende más allá de la vejiga, hasta el parénquima, pelvis renal o uréter. En este caso, los pacientes presentan fiebre, escalofríos, dolor en flancos, náuseas o vómitos, con o sin síntomas urinarios bajos. En los adultos mayores se puede manifestar de forma particular, sin fiebre, con otros síntomas inespecíficos o como síndrome séptico, con inestabilidad hemodinámica y alteración del nivel de conciencia.1
Al realizar el diagnóstico de una ITU recurrente, se requieren tres o más episodios de ITUs en un periodo de un año, o dos o más ITUs sintomáticas en seis meses. Es importante recalcar que estos episodios deben haber resuelto con tratamiento antibiótico previo a la aparición del episodio siguiente.4
Finalmente, los pacientes con ITUs asociados a catéter, ya sea uretral o suprapúbico, de igual forma pueden presentar síntomas urinarios como fiebre, letargia, cambios en el estado mental, dolor en flanco o en el ángulo costovertebral. Estos pacientes pueden tener un catéter colocado de forma crónica, antecedente de cateterizaciones intermitentes o un retiro de catéter en las últimas 48 horas.4
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico de una ITU, posterior a la historia clínica completa y examen físico, el tercer pilar diagnóstico son los exámenes de laboratorio. Con el urianálisis se puede realizar el diagnóstico presuntivo el cual se confirma con un urocultivo.3
A pesar de esto, el diagnóstico de una infección del tracto urinario puede ser complejo y se deben tomar en cuenta varios factores, tales como la presencia de un catéter permanente, la severidad de la infección, las características o comorbilidades de la persona (diabetes, inmunosupresión, etc.), el sitio de infección en el tracto urinario, entre otros.8
Cuando se realiza la historia clínica en el adulto mayor es importante recordar que en su estado basal en múltiples ocasiones pueden presentar síntomas urinarios crónicos, tales como incontinencia, nocturia, frecuencia y urgencia. Por dicha razón, es importante realizar exámenes complementarios cuando se presente con síntomas adicionales en la historia clínica que sean sugestivos de una infección urinaria.11 El tratamiento y diagnóstico sin mayor evaluación en los adultos mayores; por la alta prevalencia de bacteriuria asintomática y la presencia de síntomas urinarios crónicos, genera un sobretratamiento con antibióticos lo cual se relaciona, como se mencionó previamente, con el aumento en la resistencia bacteriana.4
Para realizar el diagnóstico de infección del tracto urinario en los adultos mayores primero se pueden dividir en dos grandes grupos; los adultos mayores cognitivamente intactos y los que presentan un deterioro cognitivo o son residentes de un centro de cuido a largo plazo o postagudo. En el caso de los adultos mayores cognitivamente intactos; el diagnóstico es similar al del adulto jóven. Se toman en cuenta los signos y síntomas sugestivos, como urgencia, frecuencia, disuria, hematuria macroscópica, nueva incontinencia, sensibilidad costovertebral o dolor suprapúbico. Sin embargo, por los síntomas urinarios crónicos y el mayor riesgo de infección con microorganismos resistentes al tratamiento, es necesario realizar un uroanálisis y urocultivo previo al inicio de la antibioticoterapia empírica.8
Además, en adultos mayores frecuentemente se sospecha la presencia de infección con síntomas inespecíficos tales como caídas, anorexia, confusión, deterioro del estado funcional. A pesar de ello, la evidencia actual indica que no se debe tratar estos síntomas como infección del tracto urinario; en cambio, se deben indagar sobre síntomas más específicos y descartar alternativas diagnósticas previo a la atribución del padecimiento a la ITU.4
En caso de no presentar síntomas más específicos y sin evidencia de infección sistémica, no se recomienda realizar exámenes urinarios. En este caso, se debe hidratar al paciente, revisar los medicamentos que puedan ser causantes del cambio en su estado por sus efectos adversos y buscar alternativas diagnósticas; en estos casos se puede diferir el tratamiento antibiótico empírico hasta por una semana. Si a pesar de lo anterior no se desarrollan síntomas más específicos y no se logra identificar etiología se realiza una tira reactiva urinaria con el objetivo de evaluar la presencia de nitritos y esterasa leucocitaria; si es negativa es poco probable que se trate de una infección del tracto urinario. Si la tira reactiva urinaria es positiva se realiza un uroanálisis y urocultivo los cuales, en caso de presentar piuria (más de 10 glóbulos blancos) y bacteriuria, se recomienda tratar como una infección del tracto urinario sintomática.4
De igual forma, en caso de presentar síntomas específicos de ITU o al desarrollarlos posteriormente de los síntomas inespecíficos, se debe realizar un uroanálisis y urocultivo; además, se puede considerar dar tratamiento empírico en estos casos mientras se espera el resultado de los laboratorios. Es importante mencionar que no se recomienda realizar un examen de orina posterior a la finalización del tratamiento antibiótico, en cambio se debe realizar una evaluación clínica de la resolución de los síntomas.4
Por otra parte, en el caso de los adultos mayores residentes de un centro de cuido a largo plazo o postagudo, el diagnóstico puede ser más complicado ya que estos pacientes podrían no ser capaces de verbalizar sus síntomas.8 Además, es más común que presenten síntomas atípicos y síntomas urinarios crónicos.4
Como se mencionó previamente, en los adultos mayores residentes de un centro de cuido a largo plazo o postagudo el diagnóstico es más complejo; de hecho, existe una ausencia en la comunidad científica de la definición de infección urinaria sintomática para esta población. A pesar de ello se han publicado diversos criterios para intentar solventar dicha problemática.4 La recomendación actual es seguir alguno de los algoritmos clínicos o criterios validados para realizar el diagnóstico e iniciar la terapia antibiótica en los residentes en los cuales existe la sospecha de infección, además de realizar los exámenes de laboratorio únicamente en los pacientes que cumplen con dichos criterios. Algunos ejemplos de los múltiples algoritmos y criterios avalados por la comunidad científica son Loeb minimum criteria, AHRQ decision tool for suspected UTI, International Delphi Consensus decision tool, entre otras.8
Tratamiento
En el adulto mayor, hay múltiples tratamientos que se pueden utilizar para las infecciones del tracto urinario, sin embargo, se debe realizar un cultivo previamente, debido al alto riesgo de resistencia bacteriana en esta población.11 De igual forma, se debe tener especial cuidado al elegir el tratamiento, dado la alta prevalencia de comorbilidades en los adultos mayores, interacciones medicamentosas o contraindicaciones, tal como alteraciones de la función renal.2
Como se mencionó en apartados anteriores, en el caso de bacteriurias asintomáticas, no se debe brindar tratamiento antibiótico, ya que no modifica la morbi-mortalidad a largo plazo.9 Las únicas dos excepciones son en pacientes a los cuales se les vaya a realizar un procedimiento endoscópico urológico que potencialmente genere trauma en la mucosa, o previo a una resección prostática transuretral. En estos casos, se brinda un ciclo corto de antibióticos de acuerdo al resultado del urocultivo, entre 30-60 minutos previo al procedimiento.4, 12
En el caso de cistitis no complicadas, como tratamientos de primera línea se pueden utilizar: fosfomicina (3 g en única dosis VO), TMP SMX (800/160 mg BID por 3 días VO) o nitrofurantoína (100 mg BID por 5 días VO). Como segunda línea también se puede utilizar ciprofloxacina o amoxicilina clavulánico.11, 4
Resulta relevante recalcar que el uso de nitrofurantoína no se recomienda en paciente con insuficiencia renal que tengan un aclaramiento de creatinina menor a 40 mL/min/1,73m2.12
En pielonefritis o ITUs complicadas se recomienda iniciar con tratamiento empírico de amplio espectro por riesgo elevado de presentar urosepsis. El tratamiento de elección incluye: fluoroquinolonas, cefalosporinas de segunda o tercera generación o gentamicina. Estas terapias posteriormente pueden modificarse de acuerdo a la sensibilidad o resistencia del antibiograma.4, 12, 9
Es importante considerar que en algunos casos de ITU complicada, se debe hospitalizar al paciente cuando presente síntomas severos como vómito, sospecha de sepsis, incertidumbre diagnóstica, evidencia de obstrucción urinaria baja o fragilidad significativa. Asimismo, se recalca el hecho de que en estos casos no se utiliza nitrofurantoína ni fosfomicina ya que tienen poca penetrancia renal.4
Adicionalmente, en el caso de ITUs recurrentes, se recomienda administrar terapia antibiótica a dosis bajas por 3 a 6 meses. Dentro de los medicamentos indicados se encuentran nitrofurantoína, fosfomicina y cefalexina. Sin embargo, a pesar de que logra disminuir recurrencias, persiste el riesgo de sobreuso antibiótico y resistencia bacteriana.9
Por esta razón, se han utilizado diversos tratamientos no antimicrobianos profilácticos en caso de ITUs recurrentes, sobre todo en mujeres postmenopáusicas. Entre estas se incluyen la mejoría de la higiene perineal, aumento en la ingesta de fluidos, terapia estrogénica vaginal y suplementos de cranberry.2
Ahora bien, cabe mencionar que existen factores que pueden predisponer a los adultos mayores a sufrir fallas en el tratamiento o complicaciones. Entre estos se incluyen las comorbilidades como la diabetes mellitus, que puede alterar la función inmune y facilitar la colonización bacteriana, y las alteraciones en el sistema urinario, como la hipertrofia prostática benigna o la incontinencia urinaria, que favorecen la retención de orina y el crecimiento bacteriano. Además, la polifarmacia en los adultos mayores puede generar interacciones medicamentosas que afectan la eficacia de los antibióticos, mientras que el envejecimiento natural del sistema inmunológico disminuye la respuesta frente a infecciones. Otros factores como la movilidad reducida, la desnutrición y la depresión también influyen negativamente en la capacidad del paciente para adherirse al tratamiento y completar el ciclo de antibióticos de manera efectiva, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como la sepsis o la recurrencia de la infección.7
Conclusiones
Las ITUs en adultos mayores son un desafío clínico debido a la diversidad de presentaciones, la alta prevalencia de bacteriuria asintomática y la existencia de múltiples factores de riesgo. En esta población, la incidencia de ITUs está relacionada con comorbilidades comunes como la diabetes mellitus, la hipertrofia prostática benigna y la incontinencia urinaria, que favorecen la retención urinaria y la colonización bacteriana. Además, el envejecimiento del sistema inmunológico y la polifarmacia son factores adicionales que predisponen a los adultos mayores a complicaciones y fallas en el tratamiento.
El diagnóstico de ITU en adultos mayores debe ser preciso, considerando las características particulares de esta población, como la presencia de síntomas inespecíficos (confusión, caídas, anorexia) y la coexistencia de enfermedades crónicas. La evaluación clínica y los exámenes de laboratorio, como el urocultivo y el uroanálisis, son esenciales para confirmar el diagnóstico y evitar el sobretratamiento antibiótico. En cuanto al tratamiento, se debe elegir cuidadosamente la terapia antimicrobiana para evitar la resistencia bacteriana y considerar las condiciones preexistentes de los pacientes, como la función renal y las interacciones medicamentosas. Los pacientes con ITUs complicadas, como pielonefritis o ITUs recurrentes, deben ser monitoreados de cerca, y en algunos casos, el tratamiento empírico debe ser modificado según los resultados del antibiograma. Además, es importante recalcar que no todas las bacteriurias requieren tratamiento antibiótico, especialmente la bacteriuria asintomática, que no se asocia con un aumento en la morbi-mortalidad.
En resumen, el manejo de las ITUs en adultos mayores requiere un enfoque individualizado que considere sus características clínicas, comorbilidades y el riesgo de complicaciones, con un manejo cuidadoso de los antibióticos para reducir la resistencia bacteriana y mejorar los resultados a largo plazo.
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