Influencia de Proteínas Derivadas de la Matriz del Esmalte en Regeneración Periodontal

Influencia de Proteínas Derivadas de la Matriz del Esmalte en Regeneración Periodontal

Autora principal: Jaira Villegas Martínez

Vol. XVII; nº 24; 943

Influence of Proteins Derived from the Enamel Matrix in Periodontal Regeneration

Fecha de recepción: 24/11/2022

Fecha de aceptación: 23/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 943

Autores:

Villegas-Martínez Jaira 1, García-Arévalo Fernando 2, Fontes-García Zureya 3, Gómez-Flores Mara 4

Universidad Autónoma de Baja California, Mexicali, México.

1 Residente de la especialidad en Periodoncia, Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California.

2, 3 Maestro(a) de la especialidad de Periodoncia, Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California, México.

4 Doctora de la especialidad de Periodoncia, Facultad de Odontología Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California, México

RESUMEN

Introducción: La cirugía regenerativa periodontal tiene como objetivo devolver la arquitectura y función del tejido perdido o lesionado, para que esto ocurra es necesario que exista neoformación de hueso alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal; por ello se han estudiado las proteínas derivadas de la matriz del esmalte(EMD), cuya proteína principal es amelogenina, la cual se encuentra en un material bioactivo llamado Emdogain®.

Objetivo: Describir la formación y origen embriológico del cemento radicular con el fin de identificar las proteínas que involucran este proceso y cómo este proceso es replicado durante la regeneración periodontal y analizar cómo estas proteínas fueron desarrolladas en un material biomimético para uso en regeneración periodontal.

Método: Se realizó una revisión bibliográfica en distintos sitios de divulgación científica como Pudmed, Scielo, Google académico y Wiley de 40 artículos de los cuales se descartaron 18 artículos y se incluyeron 3 libros clásicos de odontología.

Desarrollo: Durante el desarrollo de la porción radicular se encuentran diferentes proteínas expresadas que propiciarán el proceso de cementogénesis; una de las más importantes es amelogenina ya que gracias a su expresión nos dará pie al proceso de diferenciación celular entre los cementocitos, osteoblastos y fibroblastos; por otro lado se ha desarrollado un material bioactivo que contiene amelogenina de origen porcino el cuál es biomimético, esto quiere decir que replica la acción proliferativa celular mediada por las EMD y es un coadyuvante en regeneración periodontal.

Conclusión: Por su manera de aplicación puede usarse en cirugía mínimamente invasiva lo cual genera menor traumatismo en los tejidos blandos, por consiguiente, tendremos una mejor respuesta tisular y anímica en el estado emocional del paciente, también gracias a su composición de propilenglicol alginato es eficaz en el control de carga bacteriana evitando la colonización y fracaso del tratamiento.

Palabras clave: amelogenina, cementogénesis, periodoncia, regeneración, materiales biocompatibles.

ABSTRACT

Introduction: Regenerative periodontal surgery aims to restore the architecture and function of lost or injured tissue. For this to occur, there must be neoformation of alveolar bone, root cement and periodontal ligament; For this reason, enamel matrix-derived proteins (EMD) have been studied, whose main protein is amelogenin, which is found in a bioactive material called Emdogain®.

Aim: To know the formation and embryological origin of root cementum in order to identify the proteins involved in this process and how this process is replicated during periodontal regeneration and to analyze how these proteins were developed into a biomimetic material for use in periodontal regeneration.

Method: A bibliographic review was carried out on different scientific dissemination sites such as Pudmed, Scielo, Google academic and Wiley of 40 articles, of which 18 articles were discarded and 3 classic dentistry books were included.

Development: During the development of the root portion, different expressed proteins are found that will favor the cementogenesis process; one of the most important is amelogenin since, thanks to its expression, it will give rise to the cell differentiation process between cementocytes, osteoblasts and fibroblasts; On the other hand, a bioactive material has been developed that contains amelogenin of porcine origin, which is biomimetic, this means that it replicates the cell proliferative action mediated by EMD and is an adjuvant in periodontal regeneration.

Conclusion: Due to its way of application, it can be used in minimally invasive surgery, which generates less trauma in the soft tissues, therefore, we will have a better tissue and psychic response in the emotional state of the patient, also thanks to its composition of propylene glycol alginate it is effective in the control of bacterial load avoiding colonization and treatment failure.

Keywords: amelogenin, cementogenesis, periodontics, regeneration, biocompatible materials

INTRODUCCIÓN

Una manera de detener la progresión de la enfermedad y restaurar en la medida de lo posible los daños causados por la misma es mediante cirugía. Se han utilizado diversas técnicas quirúrgicas para regenerar los tejidos periodontales incluyendo la regeneración tisular guiada (GTR) y el uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD). (1,9)

Para emplear esta alternativa es importante el control previo del factor causal y el progreso de la patología con la finalidad de tener una situación más favorable para que pueda existir una regeneración de los tejidos periodontales.

Consideramos regeneración a la reproducción o reconstrucción de una lesión o pérdida; restituyendo la arquitectura y la función de los tejidos, dicha regeneración se produce cuando células precursoras proliferativas reemplazan al tejido perdido.

La regeneración periodontal comprende técnicas estructuradas para restaurar partes perdidas de la estructura de sostén de los órganos dentarios como lo es el cemento, el ligamento periodontal, el hueso, epitelio de unión y porción sulcular. Las razones más comunes por las cuales se indicará la regeneración son los defectos infraóseos profundos, lesiones en la furca de premolares y molares y retracciones gingivales localizadas. (2,3)

Un objetivo de la cirugía regenerativa periodontal es reconstruir el tejido destruido, para que esto ocurra es necesario que exista neoformación de hueso alveolar, cemento radicular y ligamento periodontal. (4,5)

Se han hecho metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y estudios clínicos controlados aleatorizados para comprobar la efectividad del uso de EMD o sin EMD en regeneración.

El estudio constó de 172 pacientes con periodontitis, todos los pacientes tenían por lo menos un  defecto óseo de 3 mm o más profundo, se inició con un colgajo de preservación de papilas para obtener un óptimo cierre primario, se acondicionaron las raíces por 2 minutos con EDTA al 24%, se aplicó EMD en los pacientes tratados y se omitió su uso en el grupo de control; al momento del seguimiento a 1 año había una muestra de 166 pacientes, en promedio los defectos de la prueba ganaron 3.1mm +/- 1.5 mm de nivel de inserción clínica (NIC), mientras que en los grupos de control se obtuvo una ganancia inferior de 2.5 mm +/- 1.5 mm.

También en la reducción de la bolsa hubo una ganancia mayor en el grupo de ensayo (3.9mm/-1.7mm) en comparación con el grupo control (3.3mm/-1.7mm). (Tonetti y cols. 2002). (2)

Estudios recientes han indicado que EMD generan una regeneración similar a la que ocurre durante la cementogénesis y tienen el potencial de inducir la regeneración del cemento acelular y la neoformación de fibras de inserción. (4,5)

Se han realizados varios estudios histológicos los cuales arrojan que el uso de EMD en regeneración ofrece resultados proliferativos dentro de las primeras 2 semanas, puede llegar a presentar resultados también dentro de la segunda a la sexta semana; los resultados finales se ven reflejados a los 6 meses. (7)

Para comprender porque usaremos materiales biocompatibles como lo es EMD como coadyuvante de la terapia periodontal en la regeneración periodontal es importante conocer el origen, función y formación del cemento radicular, ya que este tejido es determinante para que exista una inserción de fibras periodontales debido a que es esencial la existencia de un sustrato para dar pie a la proliferación, diferenciación y anclaje de células.

Está revisión de artículos se realizó con el fin de conocer la formación y origen embriológico del cemento radicular con el fin de identificar las proteínas que involucran este proceso, analizar cómo estas proteínas fueron desarrolladas en un material biomimético para uso en regeneración periodontal.

METODOLOGÍA

Se seleccionaron 40 artículos sobre regeneración periodontal, uso de biomateriales en periodoncia, técnicas quirúrgicas y técnicas de regeneración combinadas sustraídos de revistas de alto impacto dentro de la comunidad científica y 3 libros clásicos en odontología, de los cuales 2 son de periodoncia y 1 sobre desarrollo embrionario e ingeniería tisular.

De la información recabada se utilizaron para la elaboración de la revisión 25 artículos y 3 libros clásicos en odontología debido a su alto contenido de información relevante. Se recurrió a la biblioteca de la Universidad Autónoma de Baja California para la obtención de bibliografía de revistas científicas y libros relacionados con periodoncia, así como de revistas digitales (Pubmed, Scielo, Google académico, Wiley).

DESARROLLO

  • FORMACIÓN RADICULAR

La vaina epitelial de Hertwig desempeña un papel fundamental como inductora y modeladora de la raíz del diente; la vaina es una estructura resultante de la fusión del epitelio interno y externo del órgano del esmalte sin presencia del retículo estrellado a nivel del asa cervical. Prolifera en profundidad en relación con el saco dentario en su parte externa y en su parte interna con la papila dentaria. (8)

Cuando se deposita la primera capa de dentina radicular, la vaina pierde su continuidad y se fragmenta y forma los restos epiteliales de Malassez; la causa de la fragmentación también se debe a la falta de aporte de nutrientes que recibían de la papila dental.

Se ha sugerido que la expresión de la molécula P-cadherina relacionada con la adhesión celular es un factor importante en el proceso de fragmentación. (8)

En resumen, la elaboración de dentina por los odontoblastos es seguida por la regresión de la vaina y diferenciación de los cementoblastos; cuando la velocidad de la migración celular es más grande que el mecanismo de cementogénesis, se pueden retirar y ocupar un lugar en el ligamento periodontal, pero otras pueden quedar incluidas en cemento y empezar un proceso degenerativo, la vaina epitelial de Hertwig marca el comienzo del periodonto de sostén.

1.1. GENERALIDADES DE CEMENTO RADICULAR

El cemento radicular es un tejido conectivo mineralizado, derivado de la capa celular ectomesenquimática del saco o folículo dentario que rodea al germen dentario, su función principal es unir las fibras del ligamento periodontal a la raíz del diente, estructuralmente el cemento tiene similitudes con el hueso ya que su composición química y dureza son prácticamente similares; ambos crecen por aposición, poseen laminillas y cuando el cemento presenta células estas se alojan en lagunas tal como lo hacen los osteocitos. (8)

Los componentes estructurales del cemento son cementoblastos, los cuales estarán adosados a la superficie del cemento del lado del ligamento periodontal, estos poseen receptores para la hormona del crecimiento y para el factor de crecimiento epidérmico; también poseen receptores para la acción de la proteína relacionada con la paratohormona la cual es importante para la cementogénesis. (8)

La matriz extracelular del cemento contiene aproximadamente 46 a 50% de materia inorgánica el cual su mayor componente está representado por fosfato de calcio que está representada como cristales de hidroxiapatita, la disposición que tienen estos cristales es similar a la del tejido óseo, alejándose dentro de las fibras colágenas, por estas características se ha encontrado una gran función de usar las proteínas derivadas de la matriz del esmalte para hacer regeneración periodontal. (8)

La matriz orgánica del cemento está formada por fibras de colágeno principalmente de tipo I, que constituye el 90% de este tejido. Van a existir fibras intrínsecas las cuales están formadas por cementoblastos, también habrá fibras extrínsecas serán haces de fibras del ligamento periodontal. (8)

Se encontrará que se tienen diferentes tipos de cementos; el cemento acelular se comienza a formar antes de que el diente erupcione, este cemento cubre la parte cervical, aunque en algunas ocasiones se puede depositar en todo el órgano dentario en una capa muy fina, las fibras extrínsecas son las que predominan; algunos autores sugieren que la amelogenina es importante en la formación del cemento acelular y tiene la posibilidad de inducir la regeneración de dicho cemento, en este tipo de cemento se ha identificado una mayor concentración de proteína Gla de la matriz que en el cemento celular; ell cemento celular se comienza depositar una vez iniciada la oclusión, en el tercio apical suele ser el único cemento presente, este se sigue depositando toda la vida. (8)

Se han descrito algunas moléculas únicas en el cemento radicular como lo son el papel de la proteína de fijación de cemento (CAP), una proteína derivada del cemento de colágeno. Se han hecho estudios en los cuales se ha demostrado que estas promueven la adhesión y la propagación de tipos de células mesenquimatosas con osteoblastos y fibroblastos del ligamento periodontal que muestran una mejor adhesión que los fibroblastos gingivales y los queratinocitos. Se informó la caracterización del factor de crecimiento derivada del cemento (CGF), que es una molécula similar al factor de crecimiento similar al factor de insulina I. Se ha comprobado que el CGF mejora la proliferación de fibroblastos gingivales y células del ligamento periodontal. (9)

Los restos epiteliales de Malassez son las únicas células odontogénicas que permanecen incluidas en el periodonto después de la erupción dentaria y puede tener alguna función en la reparación y regeneración del cemento bajo circunstancias específicas. Estos restos pueden estar relacionados con la reparación del cemento al activar su potencial secretor de proteínas de la matriz como lo son las amelogenina y varios factores de crecimiento como factores de crecimiento transformante, factor de crecimiento derivado de plaquetas y factor de crecimiento similar a la insulina y EMD que se expresan en el desarrollo dentario. (9)

1.2. CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y BIOPATOLOGÍA

En el caso de EP el cemento es dañado de diversas maneras porque se expone al medio bucal y a las toxinas bacterianas. Principalmente se produce una alteración en la producción colágena muy semejante a como ocurre con el hueso alveolar. (8)

Es de suma importancia conocer el origen y formación cementaria para conocer el ciclo de la formación y cuales proteínas inducen la proliferación; adelante se describe una proteína de gran importancia en la inducción de la cementogénesis.

  • AMELOGENINA

La amelogenina es una proteína que participa en la formación cementaria durante la gestación fetal; las proteínas derivadas del esmalte se posicionan en la porción radicular gracias a la vaina epitelial de Hertwig. (8,10)

Un 90% de la constitución de las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD), es amelogenina y se constituye en menor cantidad ameloblastina, enamelina, amelina y algunas secuencias de ácido (arginina glicina-aspártico), expresada principalmente por ameloblastos. (10,11)

La secuencia de la amelogenina porcina y la humana solo difiere en un 4%; se ha determinado que es crucial en la formación y mineralización dental.

Es rica en prolina (30%), por ello se inhibe la formación de estructuras secundarias, lo que permiten que se logren ensamblar entre sí y formen agregados supramoleculares hidrófobos llamados nanoesferas. (26)

               Se proponen dos teorías de cómo funciona la amelogenina (Viswanathan et al. 2003):

  • Es capaz de modular la expresión de genes asociados a cementoblastos, esto sugiere que el desarrollo de tejidos periodontales son el resultado de complejas interacciones epitelio-mesénquima. (10)
  • Es una proteína estructural capaz de actuar como nanoestructura, es decir, tiene la capacidad atraer otros factores no conocidos incorporados por otras células y unirlos al complejo de amelogenina ensamblado. Subsecuentemente, estos factores atraídos son liberados para promover el desarrollo periodontal. (10)
  • EMDOGAIN®

Actualmente se ha desarrollado un compuesto comercial llamado Emdogain®, el cual es utilizado para regeneración periodontal. Este compuesto es una mezcla heterogénea de amelogenina y proteínas derivadas del esmalte en forma ácida purificada de folículos porcinos de 6 meses de edad, debido a su función y arquitectura este producto se considera una vez aplicado como producido por el organismo. (9,10,11, 26)

Fue desarrollado por Lars Hammarström, tras investigar las EMD en la década de 1980 en Suecia en el instituto Biora, en 1995 Emdogain® fue certificado a nivel europeo (CE), en 1996 se certificó por la FDA y creó filiales en Alemania y E.U.A. En 2003 fue adquirido por Straumann y en 2004 termina su integración en Straumann Biológicos. (6)

Su desarrollo se basa en estudios morfológico en los cuales se pudo demostrar que las células de la vaina epitelial de Hertwig tenía una fase secretora en la cual se deposita temporalmente proteínas derivadas de la matriz del esmalte sobre la superficie radicular en desarrollo, generando la formación de cemento acelular. Slavkin y cols. En 1980 demostró que el cemento acelular tenía contenido de proteínas que se relacionaban inmunológicamente con proteínas derivadas de la matriz del esmalte. (12)

Las EMD están pensadas para formar agregados proteicos al lugar de aplicación que estimulen interacciones matriz- célula y promuevan la regeneración de los tejidos periodontales dañados; además tiene una acción antibacteriana debido a una solución acuosa propilenglicol alginato. (10)

Una propiedad importante es su capacidad de mediar el crecimiento bacteriano durante el proceso de regeneración; se realizaron estudios sobre los principales patógenos que intervienen en la recolonización (A. Actinomycetemcomitans, P. Gingivallis y P. Intermedia), se encontró que significativamente se inhibe el crecimiento bacteriano, esto se le atribuye a porinas en la pared bacteriana de Gram-. (10,13)

Otra manera en la cual EMD tiene una acción antibacteriana es por su medio de vehículo (propilenglicol alginato), se cree que por ser un alcohol tiene capacidad para deshidratar la membrana celular bacteriana por su pH ácido. (10,13)

Uno de los procesos que nos ayudará a cumplir con el éxito de este material biomimético

es una acción antiproliferativa del crecimiento interno del epitelio oral; esta acción detiene la fase G1 del ciclo celular haciendo una reducción de síntesis de ADN dada por un inhibidor CDK por la regulación de una proteína p21WAF1/CIP1, resumiendo esta acción p21WF1 nos ayudará a retrasar el avance del ciclo celular por consecuencia inhibirá proliferación celular sin inducir apoptosis. (Weinberg et al.,2002) (10)

El factor de crecimiento tumoral β1 (TGF-β1), se postuló como el principal factor bioactivas en las EMD para inducir una regulación de crecimiento específico para cada célula debido que las EMD estimulan la fosforilación de la familia de quinasas del MAP y la translocación del smad2 que un transductor importante relacionado al receptor de factor de crecimiento tumoral β, basándose en la detección de un péptido inmunoreactivo TGF-β en la preparación de EMD. (Kawase et al., 2000) (10,11)

Una actividad primordial de TGF-β1 será estimular la síntesis y deposición de proteínas de matriz extracelular y aumentar la expresión de integrinas que son receptores que median la interacción célula-EMD, también se ha demostrado que afecta la proliferación osteoplastia, quimiotaxis y ayuda a la diferenciación y deposición de EMD. Se observó un aumento en la tasa de crecimiento y metabolismo en células de ligamento periodontal expuestas a EMD, esto nos indica que se tiene un ambiente que permite aumentar el metabolismo que se refleja en un aumento de la síntesis de ADN y proteínas también existe un incremento intracelular de AMPc (activador de quinasas). (Lyngstadaas) (10)

La interleucina 6 es un factor de crecimiento homeopático y contribuye a la remodelación ósea. En el caso de TGF-β1 e interleucina 6 parecen tener una acción sinérgica, induciendo la mitogénesis celular del ligamento periodontal aun cuando simultáneamente suprimen la actividad osteoclástica y como consecuencia reducen la resorción ósea. (14)

Okubo et al. (2003) aportó que la EMD no tiene efectos sobre la diferenciación de osteoblastos por parte de los fibroblastos del ligamento periodontal a su vez Keila et al. (2004) obtuvo resultados similares. (10)

EMD no es un material osteoinductor, sin embargo, puede tener potencial para la regeneración ósea, esto se basa en los resultados de la investigación de Yoneda, donde se encontró niveles aumentados de fosfatasa alcalina, colágena tipo 1, osteoponina, TGF-β1 y osteocalcina. (Yoneda et al., 2003) (10)

Se han realizado estudios inmunológicos después de la aplicación de Emdogain en procedimiento quirúrgicos en los que se ve reflejado que una deficiente respuesta inmunológica puede impedir la regeneración periodontal por acumulación de citocinas las cuales producen trastornos en la regeneración ósea.

La respuesta inmune clínica más importante en Emdogain ® es el tipo I, la cual puede causar alergia, donde se puede observar reacciones rápidas con pequeñas muestras de antígeno.

  • BIOMODIFICACIÓN DE LA SUPERFICIE RADICULAR

Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) gel al 24% con pH neutro actúa como quelante el cual removerá de manera selectiva la hidroxiapatita, es usado como un biomodificado radicular. Permite que las células del ligamento periodontal proliferen con mayor rapidez; proporciona un sustrato que ayuda a la quimiotaxis, la migración y la unión de células que se involucran en la cicatrización y ayudan a la neoformación de inserción de tejido conjuntivo.

Se realizó un estudio prospectivo, experimental, abierto y longitudinal, en el cual se seleccionaron 30 órganos dentarios indicados para extracción los cuales se dividieron en dos grupos, ambos grupos recibieron raspado y alisado radicular; en el grupo experimental se aplicó EDTA gel al 24%, se dejó actuar por 2 minutos para posterior ser lavado con solución salina, por otro lado, al otro grupo no se le aplicó EDTA. Como resultado se encontró que el grupo manipulado con EDTA se observó una superficie limpia, desmineralizada con gran exposición y permeabilidad de túbulos dentarios, mientras que, en el grupo que no fue tratado con EDTA se encontró una superficie irregular y áspera, con una capa de residuos que provocan la obliteración de los túbulos dentinarios y no se encontraba desmineralizado. (14,15)

Ahora que tenemos referencia teórica de los tejidos involucrados, su desarrollo, composición y función; así como del compuesto comercial coadyuvante en regeneración periodontal, se dispondrá a revisar literatura, casos clínicos y artículos científicos en los cuales se hará una comparativa en la cual se realiza terapia periodontal con EMD para regeneración periodontal en contraste con regeneración tisular guiada (RTG).

Para poder entender con más claridad los procedimientos que se abordarán en los casos clínicos a continuación se describe en qué consiste un colgajo mucoperióstico y regeneración tisular guiada.

  1. REGENERACIÓN PERIODONTAL CON EL USO DE PROTEÍNAS DERIVADAS DE LA MATRIZ DEL ESMALTE

La regeneración periodontal combinada con EMD es una técnica usada por sus grandes resultados favorables en el tratamiento de defectos óseos y gingivales.

Tiene un gran resultado al reducir significativamente la profundidad de bolsas al sondeo y ganancia de nivel de inserción clínica.

En esta técnica es utilizado un material biomimético que nos ayudará a inducir regeneración verdadera de los tejidos periodontales.

Se han realizado varios estudios sobre el su uso en diferentes circunstancias en los defectos en los cuales se usarán más como en furcaciones grado II, defectos de 1, 2 y 3 paredes y retracciones gingivales. (19)

Se realizó un estudio longitudinal de 12 meses en el cual se tuvieron dos grupos, en el cual uno era de control y otro placebo. El método de este estudio fue obtener una muestra de 16 pacientes con periodontitis crónica con defectos mayores a 6 mm de profundidad; a ambos grupos se les realizó raspado y alisado radicular y se acondicionó el tejido radicular con EDTA al 24%. Se le colocó EMD al grupo de control y al otro grupo un placebo.

Los resultados de nivel de inserción clínica indicaron 12.93+/-2.00 del grupo placebo y 13.47+/-2.93 del grupo control; no se observaron cambios estadísticos significativos. Los resultados de profundidad de sondeo fueron 7.57+/- 1.02 y 7.38+/-1.16 para el grupo control y 3.40+/-1.82 y 2.99 +/- 1.07 para el grupo placebo en un tiempo de 12 meses.
En este estudio no se encontraron datos estadísticos significativos. (2)

Para tener otra perspectiva sobre el efecto de EMD, se revisó un estudio en el cual se compara el tratamiento de un defecto infraóseo usando EMD o membrana reabsorbible.

Se hizo un estudio longitudinal de 4 años de seguimiento en el cual se tomó como muestra a 12 pacientes, se trataron aleatorizadamente en el cual un grupo fue tratado con EMD y otro con GTR usando membranas reabsorbibles. Se realizaron evaluaciones al año y a los 4 años midiendo el nivel de inserción clínica, índice de placa, margen gingival, sangrado al sondeo, profundidad al sondeo y recesión gingival. Los resultados obtenidos indicaron que los sitios tratados con EMD y GTR no se vieron variaciones significativas según el valor P, pero a lo largo del estudio se comprobó la estabilidad de las dos técnicas para mantener los resultados obtenidos durante el tiempo del ensayo. (21)

En 2001 se realizó un estudio longitudinal a 12 meses en los cuales se seleccionaron 23 pacientes con al menos 2 defectos infraóseos, en un tratamiento previo se les realizó raspado y alisado radicular en conjunto con un desgaste selectivo para corregir interferencias dentales; 53 defectos óseos fueron tratados con EMD en conjunto con desbridamiento de colgajo abierto, 31 defectos en los mismos pacientes fueron tratados únicamente con desbridamiento de colgajo abierto. Se realizó un nuevo abordaje a los 12 meses después de la cirugía inicial. El tratamiento con EMD fue superior a solo usar un desbridamiento a colgajo abierto, la profundidad al sondaje fue 2.3mm a favor del uso de EMD, el nivel de inserción clínica fue 1.5 mm y el relleno óseo 2.4 mm a favor del uso de EMD. (22)

El uso de EMD con una técnica quirúrgica mínimamente invasiva, el buen manejo de ésta, la selección del paciente, así como el cuidado post-operatorio son factores determinantes en el éxito del tratamiento. (23)

DISCUSIÓN

La regeneración periodontal es una herramienta que se utiliza para modificar o revertir los defectos causados por dicha afección, es importante que para el éxito de este procedimiento debemos eliminar los factores causales de EP y evitar una recidiva. Se han realizado diversos estudios clínicos en los cuales se han probado la eficacia y efectividad de diferentes técnicas en la regeneración como lo son GTR y el uso de EMD.

En los cuales se han demostrado que ambas técnicas descritas han tenido resultados significativos y positivos en su empleo. En algunas revisiones y estudios se ha demostrado la efectividad de GTR con membranas reabsorbibles y no reabsorbibles; es una técnica muy empleada en regeneración periodontal en los cuales uno de sus usos es evitar la proliferación no deseada del epitelio, un inconveniente de su utilización es que al utilizar membranas no reabsorbibles se tiene que hacer una segunda intervención, se realiza la primera intervención para posicionarla al momento de tratar el defecto óseo y otra para retirarla, lo cual implica que sea traumático para el tejido y para el paciente; otra desventaja que presenta este procedimiento es que al quedar expuesta la membrana tiende a ser un reservorio para que las bacterias puedan colonizar esa área lo cual se puede expresar en un fracaso o no tener un alto nivel de éxito o bien no obtener resultados deseados.

Por otro lado, tenemos un material biomimético (EMD), el cual como su nombre lo indica trata o imita la reproducción celular embrionaria de los tejidos del sostén lo cual lo hace ideal para regeneración periodontal, ya que aparte de no solo regenerar el tejido conectivo también regenera tejido óseo, cemento radicular y ligamento periodontal; un gran aporte a su tasa de éxito es que puede usarse de una manera mínimamente invasiva por su forma de presentación y aplicación.

En un estudio presentado por Tonetii y cols. En 2002, se encontró que en pacientes con periodontitis en el cual los pacientes tenían por lo menos un  defecto óseo de 3 mm o más profundo, en donde se realizó un colgajo de preservación de papilas para obtener un óptimo cierre primario, se acondicionaron las raíces por 2 minutos con EDTA al 24%, se aplicó EMD en los pacientes tratados y se omitió su uso en el grupo de control; al momento del seguimiento a 1 año había una muestra de 166 pacientes, en promedio los defectos de la prueba ganaron 3.1mm +/- 1.5 mm de nivel de inserción clínica (NIC), mientras que en los grupos de control se obtuvo una ganancia inferior de 2.5 mm +/- 1.5 mm.

También en la reducción de la bolsa hubo una ganancia mayor en el grupo de ensayo (3.9mm/-1.7mm) en comparación con el grupo control (3.3mm/-1.7mm). (24)

Se realizó un estudio longitudinal de 12 meses hecho por Rösing C, Aass A. en 2005; en el cual se tuvieron dos grupos en el cual uno era de control y otro placebo. En el cual se trataron defectos óseos mayores de 6 mm en pacientes con periodontitis crónica, a ambos grupos se les realizó raspado y alisado radicular y se acondicionó el tejido radicular con EDTA al 24%. Se le colocó EMD al grupo de control y al otro grupo un placebo.

Los resultados de nivel de inserción clínica indicaron 12.93+/-2.00 del grupo placebo y 13.47+/-2.93 del grupo control; no se observaron cambios estadísticos significativos. Los resultados de profundidad de sondeo fueron 7.57+/- 1.02 y 7.38+/-1.16 para el grupo control y 3.40+/-1.82 y 2.99 +/- 1.07 para el grupo placebo en un tiempo de 12 meses. (25)

En 2001 se realizó un estudio longitudinal a 12 meses hecho por Froum S, Weinberg M. En los cuales se seleccionaron 23 pacientes con al menos 2 defectos infraóseos, en un tratamiento previo se les realizó raspado y alisado radicular en conjunto con un desgaste selectivo para corregir interferencias dentales; 53 defectos óseos fueron tratados con EMD en conjunto con desbridamiento de colgajo abierto, 31 defectos en los mismos pacientes fueron tratados únicamente con desbridamiento de colgajo abierto. Se realizó un nuevo abordaje a los 12 meses después de la cirugía inicial. El tratamiento con EMD fue superior a solo usar un desbridamiento a colgajo abierto, la profundidad al sondaje fue 2.3mm a favor del uso de EMD, el nivel de inserción clínica fue 1.5 mm y el relleno óseo 2.4 mm a favor del uso de EMD. (22)

En la comparación de ambas técnicas por medio de ensayos clínicos, metanálisis y estudios clínicos aleatorizados se ha encontrado una mayor tasa de NIC, disminución de la profundidad de sondeo y disminución de sangrado al sondeo con el uso de EMD comparado

con GTR usando membranas reabsorbibles y no reabsorbibles, esto se debe a la composición de EMD que mimetiza los procesos biológicos de los tejidos de sostén.

CONCLUSIÓN

En el mercado existe un material biomimético Emdogain® el cual ha tenido una tasa de éxito significativa comparado con GTR por sus propiedades.

Se identificó que entre el uso de material biocompatibles y hacer solo un desbridamiento se obtuvieron mejores resultados al usar los biomateriales; entre el uso de membranas y EMD en estudios estadísticos no se encontraron diferencias significativas, pero en estudios clínicos se obtuvieron resultados significativos a favor del uso de EMD.

Un resultado exitoso o significativo tras una regeneración periodontal se debe a la elección del abordaje quirúrgico, así como el uso de biomateriales, tamaño de los defectos a reparar, pero también una parte importante es el cuidado post-operatorio, esto depende tanto del clínico como del paciente, esté debe mantener una higiene oral estable para evitar recidivas de enfermedad periodontal y de esta forma no comprometer el tratamiento.

Por su manera de aplicación puede usarse en cirugía mínimamente invasiva lo cual es menos traumático, lo cual genera una mejor respuesta tisular y anímica en el estado emocional del paciente.

Referencias

1-Alpiste F, Buitrago P. Regeneración periodontal en la práctica clínica. Med. oral Patol. oral. Cir. Bucal (internet); Vol. 04.2006.

2-Lang N, Lindhe J. Periodontología clínica e implantología odontológica. Panamericana. 6ta edición. 2017:948.

3-Martínez G, Llamosa L. Terapia periodontal mediante proteínas derivadas del esmalte y aloinjerto óseo. Int. J. Odontostomat; Vol. 5. No. 5.Temuco.2011.

4- Alonso A. Aracil L. Uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte en defectos infraóseos periodontales. Presentación de casos clínicos. Avances en periodoncia; Vol. 18. Madrid.2006.

5- Chambrone D, Munhoz I. Tratamiento de los defectos infraóseos con o sin proteínas derivadas de la matriz del esmalte: estudio piloto aleatorio de 24 meses de seguimiento. Quintessence. Brasil.2012.

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