Infecciones respiratorias virales en receptores de alotrasplante de progenitores hematopoyéticos
Autora principal: Ana Gómez Martínez
Vol. XX; nº 11; 614
Viral respiratory infections in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation
Fecha de recepción: 27 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 6 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 614
Autores:
Ana Gómez Martínez, Hematología, Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Valeria Estefanía Delgado Pinos, Hematología, Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, España)
Resumen
El trasplante de progenitores hematopoyéticos, en especial el alotrasplante, es una estrategia terapéutica clave en diversas enfermedades hematológicas, aunque conlleva un riesgo elevado de complicaciones infecciosas. Las infecciones respiratorias virales representan una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, especialmente en el periodo intermedio postrasplante. Esta revisión analiza las características epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los principales virus respiratorios en receptores de alotrasplante. La inmunosupresión y la linfodepleción condicionan la susceptibilidad, gravedad y presentación atípica de estas infecciones. El diagnóstico de la patología infecciosa viral se basa en técnicas moleculares y estudios de imagen, siendo clave la detección precoz de la misma y la identificación del agente infeccioso. El tratamiento incluye antivirales específicos cuando están disponibles, tratamiento sintomático y de soporte e inmunomodulación según el caso. La profilaxis mediante vacunación y medidas de aislamiento son esenciales en la prevención. Una vigilancia estrecha y manejo integral permiten reducir la mortalidad asociada.
Palabras clave
Alotrasplante, trasplante de progenitores hematopoyéticos, infección respiratoria, virus, inmunodeprimido.
Abstract
Hematopoietic stem cell transplantation, especially allogeneic transplantation, is a key therapeutic strategy in various hematologic diseases, although it carries a high risk of infectious complications. Viral respiratory infections represent one of the main causes of morbidity and mortality, especially in the intermediate post-transplant period. This review analyzes the epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic characteristics of the main respiratory viruses in allogeneic recipients. Immunosuppression and lymphodepletion condition the susceptibility, severity and atypical presentation of these infections. The diagnosis of this viral infectious pathology is based on molecular techniques and imaging studies, with early detection and identification of the infectious agent being key. Treatment includes specific antivirals when available, symptomatic and supportive treatment and immunomodulation as appropriate. Prophylaxis through vaccination and isolation measures are essential in prevention. Close surveillance and comprehensive management can reduce associated mortality.
Keywords
Allotransplantation, hematopoietic stem cell transplantation, respiratory infection, virus, immunosuppressed.
INTRODUCCIÓN
El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) constituye una herramienta terapéutica esencial en el abordaje de numerosas hemopatías. A pesar de los avances en técnicas de trasplante, cuidados de soporte y profilaxis, este procedimiento sigue asociado a complicaciones de considerable morbilidad y mortalidad. Entre ellas, las infecciones, especialmente las de etiología viral, que representan una amenaza significativa. Las infecciones virales respiratorias pueden manifestarse en cualquiera de las fases del trasplante, aunque son más frecuentes en el periodo intermedio (días +30 a +100). La gravedad clínica, el patrón radiológico, la respuesta al tratamiento y el pronóstico dependen del virus implicado, la fase evolutiva del trasplante y las condiciones del huésped. En este contexto, el presente trabajo se centra en el estudio de las infecciones respiratorias virales en receptores de alotrasplante (aloTPH), analizando su epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y estrategias de prevención.
METODOLOGÍA
Se ha realizado una revisión bibliográfica de la literatura científica centrada en las infecciones respiratorias virales en aloTPH y en las características generales del procedimiento de aloTPH, incluyendo guías clínicas, estudios observacionales, ensayos clínicos aleatorizados y documentos de consenso.
OBJETIVOS
Realizar una revisión general sobre el aloTPH, abordando sus fundamentos y prestando especial atención a las complicaciones infecciosas de origen viral.
Analizar las principales infecciones respiratorias virales que afectan con mayor frecuencia a los pacientes sometidos a aloTPH, describiendo sus aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapéuticos y preventivos.
DISCUSIÓN
El TPH es un procedimiento médico de enorme complejidad utilizado habitualmente en el tratamiento de un amplio conjunto de enfermedades malignas y no malignas, tanto congénitas como adquiridas, del sistema hematopoyético.
Existen varias modalidades de TPH, destacando el trasplante autólogo y el aloTPH, indicados según el tipo de patología a tratar.
En el aloTPH se produce una fase de aplasia tras la administración de un régimen de acondicionamiento quimioterápico y se infunden células progenitoras de un donante que no es el propio paciente consiguiendo en este caso un tratamiento muy potente a través del denominado efecto injerto contra tumor. Este procedimiento no está exento de complicaciones.
Es destacable que existen una serie factores que suponen un riesgo para el fracaso del procedimiento o que aumentan la mortalidad relacionada con el trasplante, en función de la procedencia del donante, la identidad HLA, fuente de progenitores hematopoyéticos así como los factores individuales del propio receptor.
Las complicaciones más frecuentes relativas al procedimiento de TPH son de tipo inmunológicas [fallo de injerto primario y secundario, cistitis hemorrágica, mucositis, microangiopatía trombótica y síndrome de disfunción endotelial, síndrome de obstrucción sinusoidal hepático y enfermedad injerto contra receptor (EICR)] e infecciosas (bacterianas, víricas y fúngicas) siendo cada una de ellas en diferentes etapas del trasplante.
Complicaciones infecciosas virales respiratorias asociadas a receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
Los pacientes receptores de TPH presentan un riesgo elevado de presentar infecciones de diversa etiología y diferente gravedad en función de su grado de inmunosupresión y exposición. La morbimortalidad de dichas infecciones ha disminuido a lo largo del tiempo debido a un mayor conocimiento de los factores de riesgo predisponentes, la reconstitución inmune, así como el patrón de infección y su historia natural según la fase evolutiva del propio trasplante y la introducción de nuevo fármacos para su tratamiento. Otros factores como el uso de progenitores hematopoyéticos obtenidos de sangre periférica, la depleción linfoide T, el uso de factores estimulantes e inmunosupresores más potentes han mejorado la supervivencia de los pacientes.
La fase post trasplante se divide clásicamente en 3 periodos: periodo I (precoz/neutropénico: día 0-30), periodo II (intermedio: día 30-100), periodo III (tardío: más allá del día 100).
Cada fase presenta una incidencia de infecciones variable y con etiología característica, en relación con la aparición de factores de riesgo como son la neutropenia profunda y la aparición de complicaciones como la EICR agudo y crónico, así como el grado de inmunosupresión y la reconstitución inmune del paciente.
La alteración cuantitativa y cualitativa de los linfocitos T predispone a la aparición de infecciones virales en los pacientes receptores de TPH, puede persistir hasta 6 meses post-TPH en condiciones normales y hasta 18 meses post-TPH en los casos en los que se realiza depleción de células T. Generalmente la reconstitución del sistema inmune tiene lugar entorno a los 4-12 meses de la realización del alotrasplante. Las infecciones virales, son típicas en el periodo intermedio (entre el día +30 y +100). Sin embargo, las de tipo respiratorio se caracterizan por aparecer en cualquier momento de la evolución, siendo típicamente infecciones estacionarias, características de meses frío de otoño-invierno.
Epidemiología
Existen numerosos estudios que documentan la incidencia y frecuencia de las infecciones respiratorias virales en pacientes receptores de TPH. Los agentes más comúnmente identificados incluyen el rinovirus, los virus influenza y parainfluenza, así como el virus respiratorio sincitial (VRS) y el SARS-CoV-2 más recientemente, entre otros. En los últimos años, se ha observado un aumento en la incidencia del metapneumovirus humano, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. En general, la incidencia de estos patógenos suele ser comparable a la observada en la población general, aunque con ciertas excepciones. No obstante, presentan características epidemiológicas particulares que se describen a continuación:
Virus de la influenza (tipos A y B): Se manifiestan habitualmente en forma de brotes y epidemias a nivel mundial, con mayor frecuencia durante los meses fríos, particularmente en invierno. Aunque su incidencia disminuye en las estaciones cálidas, no desaparece por completo, lo que refleja su comportamiento como virus estacional. La transmisión ocurre principalmente por medio de gotas y, en menor medida, por aerosoles, requiriéndose contacto estrecho con personas infectadas para su propagación.
Virus parainfluenza: Constituyen una de las causas más comunes de infecciones respiratorias virales en la población general. Su distribución es global y pueden detectarse durante todo el año, aunque algunos serotipos presentan picos estacionales, especialmente en primavera y otoño. Su transmisión se da a través de gotas respiratorias y el contacto con fómites contaminados.
Virus respiratorio sincitial (VRS): Es uno de los principales patógenos implicados en infecciones respiratorias en pacientes trasplantados. Suele presentarse en forma de brotes estacionales que abarcan desde octubre hasta mayo en el hemisferio norte. Su diseminación ocurre mediante gotas, aerosoles con partículas grandes en suspensión, y contacto con superficies contaminadas.
Adenovirus (ADV): Virus de distribución mundial, no endémico ni estacional. Se transmite tanto por aerosoles como por medio de fómites contaminados.
Metapneumovirus humano: Con una incidencia creciente en la actualidad, este virus muestra una distribución global y variabilidad estacional. Su transmisión ocurre a través del contacto estrecho con personas infectadas, por medio de gotas respiratorias, aerosoles con partículas grandes y fómites contaminados.
SARS-CoV-2: Agente etiológico, catalogado como beta coronavirus que emergió en diciembre de 2019, ocasionando una pandemia mundial. Su mecanismo fundamental de transmisión es a través de gotas respiratorias, aerosoles y contacto con superficies contaminadas.
Clínica
La presentación clínica de las infecciones virales respiratorias en pacientes receptores de TPH se caracterizan por presentar un síntoma o signo al menos durante los 5 días previos al diagnóstico (fiebre, sensación distérmica, mialgias o náuseas), un síntoma respiratorio (tos, odinofagia, disnea o rinorrea) y sospecha clínica de que la enfermedad está provocada por un agente infeccioso viral (etiología sugestiva de infección viral).
Las infecciones provocadas por el virus de influenza A o B generalmente desencadenan infección del tracto respiratorio superior (TRS) que pueden evolucionar y afectar al tracto respiratorio inferior (TRI), provocando neumonía con riesgo aumentado de sobreinfección bacteriana y/o fúngica.
El virus parainfluenza se asocia frecuentemente con infecciones del tracto respiratorio inferior (TRI) graves, con elevada mortalidad y obstrucción persistente al flujo aéreo, especialmente en presencia de EICR crónica. El VRS provoca infecciones respiratorias agudas que, aunque graves, han disminuido en frecuencia gracias a tratamientos precoces. El ADV puede cursar desde infecciones respiratorias leves hasta neumonías atípicas con infiltrados alveolares; además, puede provocar manifestaciones extrapulmonares como colitis, hepatitis o encefalitis, especialmente en niños en el postrasplante precoz. El metapneumovirus humano, virus emergente, afecta el TRS y TRI en adultos. Otros virus como enterovirus, bocavirus y coronavirus humanos también están implicados en infecciones respiratorias en este grupo. El SARS-CoV-2 causa COVID-19, que se presenta con tos, fiebre, mialgia y disnea, pudiendo evolucionar hacia neumonía y complicaciones graves como síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), eventos tromboembólicos, afecciones cardiovasculares y manifestaciones neurológicas. Las alteraciones del gusto y el olfato, aunque frecuentes, no permiten distinguirla clínicamente de otras virosis respiratorias, siendo características pero no patognomónicas en esta infección.
Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones respiratorias virales, en pacientes receptores de trasplantes y en la población general, se basa habitualmente en una adecuada historia clínica donde se interrogue acerca de los antecedentes epidemiológicos, junto con pruebas de diagnóstico microbiológicas y radiológicas que confirmen el diagnóstico de sospecha inicial.
El diagnóstico microbiológico se realiza mediante la toma de muestras del foco de la infección y posterior análisis molecular. En infecciones de TRS se toman muestras a dicho nivel mediante análisis de hisopos agrupados. En infecciones de TRI debería realizarse un aspirado traqueal o incluso un lavado broncoalveolar, siempre que la situación clínica del paciente lo permita. Generalmente, se utilizan pruebas diagnósticas basadas en el uso de test rápidos de antígenos (virus influenza A/B, VRS y SARS-CoV-2) así como técnicas moleculares rutinarias que incluyen el uso del sistema de PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) multiplex que incluye en general el siguiente virus respiratorios: adenovirus, bocavirus humano, coronavirus humano, influenza (A, B y C), metapneumovirus humano, SARS-CoV-2, virus parainfluenza y rinovirus entre otros. Estas técnicas son generalmente más sencillas y presentan una elevada sensibilidad y especificidad en comparación con técnicas de inmunofluorescencia y cultivo viral.
También es necesario la realización de pruebas de imagen para un adecuado diagnóstico que nos oriente y de información acerca de la gravedad del cuadro. Los hallazgos radiológicos son una importante evidencia que pueden apoyar el diagnóstico de presunción, aunque en ocasiones son variables y de difícil interpretación.
Se recomienda la realización de radiografía de tórax en todos los pacientes y la realización de tomografía computarizada (TC) en los pacientes con sospecha de infección de TRI según situación clínica y evolución, en casos seleccionados. Los hallazgos radiológicos más frecuentes son la presencia de opacidades parcheadas o difusas, engrosamiento de la pared bronquial e infiltrados intersticiales. En algunas ocasiones, no se correlacionan con los hallazgos clínicos. Además, cuando existen coinfecciones o sobreinfecciones es muy difícil determinar de forma específica que hallazgos son debido a etiología viral. Los hallazgos identificados habitualmente no son patognomónicos, sin embargo, algunos de ellos son más típicos según el agente viral. En caso de el virus parainfluenza, habitualmente se observan consolidaciones parcheadas segmentarias de escaso tamaño. Opacidades en vidrio deslustrado son frecuentes en infecciones provocadas por el virus influenza. Habitualmente el VRS provoca infiltrados en lóbulos medios y superiores, mientras que el virus parainfluenza presenta una distribución predominante en lóbulos inferiores y el virus influenza provoca una afectación difusa.
La infección por SARS-CoV-2 presenta imágenes habitualmente similares en pacientes inmunodeprimidos e inmunocompetentes. Las imágenes típicas incluyen opacidades en vidrio deslustrado bilaterales, predominantemente periféricas y basales, con o sin consolidación asociada. En fases avanzadas pueden observarse patrones de «crazy paving», consolidaciones difusas y signos de organización pulmonar. Sin embargo, en pacientes inmunocomprometidos puede haber presentaciones atípicas, como opacidades unilaterales, escasa respuesta inflamatoria o imágenes superpuestas a otras infecciones oportunistas.
Manejo y tratamiento
En general, el tratamiento principal es de tipo sintomático y de soporte. El uso de tratamiento específico está indicado, siempre que se encuentre disponible, en los casos con factores de riesgo para el desarrollo de infección del TRI principalmente. Los pacientes alotrasplantados que reciben tratamiento corticoideo a dosis altas (>1-2 mg/kg/24h) se recomienda si es posible la suspensión de este, dado que puede constituir un factor de riesgo para este tipo de infecciones.
El tratamiento específico dirigido (tabla 1), siempre que esté disponible en función del agente viral infeccioso, se iniciará en casos de infección de TRS que evolucione con afectación de TRI o bien aquellos que presentan infección de TRI con factores de riesgo.
En el caso de agentes sin disponibilidad de tratamiento antiviral específico (por ejemplo: el virus parainfluenza, los coronavirus humanos, el rinovirus, el metapneumovirus humano y el bocavirus entre otros), el tratamiento será exclusivamente de soporte, sintomático y dirigido a la prevención de complicaciones.
Por ejemplo, el tratamiento de la infección respiratoria por SARS-CoV-2 se basa en el manejo sintomático, el uso de antivirales y la modulación de la respuesta inflamatoria. En pacientes alotrasplantados es fundamental el inicio precoz de terapia antiviral a través de Remdesivir, el uso de corticoides sistémicos y de inmunomoduladores (Tocilizumab) según la gravedad del caso. Debido al riesgo de complicaciones tromboembólicas, en pacientes con infección grave que precisan hospitalización se recomienda uso profiláctico de anticoagulación.
Prevención
Las estrategias de prevención y control de infecciones respiratorias virales son fundamentales en pacientes receptores de TPH. Estas incluyen la profilaxis mediante vacunación y medidas de contención ante casos sospechosos o confirmados. La transmisión ocurre por contacto estrecho, gotas respiratorias y fómites contaminados, por lo que el uso de mascarilla quirúrgica e higiene de manos son esenciales para reducir su diseminación. En el ámbito hospitalario, los pacientes con sospecha o confirmación diagnóstica requieren aislamiento de contacto, restringiéndose visitas y exigiendo al personal sanitario y acompañantes el uso de guantes, bata y mascarilla, además de mantener el material clínico dentro de la habitación.
La vacunación, tanto del paciente como de su entorno, constituye una medida preventiva clave. Generalmente, en receptores de TPH se inicia a los seis meses postrasplante, salvo contraindicaciones relacionadas con la reconstitución inmunitaria.
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Anexo
Tabla 1. Tratamiento antiviral específico de primera línea para infecciones virales respiratorias
| VIRUS/TRATAMIENTO | 1º LÍNEA |
|---|---|
| Influenza | Oseltamivir oral 75mg/24h durante 7 días |
| Virus respiratorio sincitial | Ribavirina oral 30mg/kg/24h divido en 3 dosis durante 10 días. |
| Adenovirus | Cidofovir 5mg/kg intravenoso semanal (2 semanas). Brincidofovir 2mg/kg oral 2 veces/semana. |
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.